張鶴禮

(北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,北京 101599)

拇外翻是足部常見畸形疾病,一般認為拇趾向外傾斜超過15°即可診斷為拇外翻,臨床常表現(xiàn)為拇囊區(qū)腫脹、疼痛,并影響穿鞋及行走。目前多數(shù)學(xué)者認為,拇外翻的發(fā)病與遺傳、鞋襪因素、骨性結(jié)構(gòu)異常、年齡、激素水平及外傷等相關(guān)[1-2]。臨床觀察發(fā)現(xiàn),保守治療如佩戴支具、分趾墊等治療本病療效較差,因此大多數(shù)患者采用手術(shù)治療以矯正畸形[3]。

溫建民教授,第1批“全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”,全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,首都名中醫(yī),從醫(yī)40余年,在拇外翻的診療方面具有豐富的臨床經(jīng)驗,獨創(chuàng)溫氏微創(chuàng)技術(shù)用于治療拇外翻。溫氏微創(chuàng)技術(shù)具有完整的理論基礎(chǔ)及診療規(guī)范體系,臨床隨訪發(fā)現(xiàn),該技術(shù)治療拇外翻具有療效確切、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點[4]?，F(xiàn)將溫建民教授治療拇外翻的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 溫建民教授對拇外翻的認識

拇外翻在中醫(yī)學(xué)中并無專用病名,溫建民教授根據(jù)拇外翻的疾病特點,認為該病可歸于“痹證”范疇。痹者,不通也,不通則痛,臨床表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限。溫建民教授認為,拇外翻的病性為本虛標(biāo)實,是由于人體自身正氣虧虛、衛(wèi)外不固,風(fēng)、寒、濕邪乘虛而至,合而為痹。

1.1 拇外翻的病因 溫建民教授將拇外翻的病因歸納為內(nèi)因、外因兩類,且內(nèi)外因相互關(guān)聯(lián)。內(nèi)因多責(zé)之于先天肝腎不足或后天肝腎虧虛,肝主筋,腎主骨,肝腎不足或虧虛,日久則筋失所養(yǎng)、骨失所立,筋不能束骨,發(fā)生骨節(jié)變形,導(dǎo)致骨節(jié)錯縫、筋離其槽。外因如外力傷害,形成局部瘀血,血瘀氣滯,拇趾局部失于濡養(yǎng),筋骨失去正常生理功能,發(fā)生“骨離縫、筋出槽”,從而導(dǎo)致拇趾外翻;或慢性勞損,由于長期慢性磨損、擠壓,使保持拇趾正常生理位置的筋不能發(fā)揮正常作用,終致拇趾外翻畸形,同時久勞耗氣,氣虛不能推動血液正常運行,瘀血阻滯于局部,導(dǎo)致局部紅腫疼痛;再者風(fēng)寒濕邪、濕熱之邪侵襲,濕性重濁趨下,其性黏膩,留于骨節(jié),日久不祛,阻滯氣血運行,發(fā)為著痹,引起關(guān)節(jié)疼痛,病程日久,引起骨節(jié)變形,導(dǎo)致拇趾外翻畸形。

1.2 拇外翻的病機 溫建民教授認為,拇外翻的發(fā)病與陰陽失調(diào)、肝脾腎功能失調(diào)、足太陰經(jīng)筋病變、氣血不和等相關(guān)。

(1)陰陽病機 中醫(yī)陰陽理論認為,內(nèi)為陰、外為陽,背為陽、跖為陰。溫建民教授認為,拇外翻是由拇趾周圍組織陰陽失衡所致,拇趾在拇收肌的牽拉之下向外傾斜逐漸發(fā)展為拇趾外翻、旋前畸形,從陰陽理論而言,屬于陽盛陰衰的表現(xiàn),也是本虛標(biāo)實的表現(xiàn)。

(2)臟腑病機 溫建民教授認為,拇外翻的發(fā)生與肝、腎、脾相關(guān)。腎主骨生髓,為先天之本;脾主肌肉、四肢,為后天之本;肝藏血、主筋,且肝腎同源。脾腎虧虛,先天之本與后天之本不足,不能充養(yǎng)骨髓、肌肉,則骨失所立,四肢疲憊;肝血虧虛,血不養(yǎng)筋,則筋腱痿弱。肝、腎、脾虧虛,則骨、筋、肌肉等維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要組成結(jié)構(gòu)失去正常功能,導(dǎo)致拇外翻的發(fā)生。

(3)經(jīng)絡(luò)病機 拇外翻常表現(xiàn)為拇囊區(qū)疼痛、腫脹,在大都、公孫等足太陰經(jīng)筋循行部位可發(fā)現(xiàn)痛點,因此溫建民教授認為拇外翻屬于足太陰經(jīng)筋病變,這些痛點被稱為“結(jié)筋病灶點”,依據(jù)現(xiàn)代解剖學(xué)分析,可對應(yīng)第1跖趾關(guān)節(jié)、第1跖骨頭、拇展肌、拇短屈肌等解剖結(jié)構(gòu)?！鹅`樞·周痹》提出:“風(fēng)寒濕氣,客于外,分肉之間,迫切而為沫,沫得寒則聚,聚則排分肉而分裂也,分裂則痛,痛則神歸之。”這些病理變化與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的炎癥充血和滲出的過程相符[5]。無菌性炎癥使局部經(jīng)絡(luò)粘連,形成“橫絡(luò)”,阻礙經(jīng)絡(luò)運行,出現(xiàn)“不通則痛”“不榮則痛”。

(4)氣血病機 《素問·陰陽應(yīng)象大論》載“氣傷痛,形傷腫”,氣無形,郁滯則氣聚,聚則似有形而實無質(zhì),氣機不通之處即傷病所在之處,出現(xiàn)脹悶疼痛。血有形,形傷腫,瘀血阻滯,不通則痛,導(dǎo)致局部腫脹疼痛。溫建民教授認為,拇外翻發(fā)病多見于中老年女性,這與慢性勞損導(dǎo)致氣血虧虛、氣血不和、瘀血阻滯等病理變化密切相關(guān)。

2 溫氏微創(chuàng)技術(shù)產(chǎn)生背景

微創(chuàng)外科是近年發(fā)展比較迅速的外科,因創(chuàng)傷小、患者痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快及良好的美容效果等優(yōu)點,逐漸成為目前骨科發(fā)展的重要方向之一。微創(chuàng)手術(shù)并不僅是手術(shù)切口小,更應(yīng)注意對周圍組織的損傷小,對患者生理功能的干擾少。隨著微創(chuàng)骨科技術(shù)的應(yīng)用發(fā)展,微創(chuàng)骨科手術(shù)逐漸完善、成熟并被廣泛應(yīng)用,而溫氏微創(chuàng)技術(shù)也應(yīng)運而生。溫建民教授通過改良傳統(tǒng)微創(chuàng)截骨方法,采用閉合截骨的方式,將跖骨頭頸部“V”形截骨改為斜行截骨,手摸心會,以手法整復(fù)脫位的跖趾關(guān)節(jié),并以分趾墊、“8”字繃帶、寬膠帶作外固定。截骨的同時配合拔伸牽引、推擠按壓及理筋枕骨等中醫(yī)正骨手法,兼顧“骨離縫”和“筋出槽”兩個方面,筋骨并重,以徹底糾正錯位的關(guān)節(jié),達到矯正畸形的目的。溫氏微創(chuàng)技術(shù)相較于傳統(tǒng)手術(shù)有以下優(yōu)勢。①截骨部分位于跖骨頭頸部,處于跖骨的干骺端,骨面寬廣,行溫氏微創(chuàng)技術(shù)后截骨端更加粗糙,便于嵌插,同時加大了截骨面的接觸面積,保證截骨端的穩(wěn)定性,為愈合提供更好的力學(xué)基礎(chǔ)。②手術(shù)切口小,感染機會減少,術(shù)后一般不留瘢痕,符合患者對足部美觀的要求。③無須內(nèi)固定或石膏固定,術(shù)后患者即可下地活動,利于早期功能鍛煉。④夾墊可控制,術(shù)后可及時根據(jù)患者足部外觀、X線片更換繃帶外固定,預(yù)防拇外翻矯正不及或矯枉過正。⑤注重對軟組織的保護,不作過多的軟組織分離,創(chuàng)傷小,對足部生物力學(xué)影響小,患者術(shù)后痛苦少,利于恢復(fù)。

3 溫氏微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用經(jīng)驗

3.1 預(yù)防轉(zhuǎn)移性跖骨頭下疼痛 拇外翻矯形術(shù)后發(fā)生的轉(zhuǎn)移性跖骨頭下疼痛仍是拇外翻治療過程中較為棘手的問題,目前認為轉(zhuǎn)移性跖骨頭下疼痛主要與第1跖骨的過度短縮有關(guān)[6]。溫建民教授認為,在第1跖骨截骨時應(yīng)盡量一次進鉆解決,避免反復(fù)進鉆造成骨量缺損,引起第1跖骨過度短縮,同時應(yīng)注意截骨角度和八字繃帶的包扎手法,使第1跖骨頭下壓,保持截骨端跖屈位愈合,以減少第2跖骨頭的負重。

3.2 在重度拇外翻中的應(yīng)用 大部分國內(nèi)外學(xué)者認為,微創(chuàng)技術(shù)僅適用于輕中度拇外翻的矯正,對于重度拇外翻的矯正作用相對不足,應(yīng)采用開放手術(shù)治療[7-8]。溫建民教授認為,大部分拇外翻包括重度畸形患者均可采用溫氏微創(chuàng)技術(shù)治療并得到較好的矯正,在截骨操作時要根據(jù)拇外翻角度、畸形所在位置靈活選擇第1跖骨截骨位置及角度[9]。重度拇外翻在行第1跖骨截骨時可向跖骨干部位截骨,從而獲得更大的矯正力度。溫建民教授認為,重度拇外翻患者的治療不必過分強調(diào)矯正到正常角度,主要看患者的癥狀,術(shù)后可以殘留輕度拇外翻,過分追求拇外翻角恢復(fù)到正常角度可能引起更大的手術(shù)創(chuàng)傷,并且導(dǎo)致叉狀趾,影響日后行走及穿鞋,這個觀點與國內(nèi)許多學(xué)者一致[10]。國外也有學(xué)者認為,重度拇外翻患者骨性矯正滿意率和癥狀改善率、患者滿意率之間存在較大差異[11]。

3.3 對于拇趾胼胝的處理 拇趾的胼胝多由拇趾旋前或旋后摩擦鞋幫或局部壓力較大所致。溫建民教授認為,對于拇趾胼胝的處理,在截骨時要根據(jù)胼胝所在位置,綜合考慮第1跖骨冠狀位、矢狀位的截骨角度,在整復(fù)截骨時,通過手摸心會、拔伸牽引、推擠端提等正骨手法糾正畸形及跖趾關(guān)節(jié)半脫位,根據(jù)胼胝所在位置調(diào)整斷端位置。此外,根據(jù)胼胝部位,結(jié)合影像學(xué)檢查,如局部出現(xiàn)骨突,可使用微型鉆做局部處理以磨平骨突,使“高者就其平”。

3.4 關(guān)于軟組織的處理 溫建民教授認為,溫氏微創(chuàng)技術(shù)不需要作內(nèi)固定,僅用繃帶進行適度的外固定即可。在手術(shù)操作時要注意保護軟組織,尤其是趾屈伸肌腱等重要結(jié)構(gòu),因為趾屈伸肌腱是第1跖趾關(guān)節(jié)弓弦結(jié)構(gòu)的重要組成部分,可以維持截骨端的穩(wěn)定。籽骨和拇收肌對前足橫弓的穩(wěn)定性具有十分重要的作用,拇外翻手術(shù)時應(yīng)避免干擾或破壞這兩個結(jié)構(gòu),以免對前足的穩(wěn)定性造成影響。對于外側(cè)軟組織緊張的患者,可以松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊,并將截骨遠端骨塊向外推移,從而減輕外側(cè)軟組織的緊張程度。拇外翻矯正后,隨著拇收肌的松弛,籽骨也更容易復(fù)位,矯形效果也更好[12]。

3.5 骨折3期治療在溫氏微創(chuàng)技術(shù)中的應(yīng)用 根據(jù)骨折愈合的特點,中醫(yī)臨床治療骨折時常采用3期治療。溫建民教授認為,在溫氏微創(chuàng)技術(shù)的治療過程中應(yīng)用3期治療,可明顯提高療效,改善臨床癥狀,促進截骨端的愈合,有利于患者的早期恢復(fù),使其盡快恢復(fù)正常生活。

(1)初期:血腫機化期 術(shù)后1～3周,以活血化瘀、消腫止痛為治則,減少局部出血,防止截骨端形成較大血腫,減少軟骨內(nèi)化骨的范圍,加速截骨端愈合。該時期可再次行手法治療或調(diào)整外固定以糾正截骨端出現(xiàn)的位置不良,并予愈骨1號(桃仁12 g,紅花10 g,當(dāng)歸10 g,赤芍10 g,川芎10 g,防風(fēng)10 g,黃柏10 g,枳殼10 g,乳香9 g,生地黃10 g,川萆薢10 g,甘草片6 g等)口服,以活血化瘀、消腫止痛。

(2)中期:臨床愈合期 術(shù)后4～6周,以續(xù)筋接骨為治則,治以活血化瘀、消腫止痛,兼顧補益脾腎?？捎栌?號(當(dāng)歸12 g,赤芍10 g,枳殼10 g,續(xù)斷片12 g,骨碎補12 g,煅自然銅10 g,生黃芪20 g,熟地黃12 g,山萸肉12 g,懷山藥12 g,茯苓9 g,澤瀉9 g,狗脊12 g,炙甘草6 g等)口服,以補腎壯骨、調(diào)補氣血。

(3)后期:骨性愈合與塑形期 術(shù)后7～12周,以補氣養(yǎng)血、健脾益腎、強筋壯骨為治則。此期應(yīng)著重于增強肌力,改善關(guān)節(jié)活動度,加強應(yīng)力刺激,恢復(fù)足底生物力學(xué),重塑足底負重關(guān)系,預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。可使用足外洗2號(桃仁15 g,紅花10 g,川芎10 g,大黃20 g,伸筋草20 g,透骨草20 g,路路通20 g,川萆薢20 g,枳殼10 g,赤芍15 g,桂枝10 g,雞血藤30 g,甘草片6 g,川牛膝10 g等)熏洗術(shù)足以活血化瘀、消腫止痛。

4 病案舉隅

患者,女,62歲,主因“雙足拇外翻15年,加重2年”于2019年5月14日就診?；颊?5年前無明顯原因出現(xiàn)雙足拇趾外翻畸形疼痛,2年前加重,影響行走及穿鞋,現(xiàn)進一步加重遂來就診。查體:雙足中度拇外翻畸形,拇囊區(qū)紅腫壓痛,跖趾關(guān)節(jié)屈伸活動可,舌暗紅,苔薄白,脈沉。雙足負重位X線片提示:拇外翻角(HVA)左35°,右34°;第1、2跖骨間角(IMA)左11°,右12°。西醫(yī)診斷:雙足拇外翻。中醫(yī)診斷:痹證,肝腎虧虛證。入院后,予以足外洗1號(大黃20 g,黃連片10 g,黃柏15 g,苦參10 g,蛇床子20 g,川牛膝10 g,蒲公英20 g,苦地丁20 g,甘草片5 g等)泡洗雙足,完善術(shù)前檢查未見明顯禁忌證,行雙足溫氏微創(chuàng)技術(shù)治療。復(fù)查X線片提示:HVA左3°,右3°;IMA左3°,右3°。術(shù)后第2日,雙足腫脹,舌暗紅,苔薄白,脈澀,予以愈骨1號加減(桃仁12 g,紅花10 g,當(dāng)歸10 g,赤芍10 g,川芎10 g,防風(fēng)10 g,黃柏10 g,枳殼10 g,乳香9 g,生地黃10 g,川萆薢10 g,甘草片6 g,茯苓20 g,澤瀉10 g,白術(shù)9 g)口服,以活血化瘀、消腫止痛。7劑,每日1劑,早晚飯后溫服。術(shù)后2周,患者疼痛、腫脹減輕,舌暗紅,苔薄白,脈弦。復(fù)查X線片提示截骨位置滿意,開始主動功能鍛煉。術(shù)后6周復(fù)查,患者未訴特殊不適,去除外固定繃帶,適度加強活動鍛煉。術(shù)后3個月復(fù)查,患者未訴明顯不適,逐漸恢復(fù)正常生活。

按語:溫氏微創(chuàng)術(shù)后早期,由于創(chuàng)傷應(yīng)激、回流障礙等原因,氣血瘀滯,不通則痛,該患者表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹,舌暗紅,苔薄白,脈澀,為典型的瘀血表現(xiàn)。溫建民教授治療時以活血化瘀、利水消腫為主,予以愈骨1號加減口服。方中桃仁、紅花破血化瘀,當(dāng)歸補血調(diào)經(jīng),配伍生地黃加強補血活血功效,川芎調(diào)暢肝氣,赤芍養(yǎng)血調(diào)肝、活血,茯苓、澤瀉、萆薢利水滲濕,白術(shù)健脾運濕,枳殼、乳香行氣止痛,防風(fēng)、黃柏祛風(fēng)除濕,甘草調(diào)和諸藥。2周后復(fù)診,患者足部疼痛、腫脹情況明顯改善,逐漸開始主動功能鍛煉。后隨訪,患者逐漸恢復(fù)正?；顒?。

5 小結(jié)

溫氏微創(chuàng)技術(shù)以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為基礎(chǔ),結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論,中西醫(yī)并舉,博采眾長,采用小切口、閉合截骨的方法,充分體現(xiàn)手摸心會、筋骨并重、動靜結(jié)合、醫(yī)患合作等中醫(yī)正骨原則。在治療過程中注重補腎健骨、健脾益氣,突出足部肌肉力量的練習(xí),促進患者早期恢復(fù),避免畸形的復(fù)發(fā),為中醫(yī)骨傷治療拇外翻提供了新思路。