李穎豪,李榮華,徐云生

(1.山東中醫(yī)藥大學,山東 濟南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,山東 濟南 250001)

痛風性關節(jié)炎(gouty arthritis,GA)是由嘌呤代謝紊亂導致尿酸分泌過多或尿酸排泄減少,從而導致體內血清中尿酸水平升高,促使尿酸結晶沉積在關節(jié)腔內的一種代謝性疾病[1]。該病臨床表現為病變關節(jié)紅腫熱痛及局部皮膚溫度升高,若病情未及時控制,可誘發(fā)并發(fā)癥,如關節(jié)畸形、關節(jié)功能障礙,甚至引發(fā)腎功能損害和心腦血管疾病,嚴重影響患者身心健康和生活質量[1]。目前,西醫(yī)主要采用促進尿酸代謝和抑制尿酸合成兩大類藥物進行對癥治療,雖能有效降低患者血尿酸指標水平,改善患者癥狀,但不良反應較多,且停藥后易復發(fā)。中醫(yī)藥采用辨病辨證、病證結合的方法進行診療,具有顯著治療優(yōu)勢和特色[2]。

徐云生教授為山東省泰山學者特聘專家、岐黃學者,從事中醫(yī)藥臨床30余年,擅長診治代謝性疾病。徐云生教授認為雖然GA臨床主要表現為局部關節(jié)紅腫熱痛,但不可過分使用苦寒直折之法,以免損傷脾胃陽氣。徐云生教授認為本病發(fā)病與脾腎功能失常密切相關,治宜利濕化濁、活血祛風,輔以調理脾腎、恢復正氣。筆者有幸跟師學習,獲益良多,現將徐云生教授治療GA的經驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 古代醫(yī)家對GA發(fā)病的認識 GA屬于中醫(yī)“痹證”范疇,歷代醫(yī)家對痹證論述頗多?！端貑枴け哉摗份d:“風寒濕三氣雜至,合而為痹。”痹證是由于風、寒、濕3種外邪侵襲人體所致,根據3種邪氣的不同特性,可分為行痹、痛痹、濁痹?！督饏T要略·中風歷節(jié)病脈證并治》云:“諸肢節(jié)疼痛,身體魁羸,腳腫如脫?！薄督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》云:“血痹病從何得之……夫尊榮人骨弱肌膚盛,重困疲勞汗出,臥不時動搖,加被微風,遂得之?！笨梢娭倬霸诶^承前人經驗的基礎上,已初步認識到除外邪侵襲外,內虛也在疾病的發(fā)生發(fā)展中起關鍵作用。元·朱丹溪《格致余論·痛風論》言:“痛風者,大率因血受熱,已自沸騰,其后或涉冷水,或立濕地,或扇風取涼,或臥當風,寒涼外搏,熱血得寒,汗?jié)崮凉?所以作痛,夜則痛甚,行于陰也。”首次提出“痛風”病名,并指出其病因病機及臨床表現?！毒霸廊珪つ_氣》提出:“外是陰寒水濕……內由平素肥甘過度……病變部位紅腫潮熱,久則骨蝕?！闭J為外感邪氣,恣食肥甘,內蘊濕熱,內外相合發(fā)而為病。

1.2 脾腎虧虛為本 徐云生教授認為,脾氣虛弱和腎精不足為GA發(fā)病的根本原因。《黃帝內經》提出“脾主運化”,即脾主運化水谷和水液,脾虛運化失常,水液停滯于體內,流注于關節(jié),發(fā)為GA?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩?“腎者,胃之關也,關門不利,故聚水而從其類也。”腎氣虛弱,鼓動無力,濕、熱、濁氣難以排出體外,致尿酸沉積于體內,成為GA進展的關鍵因素。

1.3 濕熱瘀滯為標 徐云生教授認為,GA病情膠著難愈,與濕邪密切相關。脾腎功能失常,導致水濕內停,凝聚成痰,注于筋骨,日久化熱,阻滯經絡,發(fā)為腫痛。徐云生教授指出,本病發(fā)病初期,多為濕熱之邪侵襲,痰瘀蘊結于關節(jié),以邪實為主要表現。

2 辨證論治

本病發(fā)病以脾腎虧虛為本,以濕熱瘀滯為標。徐云生教授依據患者病情,按照急則治其標、緩則治其本的原則,強調GA急性期治療應以清熱化濕、祛瘀止痛為主,輔以健脾補腎,采用經驗方四藤湯幫助患者平穩(wěn)度過急性期,后期再以健脾益氣養(yǎng)血之方進行調理,取得了令人滿意的療效。

2.1 舌脈合參,辨證論治是核心 徐云生教授指出,人體是一個有機整體,中醫(yī)的舌診和脈診在判斷臟腑功能、氣血狀況及各項生理指標方面具有重要作用。《臨癥驗舌法》言:“據舌以分虛實,而虛實不爽焉;據舌以分陰陽,而陰陽不謬焉。”GA急性期以舌質偏紅、苔薄白或黃、脈洪滑或洪數等濕熱邪氣痹阻經絡之象較為常見,治以清利濕邪、通絡化痰為主,以扶正祛邪為輔。若脈象沉細、軟弱無力,則為緩解期虛象,治療應以補益為主,輔以祛邪。

2.2 利濕祛瘀為主,補腎健脾為輔 GA急性發(fā)作時,受累關節(jié)表現為腫脹、發(fā)紅、疼痛劇烈、屈伸不利,甚至無法活動,伴大便干,小便黃,舌質紅,苔黃膩,脈滑數[3]。徐云生教授認為在此期間,無論患者有無臨床癥狀,均應以清熱利濕、祛風化瘀為主,輔以補腎健脾。

(1)三焦氣化思想除濕熱 《溫熱論》載:“氣病有不傳血分,而邪留三焦……此則分消上下之勢,隨證變化,如近時杏、樸、苓等類,或如溫膽湯之走泄?！比~天士強調治療濕熱從三焦立法的重要性。徐云生教授認為,治療應以淡滲利濕為要,慎用苦寒直折之品,常選用茯苓、土茯苓、薏苡仁、澤瀉、車前子等,撤其濕則熱邪勢孤。若伴高脂血癥,則加山楂、荷葉、決明子、絞股藍等化濁藥物;若熱勢明顯,則加蒲公英、黃柏、萆薢、虎杖增強清熱之力;若伴瘀血阻絡,則加三七、路路通、川芎、川牛膝等活血藥物,搜絡祛邪;若正氣不足,則加白術、人參、桑寄生健脾利濕,補腎益氣。

(2)善用藤類、蟲類藥 《本草綱目》云:“藤類藥物以其輕靈,易通利關節(jié)而達四肢?！毙煸粕淌谂R證時善于運用藤類藥物祛風通絡止痛,如青風藤、海風藤、忍冬藤、絡石藤。GA經年不愈,反復發(fā)作,無論發(fā)作期還是緩解期,臨床均可見關節(jié)腫脹或皮下硬結,此為久病入絡之象,若仍采用川芎、丹參、桃仁、紅花等活血化瘀藥物,往往難以奏效。此時,徐云生教授利用蟲類藥物走竄通絡、破血逐瘀特性,以達通達絡脈、破除頑痰死血、祛瘀生新的目的,如地龍、水蛭、蜈蚣、全蝎。

(3)四藤湯方義分析 四藤湯是徐云生教授繼承前人經驗的基礎上,通過多年臨床經驗總結而來,治療原則為清熱利濕、祛瘀止痛。藥物組成:青風藤20 g,海風藤20 g,絡石藤20 g,忍冬藤20 g,土茯苓30 g,茯苓20 g,炒澤瀉30 g,澤蘭30 g,薏苡仁30 g,麩炒蒼術20 g,白術20 g,黃柏15 g,虎杖15 g,威靈仙15 g,獨活15 g,車前子12 g(包煎),川芎15 g,桑枝20 g,三七粉3 g(沖服),炙甘草6 g,桑寄生30 g。青風藤、海風藤、絡石藤、忍冬藤利濕消腫,祛風通絡止痛;土茯苓、茯苓、澤瀉、薏苡仁、車前子淡滲利濕,通利三焦,使?jié)袢崆?熱去濕利;黃柏、虎杖清熱消腫,解毒定痛;威靈仙、獨活祛風除濕通絡;澤蘭清熱利濕,活血化瘀;三七、川芎散瘀止血,消腫定痛;桑寄生、蒼術、白術祛風濕,補肝腎,強筋骨;桑枝祛風濕,利關節(jié);甘草補益脾氣,清熱解毒,調和諸藥,緩急止痛。諸藥合用,共奏利濕化濁、祛瘀通絡之功。

(4)加減用藥 GA病機錯綜復雜,臨床診治貴在審證權方。若濕重于熱,關節(jié)腫甚而不發(fā)紅,倦怠乏力,舌淡體胖,苔白滑,則加大蒼術、白術、薏苡仁用量,或加山藥、黨參健脾除濕;若熱象顯著,紅腫疼痛劇烈,舌紅,苔黃,大便干,小便黃,或伴有口干口苦,皮膚干燥瘙癢,則加白花蛇舌草、夏枯草、黃芩清熱解毒;若關節(jié)痛甚,行動不利,舌紫黯且有瘀點,則加全蝎、蜈蚣、水蛭、地龍等蟲類藥物,搜剔余邪;若飲食欠佳,食后腹脹,則加焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麥芽)、雞內金、炒谷芽健胃消食;若累及頸椎導致頭暈目眩,則加天麻、鉤藤祛風通絡;若肝郁氣滯,三焦郁滯,則加枳殼、香附、柴胡疏肝解郁;若關節(jié)麻木且僵硬,則加伸筋草、木瓜、芍藥舒筋活絡;若陰虛發(fā)熱,夜間發(fā)熱甚,則加地骨皮、青蒿、鱉甲清虛熱;若腰膝酸軟,起夜遺尿,則加補骨脂、山茱萸、淫羊藿、菟絲子溫腎助陽。

3 病案舉隅

患者,男,49歲,2021年3月24日初診。主訴:雙側跖趾關節(jié)及踝關節(jié)紅腫熱痛1年余,加重1周?；颊?年前大量飲酒后出現左側跖趾及右踝關節(jié)腫痛,行走不便。當地醫(yī)院檢查血尿酸472 μmol/L,診斷為GA,口服非布司他和樂松后癥狀緩解,未進一步診治,隨后反復發(fā)作3次,曾口服秋水仙堿、非布司他、別嘌醇等藥物,近1周出現雙側跖趾及踝關節(jié)紅腫熱痛,疼痛劇烈,行走受限,遂尋求中醫(yī)治療。平素血脂水平較高,血壓151/98 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),脈搏86次/分?？滔掳Y:右側腳踝陣發(fā)性刺痛,微紅腫,無破潰,口干不渴,納可,睡眠因疼痛較差,大便正常,小便微黃,舌紅,苔黃膩,脈滑稍澀。西醫(yī)診斷:GA。中醫(yī)診斷:痹證;證型:濕濁阻滯證。治法:清熱利濕,祛風通絡。處方:四藤湯加減。方藥組成:青風藤30 g,海風藤20 g,絡石藤20 g,忍冬藤30 g,茯苓30 g,土茯苓30 g,薏苡仁30,決明子30 g,天麻30 g,鉤藤30 g(后下),蒼術30 g,白術30 g,黃柏12 g,澤瀉30 g,澤蘭30 g,川牛膝30 g,懷牛膝30 g,桑寄生20 g,獨活20 g,威靈仙18 g,川芎18 g,葛根20 g,丹參18 g,三七粉3 g(沖服),桑枝30 g,甘草片9 g。6劑,每日1劑,水煎300 mL,早晚分服。囑患者清淡飲食,每日多飲水。

2021年3月31日二診:患者右腳踝疼痛明顯緩解,疼痛程度較輕,伴有輕度水腫,納一般,眠可,二便調,舌淡紅,苔白膩,脈弦滑澀。加焦三仙各10 g,陳皮6 g。繼服12劑,煎服法同前。

2021年4月15日三診:復查血尿酸352 μmol/L,疼痛消失,腫脹消失,已能正常行走。囑患者清淡飲食,每日保持飲水量,并可適當飲用土茯苓水,堅持運動。

按語:本案患者為中年男性,長期飲酒無度,酒性濕熱,過量飲用易損傷脾胃,致脾失健運,清濁不分,濕熱內生,濕性趨下,致腳踝腫痛。方中青風藤、海風藤、絡石藤、忍冬藤祛風止痛,活血利濕;茯苓、土茯苓、薏苡仁利水滲濕,通利三焦;蒼術、白術、桑寄生補脾腎之氣,祛風濕;澤瀉、澤蘭、川牛膝、懷牛膝、三七、丹參血水同治;獨活、威靈仙、川芎、桑枝祛風濕,止痹痛;天麻、鉤藤、葛根通經活絡;決明子、黃柏清熱解毒;甘草調和諸藥。諸藥合用,共奏除濕止痛、祛風通絡、補益脾腎之功。二診時,患者癥狀有所好轉,效不更方,加陳皮、焦三仙消積導滯,加強中焦運化能力。三診時,患者已痊愈,囑其注意清淡飲食,堅持運動,鞏固療效。

4 小結

近年來,隨著我國經濟的快速發(fā)展和生活水平的不斷提高,人們的飲食結構發(fā)生巨大變化,GA的發(fā)病率呈上升趨勢,且沿海地區(qū)發(fā)病率高于內陸地區(qū),嚴重影響人們生命健康,多數GA患者飲酒無度,過食肥甘易損傷中焦脾胃,使脾失健運,濕濁內生[4-7]。徐云生教授認為GA發(fā)病以脾腎虧虛為本,以濕熱瘀滯為標,治療時遵循“急則治標,緩則治本”的原則,治以清熱化濕、祛瘀止痛為主,輔以健脾補腎,旨在改善患者癥狀,降低血尿酸水平,控制病情進展,以取得良好的臨床效果。