李 萍 李 丹 郭鑫慧 徐慧軍

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(Recurrent spontaneous abortion, RSA)通常指妊娠28周內(nèi)胎兒連續(xù)丟失2次及以上[1],在生殖期女性中發(fā)生率為1%～5%[2]。 RSA病因復(fù)雜,與免疫、解剖、感染、胚胎染色體等多種因素有關(guān)。免疫性因素中,抗磷脂綜合征(Antiphospholipid syndrome,APS)為最常見病因之一,占所有RSA患者的5%～20%,并被認(rèn)為是最重要的可治療原因[3]。APS是由抗磷脂抗體引起的一種自身免疫性疾病,其主要臨床表現(xiàn)是動靜脈血栓形成和病理妊娠,病理妊娠包括早期反復(fù)妊娠丟失、胎兒丟失及嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥(如早產(chǎn)、宮內(nèi)生長受限和子宮胎盤功能不全)等[4]。有研究顯示,APS若不經(jīng)治療,足月活產(chǎn)率僅有16.9%[5]。西醫(yī)治療以低劑量阿司匹林聯(lián)合低分子肝素為主,雖能改善妊娠結(jié)局,但仍有胃腸道刺激、少量出血風(fēng)險、肝損傷、用藥方式不便等不良作用與局限性,且有部分患者最終仍發(fā)展為流產(chǎn)[6]。近年來,不少醫(yī)家應(yīng)用中藥內(nèi)服、針灸、穴位貼敷等中醫(yī)療法治療APS復(fù)發(fā)性流產(chǎn),并取得了良好療效,以下對相關(guān)經(jīng)驗進(jìn)行分析、歸納與總結(jié)。

1 抗磷脂綜合征RSA的中醫(yī)認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)并無“抗磷脂綜合征”這一病名,根據(jù)其臨床特點(diǎn),將其歸屬于“滑胎、妊娠腹痛、胎漏、胎動不安、數(shù)墮胎、屢孕屢墮”等范疇。滑胎這一病名始于清代《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》記載:“無故而胎自墮,至下次受孕亦復(fù)如是,數(shù)數(shù)墮胎,則謂之滑胎”。主要分為以下幾種證型。

1.1 氣血虧虛隋代醫(yī)家巢元方在《諸病源候論·妊娠數(shù)墮胎候》中言:“血?dú)馓摀p者……所以致胎數(shù)墮,候其妊娠,而恒腰痛者,喜墮胎”。這是對滑胎的首次記載。巢元方認(rèn)為滑胎的根本病機(jī)是氣血兩虛,使胎失所養(yǎng)?！陡登嘀髋啤吩?“夫胞胎雖系于帶脈……脾腎虧損,則帶脈無力,胞胎即無以勝任矣”。也說明了氣血與滑胎之間的密切聯(lián)系。脾胃為氣血生化之源,若脾胃虛損,化源不足,則氣血虧虛。武權(quán)生教授認(rèn)為免疫性RSA主要責(zé)之于氣血失和,治療時從氣血理論入手,孕前調(diào)和氣血以調(diào)理月經(jīng),孕后益氣養(yǎng)血以保胎[7]。金志春教授認(rèn)為氣血為榮養(yǎng)胞胎提供物質(zhì)基礎(chǔ),能促進(jìn)生殖免疫功能的重建,氣血調(diào)和對保胎有重要作用[8]。

1.2 腎虛《素問·上古天真論》云:“二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子”。腎為先天之本,主藏精與生殖而系胞胎,滑胎主要責(zé)之于腎虛。若腎氣不足,腎精虧虛,則無法固攝胎元而易發(fā)生滑胎。《女科經(jīng)綸》曰:“女之腎脈系于胎……若腎氣虧損,便不能固攝胎元”。曲秀芬教授認(rèn)為APS型RSA的主要病因是腎氣不足,治療的首要任務(wù)是調(diào)補(bǔ)腎元[9]。

1.3 血瘀清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯》中言:“不知子宮內(nèi)先有瘀血占其地……血既不入胎胞,胎無血養(yǎng),故小產(chǎn)”,王清任認(rèn)為瘀血是導(dǎo)致滑胎發(fā)生的關(guān)鍵病機(jī)之一。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出瘀血是致病因素,同時也是病理產(chǎn)物,血液運(yùn)行停滯則易形成瘀血,認(rèn)為瘀血容易阻滯胞宮,使其失于榮養(yǎng),進(jìn)而導(dǎo)致滑胎。周忠明教授認(rèn)為,反復(fù)妊娠丟失容易導(dǎo)致腎氣受損,沖任損傷,當(dāng)再次妊娠時,常出現(xiàn)氣血運(yùn)行不暢,形成瘀血,若瘀血不去,則對胎兒生長發(fā)育造成嚴(yán)重影響,并最終導(dǎo)致妊娠失敗,形成惡性循環(huán)[10]。

此外,亦有諸多醫(yī)家認(rèn)為此病與血熱、肝郁、情志不暢等多種因素有關(guān)。

2 APS型RSA的中醫(yī)治療

2.1 未孕先防 預(yù)培其損《景岳全書·婦人規(guī)》有云:“凡治墮胎者,必當(dāng)察此養(yǎng)胎之源,而預(yù)培其損”。從“治未病”思想出發(fā),首次提出“預(yù)培其損”的防治原則。預(yù)培其損即將孕前的調(diào)理預(yù)防與孕后安胎相結(jié)合,更重視孕前的預(yù)防[11]。在孕前預(yù)先偵察可能導(dǎo)致流產(chǎn)的各個因素,知其損而有所培,明確病因方可辨證論治。王秀云教授非常重視“治未病”的思想在APS型RSA中的應(yīng)用,認(rèn)為此病是以脾腎兩虛為本、血瘀為標(biāo),在臨證中善于運(yùn)用調(diào)經(jīng)助孕湯在孕前補(bǔ)腎健脾、調(diào)理沖任,以達(dá)到“預(yù)培其損”的目的[12]。

2.2 孕后防變 辨證論治

2.2.1 補(bǔ)腎活血安胎馮曉玲等[13]運(yùn)用補(bǔ)腎活血方治療4周后,患者ANXA2、血清β-HCG、孕酮水平明顯高于治療前,血清TLR4水平較治療前降低,結(jié)論證明補(bǔ)腎活血方可以改善炎性環(huán)境,抑制高凝狀態(tài),進(jìn)而改善ACA(+)RSA患者妊娠結(jié)局。孫皓[14]將62例腎虛血瘀型抗心磷脂抗體陽性RSA合并絨毛膜下血腫患者隨機(jī)分成2組,治療組用中藥補(bǔ)腎化瘀方聯(lián)合達(dá)肝素鈉注射液、硫酸羥氯喹片、阿司匹林腸溶片及地屈孕酮片,對照組除未予中藥外,其他治療相同;2個月后,2組患者血栓彈力圖K、雌二醇、孕激素、R指標(biāo)、人絨毛膜促性腺激素水平均較治療前明顯提升,治療組療效更優(yōu);治療組保胎有效率明顯優(yōu)于對照組。馬飛等[15]以補(bǔ)腎活血化瘀為原則,自擬安子調(diào)沖湯[鹽菟絲子、雞血藤各30 g,桑寄生、續(xù)斷各15 g,蒲黃炭(包煎)、人參、陳皮各10 g]聯(lián)合低分子肝素鈣皮下注射治療腎虛血瘀型APS合并RSA,結(jié)果顯示觀察組不僅抗磷脂抗體轉(zhuǎn)陰率高于僅予低分子肝素皮下注射的對照組,而且觀察組孕早期、孕晚期安胎成功率均高于對照組。韓永梅等[16]將92例APS型RSA患者隨機(jī)分為2組,對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療,試驗組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)腎活血方,比較治療前后2組的轉(zhuǎn)化生長因子β1、血管內(nèi)皮生長因子、miR-423-5p、胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白1、活化部分凝血活酶時間、D-二聚體、凝血酶時間、凝血酶原時間的差值,試驗組療效明顯優(yōu)于對照組;說明補(bǔ)腎活血方可以提高抗心磷脂抗體(+)RSA患者蛻膜化標(biāo)志因子及血管生成因子水平,更明顯地改善血栓及凝血功能指標(biāo)。

2.2.2 補(bǔ)腎健脾安胎周琦等[17]認(rèn)為此病的主要發(fā)病機(jī)制為脾腎虧虛、氣血不足導(dǎo)致沖任不固、胎失所系。將納入的80例抗磷脂抗體異常的RSA患者隨機(jī)分為2組,每組40例,治療組給予固腎健脾、和血安胎的壽胎丸合加味當(dāng)歸散(菟絲子20 g,潞黨參、桑寄生各15 g,杭白芍、川續(xù)斷各12 g,全當(dāng)歸、紫丹參各10 g,白術(shù)、阿膠各9 g,川芎、黃芩各6 g),對照組予阿司匹林,結(jié)果顯示,在服藥2、3個月后,治療組抗β2-糖蛋白1抗體、抗心磷脂抗體轉(zhuǎn)陰率均顯著高于對照組;經(jīng)過隨訪,治療組妊娠成功率(82.5%)高于對照組(62.5%)。崔佳等[18]治療抗磷脂抗體陽性RSA患者時運(yùn)用補(bǔ)腎健脾安胎湯,治療8周為1個療程,用藥后抗β2糖蛋白1抗體和抗心磷脂抗體轉(zhuǎn)陰率分別為86.7%和93.3%,治療總有效率為95.0%,結(jié)果表明該方劑在改善臨床癥狀方面療效顯著。林超等[19]運(yùn)用孫云主任自擬丹益活血湯(苧麻根20 g,山藥、土茯苓、益母草、生地黃各15 g,茯苓、丹參、莪術(shù)、牡丹皮、赤芍、炒梔子各10 g)加減治療此病,能夠改善APS型RSA患者的血液高凝狀態(tài),提高活產(chǎn)率,并且安全、無不良反應(yīng)。

2.2.3 補(bǔ)腎清熱安胎李淑萍教授認(rèn)為此病的基本病機(jī)是“本虛標(biāo)實(shí)”,主要指腎陰不足、瘀熱互結(jié)等,在臨證時常運(yùn)用保陰煎聯(lián)合西藥治療陰虛血熱型產(chǎn)科APS患者,能有效降低妊娠丟失率[20]。張瑋瑋等[21]將60例血熱型RSA患者隨機(jī)分為2組,均給予低分子肝素及常規(guī)西藥治療,治療組合用清熱固胎方(生地黃、黃芩各15 g,山萸肉、炒白芍、麥冬、桑寄生、知母各12 g,墨旱蓮、鹽杜仲各10 g,生地榆、菟絲子、仙鶴草各9 g,炙甘草3 g)。治療后,治療組aPLs轉(zhuǎn)陰率較對照組顯著升高,中醫(yī)癥狀積分較對照組顯著降低。張秀清等[22]將納入的100例APS型RSA患者隨機(jī)平均分為2組,對照組給予阿司匹林,治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合消抗地黃湯,結(jié)果顯示,治療組治療總有效率(96.0%)明顯高于對照組(74.00%)。

2.3 中醫(yī)適宜技術(shù)何田田等[23]在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上給予ACA陽性RSA患者孕前針灸(針刺選穴中脘、下脘、中極、氣海等并辨證加減,配合以神闕為中心的腹部艾灸箱)補(bǔ)腎通絡(luò)治療。治療后,觀察組的ACA轉(zhuǎn)陰率和妊娠成功率顯著提高。楊潔等[24]給予對照組小劑量阿司匹林,試驗組在對照組基礎(chǔ)上采用穴位貼敷(貼敷穴位:雙側(cè)涌泉、公孫、腎俞;貼敷藥物:女貞子、山萸肉、杜仲等)聯(lián)合補(bǔ)腎活血法治療。試驗組治療總有效率(90.38%)明顯高于對照組(72.09%),結(jié)果表明穴位貼敷聯(lián)合補(bǔ)腎活血法能顯著提高臨床療效,并可有效改善妊娠結(jié)局。

3 總結(jié)與展望

綜上所述,APS型RSA患者比例逐漸增多,已經(jīng)成為生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn),中醫(yī)藥在其治療上有著獨(dú)特優(yōu)勢。其內(nèi)治法與外治法,皆可因人而施,辨證論治,且不良反應(yīng)小,臨床療效顯著,得到廣大患者的支持與認(rèn)可。但目前中醫(yī)藥在APS相關(guān)RSA治療方面缺乏統(tǒng)一性,且多中心、大樣本的臨床研究不足,需要進(jìn)一步研究與探討。