汪 猛 姚 曼 翟笑楓△

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)相關(guān)專業(yè)的主干課程,也是聯(lián)系基礎(chǔ)理論與臨床實踐的樞紐課程之一。綜合醫(yī)院是承載傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育實踐、推動中西醫(yī)協(xié)同發(fā)展的重要陣地,綜合醫(yī)院中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合等相關(guān)科室,承擔(dān)了醫(yī)學(xué)院校大量教學(xué)工作,面向臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合等專業(yè)高年級本科生、研究生、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員和進修醫(yī)師等多種類型人員,開展中醫(yī)內(nèi)科學(xué)全部或部分章節(jié)的教學(xué)活動,發(fā)揮了有益作用,但也面臨理論與實際脫節(jié)、中西醫(yī)交流障礙、師生互動隔閡等問題。鑒于在綜合醫(yī)院開展中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)存在文化思維、診治方法、表達語境等差異,如何改善教學(xué)內(nèi)容和方法、促進教育質(zhì)量提升,最終提高中西醫(yī)診療水平,是值得探索的問題。

1 綜合醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)存在的困境

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)多版教材以中醫(yī)病名分類,下列治則、證型、處方等,培養(yǎng)了學(xué)員辨證論治的思維,也在多次改版中注意吸納現(xiàn)代科學(xué)知識,內(nèi)容有進步且保留了中醫(yī)特色,但仍如隔靴搔癢,尤其在綜合醫(yī)院教學(xué)環(huán)境下,一些知識點難獲西醫(yī)學(xué)員共鳴。中醫(yī)理論脫胎于中國古典哲學(xué),有的西醫(yī)進修人員甚至沒有系統(tǒng)學(xué)習(xí)過中醫(yī)基礎(chǔ)理論,如果盲目追求尊經(jīng)崇古,在臨床僅以陰陽五行、四診八綱、四氣五味、經(jīng)典名言等展開教學(xué),與西醫(yī)學(xué)員沒有“共同語言”,很難讓人信服,阻礙了中西醫(yī)從業(yè)人員相互學(xué)習(xí),不利于中醫(yī)推廣。

隨著對疾病認識的深入,中醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)內(nèi)涵也是逐漸擴充的。例如中風(fēng),唐宋以前以“外風(fēng)”學(xué)說立論,唐宋以后突出“內(nèi)風(fēng)”[1];明末清初吳有性因診治瘟疫的經(jīng)驗創(chuàng)“戾氣”學(xué)說[2];清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中首次提出噎膈病機為“脘管窄隘”[3]。從歷代本草著作可以看出,中藥學(xué)也在不斷發(fā)展,古人對藥物的認識是不斷深入的,藥味也在增加?！逗Ｋ幈静荨酚涊d了從海外傳入中國的藥物,如甘松香、乳香等[4]。由此可見,中醫(yī)學(xué)并非安于現(xiàn)狀、固步自封,只是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)改革不到位。目前教材與臨床實際應(yīng)用存在不少差距,例如教材中將癌病分為氣郁痰瘀、熱毒熾盛、濕熱郁毒、瘀毒內(nèi)阻、氣陰兩虛、氣血兩虛等證型,并附上相關(guān)癥狀、處方等[5]。但在臨床上,腫瘤患者不僅要分階段論治,且因現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技發(fā)展,患者還會因手術(shù)、介入治療、化療、靶向以及免疫治療等出現(xiàn)不適或其他病癥,存在中西醫(yī)協(xié)同增效減毒的需要,如果囿于幾個中醫(yī)證型處方來講授,顯然是不合適的。更有部分學(xué)員因為中醫(yī)學(xué)有些術(shù)語概念模糊,產(chǎn)生云霧繚繞之感,導(dǎo)致臨床信心不足,而在接觸到指征明確、相對容易上手的西醫(yī)學(xué)之后,索性改了志向。因此,在綜合醫(yī)院對中醫(yī)內(nèi)科學(xué)進行教學(xué)內(nèi)容改革或補充是勢在必行的。

2 融合現(xiàn)代科技成果開展中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)的可行性

2.1 政策利好中醫(yī)藥發(fā)展習(xí)近平總書記在多個場合關(guān)注、支持中醫(yī)藥發(fā)展,2021年5月在河南省南陽市考察時指出:“我們要發(fā)展中醫(yī)藥,注重用現(xiàn)代科學(xué)解讀中醫(yī)藥學(xué)原理,走中西醫(yī)結(jié)合的道路”[6]。近年來,國家也出臺了多項政策保障中醫(yī)藥發(fā)展。2022年3月,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》[7],指出要“推進中醫(yī)藥和現(xiàn)代科學(xué)相結(jié)合,推動中醫(yī)藥和西醫(yī)藥相互補充、協(xié)調(diào)發(fā)展,推進中醫(yī)藥現(xiàn)代化、產(chǎn)業(yè)化”。中醫(yī)藥教育方面也同樣獲得重視,2022年2月新一輪“雙一流”建設(shè)高校及學(xué)科包括天津中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué),上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)、中藥學(xué),復(fù)旦大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)等。政策層面有利于中醫(yī)藥的發(fā)展,也為促進中醫(yī)藥現(xiàn)代化、中西醫(yī)協(xié)同發(fā)展創(chuàng)造了良好的環(huán)境。

2.2 科技進步助力中西醫(yī)結(jié)合研究近代西醫(yī)傳入中國,唐宗海、張錫純、惲鐵樵、陸淵雷等中醫(yī)名家倡導(dǎo)中西醫(yī)匯通,從醫(yī)理到臨床都有較多論述。例如臨床大家張錫純創(chuàng)制了中西結(jié)合名方“石膏阿司匹林湯”,并指出阿司匹林“性涼而能散,善退外感之熱”“兼能退內(nèi)傷之熱”“又善治急性關(guān)節(jié)腫疼”[8];上海扶陽派名醫(yī)祝味菊言:“正氣欲邪之趨勢向表,心臟不得不奮其余勇,努力促使血液循環(huán)加速,鼓舞汗腺,奮發(fā)為汗……中藥棗、附之強心,絕少副作用,而藥力之持久,又為西藥所不及”[9]。當(dāng)代科技發(fā)展,中醫(yī)藥現(xiàn)代化、中西醫(yī)結(jié)合研究雖道路曲折,但仍然涌現(xiàn)了大批研究成果,例如吳咸中院士領(lǐng)銜創(chuàng)立中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥體系,沈自尹院士團隊腎本質(zhì)研究,陳可冀院士團隊活血化瘀研究,屠呦呦教授青蒿素抗瘧研究以及陳竺院士等人關(guān)于砷劑治療白血病的研究等重大成果。還有諸多揭示中醫(yī)理論本質(zhì)、闡明中藥作用原理的研究。例如有研究發(fā)現(xiàn)舌象的顏色和紋理特征參數(shù),在建立糖尿病診斷模型中具有一定作用[10];溫里藥干姜、花椒、胡椒、吳茱萸等辛辣成分都是TRPV1激動劑[11],該熱敏通道的突破性發(fā)現(xiàn)曾獲諾貝爾獎;通常認為骨髓是血小板生成的主要場所,但利用活體成像技術(shù)觀察到小鼠肺部有大量巨核細胞聚集且生成的血小板數(shù)量約占小鼠血小板總量的50%,可見肺臟對血小板生物合成的貢獻很大,證實了“肺朝百脈”的部分功能[12]。此外,一批中西醫(yī)結(jié)合診療指南的發(fā)布,也為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)提供了更多參考。

2.3 教學(xué)實踐有平臺保障中醫(yī)藥發(fā)展獲得了黨和人民的支持,迄今也培養(yǎng)了許多中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家。因此,綜合醫(yī)院尤其是教學(xué)醫(yī)院在實踐中儲備了一批掌握中西醫(yī)知識的師資力量,部分科室成為國家教育部重點學(xué)科、衛(wèi)生健康委員會及中醫(yī)藥管理局重點?？频?。2021年6月國家多部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進一步加強綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作推動中西醫(yī)協(xié)同發(fā)展的意見》[13],指出“三級綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)全部設(shè)置中醫(yī)臨床科室,設(shè)立中醫(yī)門診和中醫(yī)病床”,同時“積極探索開展中西醫(yī)協(xié)同攻關(guān),形成中西醫(yī)結(jié)合診療方案”。雖有部分綜合醫(yī)院中醫(yī)科室發(fā)展欠佳甚至被邊緣化,但也有一些綜合醫(yī)院開設(shè)了多個中醫(yī)相關(guān)科室,如位于北京的國家中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)中心——中日友好醫(yī)院設(shè)有中醫(yī)肺病科、中醫(yī)脾胃病科、中醫(yī)風(fēng)濕病科、中西醫(yī)結(jié)合心臟內(nèi)科、中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科等。多年的積累為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)進一步高質(zhì)量教育搭建了基本平臺,重點學(xué)科或?qū)？聘鼞?yīng)在教學(xué)實踐中起到示范引領(lǐng)作用。

3 提高教學(xué)質(zhì)量的措施方法

3.1 名家引領(lǐng) 培育師資近年來,國家中醫(yī)藥管理局以及多部委聯(lián)合表彰了多位國醫(yī)大師、全國名中醫(yī)、全國基層名老中醫(yī)藥專家,多個省份也選評了各領(lǐng)域的省級名中醫(yī)、省級基層名中醫(yī)以及中青年名中醫(yī),其中不乏既有深厚的傳統(tǒng)中醫(yī)臨床功底、豐富的中西醫(yī)結(jié)合診療經(jīng)驗,又密切追蹤現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展進步的名醫(yī)名師。邀請這些領(lǐng)域的名家開展中醫(yī)內(nèi)科學(xué)相關(guān)疾病的專題講座并分享自身的學(xué)醫(yī)經(jīng)歷、從醫(yī)感悟,有助于不斷發(fā)揮名老中醫(yī)的榜樣引領(lǐng)作用,推動寶貴經(jīng)驗的不斷傳承,促進學(xué)員自我激勵、自我提高。同時,還可以引導(dǎo)學(xué)員組建名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想和臨床跟診學(xué)習(xí)小組,適時開展階段性交流,互相學(xué)習(xí)提高。

《三字經(jīng)》言:“教不嚴(yán),師之惰”。綜合醫(yī)院也應(yīng)注重中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合師資力量的培訓(xùn)提高,創(chuàng)造條件讓教師多聽課、多學(xué)習(xí)、多總結(jié),鼓勵參加“師帶徒”項目,從為師品德、知識儲備、授課技能等維度豐富臨床和教學(xué)內(nèi)涵,更新觀念,集體提高,培育更多師資骨干。讓中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)改革具有源頭活水,有生力量持續(xù)發(fā)展壯大。

3.2 突出重點 調(diào)動興趣中醫(yī)內(nèi)科學(xué)涉及50～60個病種,不同版本教材略有出入,但總的體量還是較大的,尤其是面對綜合醫(yī)院的非中醫(yī)專業(yè)學(xué)員,必須有所取舍,應(yīng)了解并不是每個病種都有明確的高級別中醫(yī)藥循證依據(jù)或突破性的研究成果?？梢越Y(jié)合現(xiàn)代科技成果以及所在科室特色完善教學(xué)大綱、更新教學(xué)內(nèi)容,并利用綜合醫(yī)院優(yōu)勢,聯(lián)合相關(guān)西醫(yī)科室集體備課。對于適合融入現(xiàn)代科技成果相關(guān)知識的病種、中西醫(yī)結(jié)合診療優(yōu)勢病種,精心設(shè)計、重點講解,讓學(xué)員了解什么情況適合中醫(yī)診斷或西醫(yī)檢查,什么階段適合純中醫(yī)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療,相關(guān)方案的循證依據(jù)是否充分、機制是否闡明、療效是否確切等等,著重推廣療效能扎實落地的臨床診療方案,調(diào)動學(xué)員興趣,避免照本宣科、內(nèi)容枯燥。例如痹證章節(jié),可以介紹呂愛平教授團隊關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究,團隊基于基因組學(xué)和代謝組學(xué)等現(xiàn)代技術(shù),發(fā)現(xiàn)了該疾病寒熱證候的生物學(xué)基礎(chǔ),并在臨床試驗中發(fā)現(xiàn)益腎蠲痹丸更適用于非寒證患者,而西藥甲氨蝶呤或來氟米特更適用于寒證患者[14]。類似知識點的介紹,為綜合醫(yī)院學(xué)員開拓了一種新的思維模式,同時也可以從中醫(yī)藥理論和證據(jù)出發(fā)提高西醫(yī)學(xué)員應(yīng)用西藥的療效。

3.3 豐富方式 注重實踐近年來,教育學(xué)領(lǐng)域教學(xué)模式的發(fā)展也取得了長足進步。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)作為一門古老而彌新的課程,可以借鑒運用翻轉(zhuǎn)課堂、問題式教學(xué)(Problem-based learning,PBL)、案例教學(xué)(Case-based learning,CBL)、思維導(dǎo)圖、多媒體等教學(xué)形式[15-17],也不應(yīng)排斥新興社交工具如微信、抖音等平臺的應(yīng)用,適時推送相關(guān)教學(xué)內(nèi)容,利用好宣傳工具,充分調(diào)動學(xué)員主動性和積極性。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是臨床課程,需盡量避免無法學(xué)以致用的情況,可以充分借助門診、病房平臺,對純中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合診療典型案例進行重點講解,以提高應(yīng)用能力為目的,安排真實場景教學(xué),加強臨床實踐。此外,鼓勵中青年教師指導(dǎo)學(xué)員圍繞中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的相關(guān)臨床問題,結(jié)合目前的診療進展,設(shè)計研究課題,開拓第二課堂,促進學(xué)員思考,提高分析能力。

3.4 跟蹤反饋 教學(xué)相長教學(xué)的對象是學(xué)員,學(xué)員的評價對于提高教學(xué)質(zhì)量至關(guān)重要,因此,有必要暢通言路。通?？梢圆捎脝柧怼⒃L談等形式,深入了解學(xué)員的需求與感受,及時總結(jié)提高?？梢哉{(diào)研的問題如“您希望邀請哪位名老中醫(yī)來我院進行講座?”“本章節(jié)課程的學(xué)習(xí)對您是否有所幫助?”“本章節(jié)課程中您最感興趣的內(nèi)容是什么?”“您在本章節(jié)的學(xué)習(xí)中還想了解哪些知識?”“您希望本章節(jié)課程教師做哪些改進?”等。此外,還可以設(shè)立意見箱,以便學(xué)員隨時匿名提出任何問題與建議。通過建立有效的反饋機制,促進教師與學(xué)員積極互動,在教與學(xué)的實踐中共同進步。

4 需注意的問題

4.1 樹立對中醫(yī)的信心除了不忘療效之本,保留中醫(yī)底色,通過融入現(xiàn)代科技成果,充實中醫(yī)藥的“玄妙”內(nèi)涵,揭示有效治療方法的原理,例如藏象學(xué)說的現(xiàn)代生理病理本質(zhì)、中藥作用機制、四診及循證醫(yī)學(xué)等研究成果,使中醫(yī)內(nèi)科學(xué)辨證論治理論更扎實落地,便于學(xué)員尤其是西醫(yī)學(xué)員接受,樹立對中醫(yī)的信心。掌握現(xiàn)代化語境,也有利于中醫(yī)藥國際交流。中醫(yī)有些理念是超前的,即便有不少問題仍未能做好現(xiàn)代化闡釋,但是已有的現(xiàn)代科技證據(jù)能提升學(xué)員主動查閱資料學(xué)習(xí)的興趣和能力,培養(yǎng)科研精神。

4.2 摒棄中西醫(yī)門戶之見不少中醫(yī)從業(yè)者認為中醫(yī)必須原汁原味,與西醫(yī)或現(xiàn)代科技格格不入,這類模式可以繼續(xù)保留傳承,但不能代替全部教學(xué)內(nèi)容,更不適合在以西醫(yī)為主力的綜合醫(yī)院推廣。部分中醫(yī)在不了解西醫(yī)的情況下批評或抵觸西醫(yī),也是不可取的。即使是西醫(yī)專家為主制定的診療指南也存有中醫(yī)藥一席之地,例如《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[18]中安絡(luò)化纖丸、復(fù)方鱉甲軟肝片、扶正化瘀片等的運用;《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》[19]中醫(yī)辨證分型用藥及金芪降糖片、津力達顆粒等中成藥的使用;歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會等聯(lián)合發(fā)布的《胃上皮癌前病變及病變的管理指南(2019年版)》[20]引用報道中成藥摩羅丹可以降低慢性萎縮性胃炎異型增生評分,異型增生消除率為24.6%。一些綜合醫(yī)院西醫(yī)科室還實施了中醫(yī)師查房制度,把中醫(yī)藥工作納入醫(yī)院目標(biāo)責(zé)任考核體系[21],互相學(xué)習(xí),做到優(yōu)勢互補。無論中醫(yī)還是西醫(yī),都是服務(wù)患者、診治疾病的,因此,需要摒棄中西醫(yī)門戶之見,認識到自身在教學(xué)中存在的不足,注意中西醫(yī)診療方案的對比,開拓學(xué)員視野,在掌握多種診療方法的基礎(chǔ)上,優(yōu)化治療方案讓患者獲益。例如在教學(xué)積聚章節(jié)時,因西醫(yī)目前尚無有效的抗肝纖維化方案,可以對扶正化瘀片[22,23]等藥物及相關(guān)作用機制進行介紹;在教學(xué)癌病章節(jié)時,注意介紹現(xiàn)代醫(yī)學(xué)化療、靶向及免疫治療等研究成果,并講授中醫(yī)藥在治療過程中可起到的作用和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

5 討論

與時俱進是學(xué)科發(fā)展的動力源泉,中醫(yī)藥學(xué)是包容的學(xué)科,從經(jīng)典智慧到科技前沿均能吸納進來服務(wù)于患者?？萍及l(fā)展推動中西醫(yī)領(lǐng)域取得了諸多研究成果,在綜合醫(yī)院的中醫(yī)相關(guān)科室,應(yīng)積極將這些成果融入中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)實踐中,通過有關(guān)舉措努力破除中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中存在的理論與實際脫節(jié)、中西醫(yī)交流障礙等困境,改善教育質(zhì)量,提升中西醫(yī)診療水平。