龔川江, 劉 利, 劉佳佳, 周 鈴

1.重慶松山醫(yī)院 檢驗(yàn)科,重慶 401120;2.重慶市人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科,重慶 401120

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是常見消化系統(tǒng)疾病,由酒精、膽石癥、手術(shù)創(chuàng)傷等原因?qū)е乱让府惓＜せ?引起胰腺自身消化,表現(xiàn)為突發(fā)性、持續(xù)性腹痛,惡心嘔吐等癥狀,嚴(yán)重者可能出現(xiàn)低血壓、休克[1]。有研究報(bào)道,輕癥AP多有自限性,經(jīng)規(guī)范治療可明顯緩解癥狀,預(yù)后較好;重癥AP預(yù)后較差,并發(fā)癥發(fā)生率及死亡風(fēng)險(xiǎn)均較高[2-4]。全身免疫炎癥指數(shù)(systemic immune-inflammation index,SII)是基于淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)的一種新型炎癥指標(biāo),可反映機(jī)體炎癥過程及免疫狀態(tài),目前常被用于預(yù)測(cè)肺癌、肝癌等預(yù)后[5]。屠夏敏等[6]研究證實(shí),SII可作為預(yù)測(cè)AP病情嚴(yán)重程度的新型指標(biāo)。與單獨(dú)檢測(cè)中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞比較,外周血中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophils/lymphocyte ratio,NLR)可以反映患者炎癥程度與免疫狀態(tài),與AP患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)[7]。D-二聚體/纖維蛋白原比值(D-dimer/fibrinogen ratio,DFR)是一種可反映機(jī)體的纖溶活性、凝血功能的生物學(xué)指標(biāo)。龍悅等[8]研究發(fā)現(xiàn),DFR與AP患者的病情程度及預(yù)后均相關(guān)。本研究旨在探討SII聯(lián)合外周血NLR、DFR對(duì)AP患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶松山醫(yī)院自2020年3月至2023年3月收治的99例AP患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)血常規(guī)、生化檢查等確診為AP[9];年齡18～75歲;發(fā)病48 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等器官功能障礙;慢性胰腺炎;合并血液系疾病或凝血障礙;合并傳染病;合并免疫系疾病;合并其他感染性疾病。根據(jù)病情嚴(yán)重程度將患者分為輕癥組(n=42)、中重癥組(n=31)、重癥組(n=26)[10]。輕癥組:男性22例,女性20例;年齡27～69歲,平均年齡(47.69±7.39)歲;體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)19～29 kg/m2,平均(25.19±2.16)kg/m2。中重癥組:男性17例,女性14例;年齡29～70歲,平均年齡(48.15±8.04)歲;BMI為19～29 kg/m2,平均(25.56±2.37)kg/m2。重癥組:男性15例,女性11例;年齡29～73歲,平均年齡(48.75±8.54)歲;BMI為19～29 kg/m2,平均(25.17±2.68)kg/m2。3組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均采用相同的治療方案:靜脈輸注烏司他丁+靜脈注射埃索美拉唑鈉、美羅培南,同時(shí)予以糾正水、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。持續(xù)觀察至入院后28 d。入院第2天,所有患者取晨起空腹靜脈血9 ml,均分3份。第1份置于含抗凝劑試管中,以3 000 r/min離心5 min后取上清液(血漿),采用全自動(dòng)血液分析儀(沃芬ACLTOP700)測(cè)定血漿D-二聚體、纖維蛋白原水平;第2份置于含抗凝劑試管中,采用血細(xì)胞分析儀(邁瑞B(yǎng)C7500CS)測(cè)定中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及血小板水平;第3份室溫下自然凝結(jié),以3 000 r/min離心10 min后取上清液(血清),采用已糖激酶法測(cè)定患者血糖、血鈣水平。計(jì)算并比較不同病情嚴(yán)重程度與不同預(yù)后AP患者的SII、NLR、DFR。

2 結(jié)果

2.1 不同嚴(yán)重程度AP患者SII、NLR、DFR比較 中重癥組、重癥組患者SII、NLR、DFR均高于輕癥組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。重癥組患者SII、NLR、DFR均高于中重癥組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同嚴(yán)重程度AP患者SII、NLR、DFR比較

2.2 SII、NLR、DFR與病情嚴(yán)重程度相關(guān)性 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示,SII、NLR、DFR均與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.473、0.467、0.480,P<0.05)。

2.3 不同預(yù)后AP患者SII、NLR、DFR比較 根據(jù)預(yù)后情況將患者分為存活組(n=92)與死亡組(n=7)。存活組患者SII、NLR、DFR均低于死亡組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同預(yù)后AP患者SII、NLR、DFR比較

2.4 SII、NLR、DFR單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AP預(yù)后的預(yù)測(cè)效能分析 ROC曲線顯示,SII、NLR、DFR單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AP預(yù)后均有預(yù)測(cè)效能(P<0.05)。SII、NLR、DFR三者聯(lián)合對(duì)AP預(yù)后的預(yù)測(cè)效能最高,ROC曲線下面積(area under curve,AUC)為0.916、敏感性為85.71%、特異性為89.13%。見圖1、表3。

圖1 SII、NLR、DFR單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)AP預(yù)后的ROC曲線

表3 SII、NLR、DFR單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AP預(yù)后的預(yù)測(cè)效能分析

2.5 SII、NLR、DFR與血糖、血鈣相關(guān)性 99例患者的平均血糖為(11.57±3.41)mmol/L,平均血鈣為(2.07±0.25)mmol/L。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,SII、NLR、DFR與血糖呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.437、0.390、0.435,P<0.05),與血鈣呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.445、-0.388、-0.450,P<0.05)。

3 討論

AP病情進(jìn)展迅速、并發(fā)癥多、預(yù)后較差,如果在疾病早期及時(shí)進(jìn)行病情診斷與評(píng)估,可為患者提供最佳治療方案,并改善預(yù)后[11]。臨床常用淀粉酶、脂肪酶等實(shí)驗(yàn)室檢查及胸腹部超聲等影像學(xué)檢查進(jìn)行AP早期診斷,但其無法對(duì)病情嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)[12]。有研究報(bào)道,AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)、急性生理與慢性健康評(píng)分等指標(biāo)均可用于預(yù)判AP患者的病情嚴(yán)重程度,但大部分指標(biāo)具有滯后性,且可重復(fù)性差[13-15]。因此,亟需尋找一種易于獲得、可重復(fù)測(cè)定的早期評(píng)估指標(biāo)。韓寶華等[16]研究發(fā)現(xiàn),炎癥伴隨AP始終,炎癥因子水平可用于重癥AP預(yù)后模型構(gòu)建。全身炎癥反應(yīng)是AP的基本病理特征,白細(xì)胞作為AP的重要炎癥細(xì)胞之一,在發(fā)病時(shí)過度激活的白細(xì)胞導(dǎo)致組織損傷,加重病情,導(dǎo)致機(jī)體免疫應(yīng)答功能障礙。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞水平變化是機(jī)體炎癥改變及免疫狀態(tài)的重要反應(yīng)指標(biāo)。除炎癥機(jī)制外,胰腺微循環(huán)障礙也是AP發(fā)病及胰腺組織水腫、壞死的重要機(jī)制[17-18],在AP早期,病理改變刺激內(nèi)皮鈣離子內(nèi)流,內(nèi)皮素1釋放增加,導(dǎo)致胰腺局部血管平滑肌收縮、痙攣,引發(fā)微循環(huán)障礙,進(jìn)而加重胰腺損傷、壞死。

本研究結(jié)果顯示:中重癥組、重癥組患者SII、NLR、DFR均高于輕癥組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);重癥組患者SII、NLR、DFR均高于中重癥組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);SII、NLR、DFR均與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。以上結(jié)果提示,SII、NLR、DFR均與AP病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。NLR可反映外周血中的中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞數(shù)量變化,即炎癥狀態(tài)。炎癥反應(yīng)加重時(shí),外周血中的中性粒細(xì)胞數(shù)量增加,淋巴細(xì)胞數(shù)量減少,導(dǎo)致NLR增加,即AP患者病情越嚴(yán)重,免疫狀態(tài)失衡越嚴(yán)重,NLR越大。SII是在NLR基礎(chǔ)上聯(lián)合血小板計(jì)數(shù)的炎癥指標(biāo),包含炎癥反應(yīng)及微循環(huán)障礙相關(guān)指標(biāo)變化,AP患者胰腺組織水腫、壞死越嚴(yán)重,炎癥反應(yīng)及微循環(huán)障礙越明顯,血小板計(jì)數(shù)越大,SII越高。DFR是反映機(jī)體纖溶活性與凝血功能的指標(biāo),AP炎癥反應(yīng)激活內(nèi)源纖溶系統(tǒng),促使纖維蛋白合成,D-二聚體水平升高,纖維蛋白原水平降低,DFR升高[19]。在炎癥反應(yīng)過程中,腫瘤壞死因子通過下調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞中凝血酶調(diào)節(jié)素表達(dá),激活凝血系統(tǒng),導(dǎo)致纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)化,加重溶纖系統(tǒng)紊亂。本研究結(jié)果還顯示,存活組患者SII、NLR、DFR均低于死亡組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示,SII、NLR、DFR與AP患者預(yù)后存在相關(guān)性,可能原因?yàn)檠装Y及微循環(huán)障礙機(jī)制是AP患者胰腺損傷的病理生理基礎(chǔ),而胰腺損傷程度與預(yù)后直接相關(guān)。本研究中ROC曲線顯示,SII、NLR、DFR三者聯(lián)合對(duì)AP預(yù)后的預(yù)測(cè)效能最高,AUC為0.916、敏感性為85.71%、特異性為89.13%。這提示,與 SII、NLR、DFR單獨(dú)檢測(cè)比較,三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AP患者預(yù)后的預(yù)測(cè)效能更高。AP的發(fā)病包含炎癥反應(yīng)及微循環(huán)障礙機(jī)制,而NLR、DFR僅能從炎癥反應(yīng)或纖溶系統(tǒng)紊亂方面進(jìn)行單一評(píng)估;SII雖可反映血小板計(jì)數(shù)變化,但只限于評(píng)估凝血功能改變。SII、NLR、DFR聯(lián)合檢測(cè)可從炎癥反應(yīng)、纖溶及凝血系統(tǒng)方面進(jìn)行全面綜合評(píng)估病情進(jìn)展,減少漏診、誤診情況發(fā)生。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,SII、NLR、DFR與血糖呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.437、0.390、0.435,P<0.05),與血鈣呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.445、-0.388、-0.450,P<0.05)。進(jìn)一步證實(shí)AP患者的SII、NLR、DFR均與病情發(fā)展相關(guān),可作為疾病預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。血鈣、血糖變化在AP患者病情的發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用。大量鈣離子進(jìn)入腺泡線粒體引起大量氧自由基釋放是導(dǎo)致胰腺壞死及炎癥反應(yīng)的重要機(jī)制之一,AP病情進(jìn)展必然伴隨血鈣降低,同時(shí)胰腺損傷會(huì)引起代謝紊亂,導(dǎo)致血糖升高[20]。AP患者的SII、NLR、DFR評(píng)估炎癥、微循環(huán)狀態(tài),可間接反映胰腺損傷程度,即SII、NLR、DFR水平越高,胰腺損傷越嚴(yán)重,血糖、血鈣水平越高。

綜上所述,SII聯(lián)合外周血NLR、DFR對(duì)AP預(yù)后具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。