王 榮, 印紅梅, 劉蘭華, 姜子燕, 袁海燕, 黃 娟, 余 健

泰興市人民醫(yī)院 1.麻醉科;2.婦產(chǎn)科;3.檢驗科,江蘇 泰興 225400;4.江蘇省婦幼保健院 婦產(chǎn)科,江蘇 南京 210036

分娩時劇烈的疼痛會導(dǎo)致產(chǎn)婦嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng),增加產(chǎn)程時長,引發(fā)更多的并發(fā)癥及后遺癥,并對新生兒也產(chǎn)生一定的影響。因此,提供良好的分娩鎮(zhèn)痛對母嬰健康具有重要的臨床意義。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是常用方法,包括連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛。連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛是我國目前應(yīng)用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法[1-2]。近年來,硬膜外程序性間隙脈沖式給藥(intermittent epidural bolus,PIEB)技術(shù)逐漸應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛[3],可使局部麻醉藥更好、更均勻地分布于硬膜外腔,從而產(chǎn)生足夠且穩(wěn)定的分娩鎮(zhèn)痛效果。本研究旨在比較PIEB與硬膜外持續(xù)輸注(continuous epidural infusion,CEI)兩種分娩鎮(zhèn)痛方式對產(chǎn)婦及新生兒的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取泰興市人民醫(yī)院自2020年7月至2022年7月收治的擬行陰道分娩的足月初產(chǎn)婦90例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):產(chǎn)婦要求無痛分娩;單胎;鎮(zhèn)痛時宮頸擴(kuò)張<7 cm;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級且認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):存在椎管內(nèi)麻醉禁忌;對研究藥物過敏;頭盆不稱、產(chǎn)程中潛伏期明顯延長;合并妊娠期糖尿病、重度子癇前期、胎盤早剝。剔除標(biāo)準(zhǔn):分娩鎮(zhèn)痛失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分入PIEB組和CEI組,每組各45例。PIEB組產(chǎn)婦平均年齡(27.2±4.2)歲;平均孕周(37.5±1.4)周;ASA分級Ⅰ級28例,Ⅱ級17例;平均體質(zhì)量指數(shù)(26.4±1.1)kg/m2;平均宮頸擴(kuò)張度(3.3±0.8)cm。CEI組產(chǎn)婦平均年齡(27.0±3.7)歲;平均孕周(37.5±1.3)周;ASA分級Ⅰ級30例,Ⅱ級15例;平均體質(zhì)量指數(shù)(26.5±1.0)kg/m2;平均宮頸擴(kuò)張度(3.3±0.8)cm。兩組產(chǎn)婦一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。產(chǎn)婦及家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 分娩鎮(zhèn)痛方法 產(chǎn)婦宮口開至2～3 cm后入分娩室,開放上肢外周靜脈,監(jiān)測血壓、脈搏氧飽和度、心電圖和胎心,取左側(cè)臥位,選擇L2～3或L3～4硬膜外間隙穿刺成功后向頭側(cè)硬膜外腔置管。PIEB組以每次7 ml脈沖式輸注(1 min內(nèi)注射完),每小時1次;CEI組以7 ml/h持續(xù)泵注。兩組配置鎮(zhèn)痛藥物均為0.075%羅哌卡因+舒芬太尼0.4 μg/ml,生理鹽水稀釋至總量100 ml[4]。設(shè)定產(chǎn)婦單次自控追加劑量為7 ml,間隔追加鎖定時間30 min。兩組均在胎兒娩出后2 h停止用藥,拔除硬膜外導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組產(chǎn)婦的各產(chǎn)程時間點(diǎn)[產(chǎn)程發(fā)動后鎮(zhèn)痛前(T0)、第一產(chǎn)程結(jié)束時(T1)、第二產(chǎn)程結(jié)束時(T2)、第三產(chǎn)程結(jié)束時(T3)]視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分、總產(chǎn)程、分娩結(jié)束時Bromage評分、鎮(zhèn)痛藥用量、滿意度評分,以及兩組新生兒的娩出后5 min時Apgar評分和C-反應(yīng)蛋白水平。Bromage評分:0分,能活動髖、膝和踝關(guān)節(jié);1分,不能活動髖、但能活動膝和踝關(guān)節(jié);2分,不能活動髖、膝關(guān)節(jié),但能活動踝關(guān)節(jié);3分,髖、膝、踝關(guān)節(jié)均不能活動。C-反應(yīng)蛋白檢測:在胎兒娩出后斷臍前取1 ml臍靜脈血檢測C-反應(yīng)蛋白。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時間點(diǎn)VAS評分比較 T0時,CEI組和PIEB組產(chǎn)婦的VAS評分分別為(7.8±0.6)分和(7.7±0.4)分,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);T1、T2、T3時,PIEB組產(chǎn)婦的VAS評分分別為(1.8±0.5)分、(1.5±0.6)分、(1.2±0.3)分,均低于CEI組的(3.5±0.4)分、(3.3±0.5)分、(2.9±0.4)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組產(chǎn)婦總產(chǎn)程比較 CEI組和PIEB組產(chǎn)婦的總產(chǎn)程分別為(385.4±55.6)min和(371.6±61.0)min,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組新生兒娩出后5 min時Apgar評分和C-反應(yīng)蛋白水平比較 CEI組和PIEB組新生兒的娩出后5 min時Apgar評分分別為(10.0±0.2)分和(10.0±0.1)分,C-反應(yīng)蛋白水平分別為(0.5±0.4)mg/L和(0.5±0.3)mg/L,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)束時Bromage評分比較 CEI組和PIEB組產(chǎn)婦的分娩結(jié)束時Bromage評分分別為(1.7±0.8)分和(1.5±0.6)分,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛藥用量比較 PIEB組產(chǎn)婦的羅哌卡因和舒芬太尼用量分別為(58.7±19.5)mg和(28.9±10.1)μg,均少于CEI組的(65.2±23.1)mg和(33.1±10.8)μg,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.6 兩組產(chǎn)婦滿意度評分比較 PIEB組產(chǎn)婦的滿意度評分為(9.1±0.6)分,高于CEI組的(6.7±1.9)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

分娩疼痛被認(rèn)為是最高級別的疼痛,對產(chǎn)婦的身體、心理健康均會產(chǎn)生一定的負(fù)面影響[5],劇烈的疼痛甚至?xí)黾犹壕狡鹊娘L(fēng)險。

有研究報道,與CEI比較,PIEB可減少產(chǎn)婦接受的硬膜外用藥總量及補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛的按壓次數(shù)[3,6]。這是因為PIEB單次注射壓力較高、速度較快,使藥液在硬膜外腔分布均勻,麻醉平面相應(yīng)增加,有效提高了阻滯效果,并使肌肉松弛度達(dá)到較高水平。相比之下,CEI組因藥物勻速輸注,藥液從硬膜外導(dǎo)管孔流出后擴(kuò)散范圍較小,易出現(xiàn)阻滯范圍不全或單側(cè)阻滯,導(dǎo)致產(chǎn)婦在分娩過程中自控按壓追加藥物的次數(shù)增多。

多項研究表明,對于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛,低濃度羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼或芬太尼可能導(dǎo)致起效較慢、鎮(zhèn)痛時間較短,但引發(fā)運(yùn)動神經(jīng)阻滯的風(fēng)險較低,而較高濃度的羅哌卡因可以快速起效且鎮(zhèn)痛時間較長,但其運(yùn)動神經(jīng)阻滯風(fēng)險高,可能導(dǎo)致產(chǎn)程延長[4,6-7]。本研究采用0.075% 羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛,結(jié)果表明,T1、T2、T3時,PIEB組產(chǎn)婦的VAS評分均低于CEI組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。同時,兩組產(chǎn)婦的分娩結(jié)束時Bromage評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這提示,CEI和PIEB鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦活動能力的影響無明顯差異。分娩鎮(zhèn)痛的目標(biāo)是在不影響分娩過程和結(jié)局的前提下實(shí)現(xiàn)滿意的鎮(zhèn)痛效果,并確保胎兒的安全,避免產(chǎn)婦出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。本研究結(jié)果中,兩組新生兒的娩出后5 min時Apgar評分和兩組產(chǎn)婦的總產(chǎn)程比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與既往研究[4,6,8-9]結(jié)果一致。有臨床研究發(fā)現(xiàn),硬膜外鎮(zhèn)痛可造成34%的硬膜外相關(guān)產(chǎn)時發(fā)熱,并在分娩過程中導(dǎo)致炎癥因子水平升高,如白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8等,但發(fā)生機(jī)制尚不清楚[10-11]。C-反應(yīng)蛋白是一種由肝產(chǎn)生的急性炎癥蛋白介質(zhì),當(dāng)身體出現(xiàn)炎癥或感染時,C-反應(yīng)蛋白水平會顯著增加,其是評估炎癥或組織損傷程度的重要指標(biāo)。不同分娩方式可能對新生兒出生后數(shù)小時的C-反應(yīng)蛋白產(chǎn)生影響[12];C-反應(yīng)蛋白也是新生兒和3月齡內(nèi)幼兒出現(xiàn)膿毒癥、肺炎等感染的重要預(yù)測因素和危險因素[13-14]。本研究中,兩組新生兒的C-反應(yīng)蛋白水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這提示,CEI和PIEB鎮(zhèn)痛對新生兒的短期影響無明顯差異。

綜上所述,與CEI比較,PIEB在分娩中具有更好的鎮(zhèn)痛效果和滿意度。本研究存在一定的局限性:首先,我們只觀察了單一濃度的羅哌卡因?qū)Ξa(chǎn)婦和新生兒的影響,是否不同濃度的羅哌卡因?qū)Y(jié)局有不同影響需要進(jìn)一步研究。其次,本研究僅為單中心研究,其結(jié)果需要多中心大樣本的研究進(jìn)一步驗證。此外,本研究的樣本規(guī)模偏小,無法對安全性進(jìn)行全面評估。由于PIEB組患者硬膜外導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔存在較高的風(fēng)險,因此安全性評估需在將來的研究中進(jìn)一步探討。