趙肖累，譚磊，王曉波

（1.安陽(yáng)市第三人民醫(yī)院 普外科，河南 安陽(yáng) 455001；2.安陽(yáng)市第五人民醫(yī)院 普外科，河南 安陽(yáng) 455001）

門(mén)靜脈高壓癥（PHT）是肝硬化中常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，表現(xiàn)為血流速度減慢和門(mén)靜脈寬度增加，當(dāng)肝門(mén)靜脈供應(yīng)的血液受到阻礙時(shí)，會(huì)對(duì)門(mén)靜脈產(chǎn)生巨大壓力，導(dǎo)致?lián)p傷，隨后出現(xiàn)各種并發(fā)癥，治療上較為困難［1-2］。該病表現(xiàn)為門(mén)脈高壓、肝功能異常、脾功能亢進(jìn)等癥狀，目前，臨床上常用腹腔鏡脾切除術(shù)（LS）聯(lián)合賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)（EED）來(lái)治療肝硬化PHT，該術(shù)不僅能降低門(mén)靜脈壓力，還能降低出現(xiàn)靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，但脾臟是由吞噬細(xì)胞組成，行脾切除術(shù)后，血小板水平會(huì)大量升高，導(dǎo)致血栓形成，若治療不及時(shí)，容易危及患者生命［3-4］。而腹腔鏡脾動(dòng)脈結(jié)扎（SAL）聯(lián)合賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)具有為了能改善術(shù)后血栓形成，本研究探討腹腔鏡SAL 聯(lián)合EED治療肝硬化PHT 的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性研究2020 年7 月至2023 年5 月安陽(yáng)市第三人民醫(yī)院和安陽(yáng)市第五人民醫(yī)院收治的126例肝硬化PHT 患者資料，根據(jù)不同手術(shù)方式分為觀察組（69 例，行腹腔鏡SAL 術(shù)聯(lián)合EED）和對(duì)照組（57 例，行LS 聯(lián)合EED）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》中肝硬化PHT［5］診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)前彩超顯示無(wú)門(mén)靜脈血栓形成；③病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重慢性疾病者；②妊娠期或哺乳期者；③合并凝血功能障礙者；④合并精神障礙者；⑤合并臟器功能不全者。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者術(shù)前根據(jù)檢查結(jié)果，予以患者保肝、利尿?qū)ΠY治療，手術(shù)時(shí)兩組患者均全麻，呈平臥位。

對(duì)照組：采用LS 聯(lián)合EED。建立人工氣腹，采用四孔法，置入腹腔鏡探查，吸出腹水，切斷胃結(jié)腸韌帶，分離脾動(dòng)脈，結(jié)扎脾動(dòng)脈。游離脾動(dòng)脈血管分支，切斷脾蒂，切除脾臟。然后離斷胃后血管至賁門(mén)，打開(kāi)膈肌與胃體周圍漿膜，向上離斷食管下段血管，確保自賁門(mén)向上的食管周圍游離長(zhǎng)度為6～8 cm，無(wú)出血后放置脾窩引流管，縫合。

觀察組：腹腔鏡SAL 術(shù)聯(lián)合EED。術(shù)中腹腔鏡操作同上，吸出腹水，切斷胃結(jié)腸韌帶，暴露胰腺上緣，分離脾動(dòng)脈，在胰體頸部采用雙4 號(hào)絲線結(jié)扎脾動(dòng)脈，術(shù)中觀察脾臟血流情況，若脾臟未出現(xiàn)缺血，則不需行手術(shù)切除，同對(duì)照組行EED，檢測(cè)無(wú)出血情況后放置引流管，術(shù)畢，縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期指標(biāo)比較：比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間。②血常規(guī)指標(biāo)比較：取患者術(shù)前及術(shù)后14 d 空腹靜脈血5 mL，經(jīng)離心后，采用全自動(dòng)血液分析儀，測(cè)定血小板計(jì)數(shù)（PLT）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）水平。③肝功能指標(biāo)比較：同上操作取患者術(shù)前及術(shù)后14 d 血清，采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定丙谷轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）水平。④凝血功能指標(biāo)比較：同上操作取患者術(shù)前及術(shù)后14 d 血清，采用全自動(dòng)凝血分析儀測(cè)定活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血原酶時(shí)間（PT）。⑤術(shù)后并發(fā)癥比較：記錄術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.2 兩組患者手術(shù)前后血常規(guī)指標(biāo)比較

術(shù)后14 d，觀察組PLT、WBC 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），RBC 水平與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后血常規(guī)指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者手術(shù)前后血常規(guī)指標(biāo)比較（）

注：?與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

2.3 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較

術(shù)后14 d，觀察組ALT、AST、GGT 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較（,U/L）

表4 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較（,U/L）

注：?與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組患者手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)比較

術(shù)后14 d，觀察組APTT、PT 水平低于對(duì)照組，F(xiàn)IB 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)比較（）

表5 兩組患者手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)比較（）

注：?與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.361，P=0.037），見(jiàn)表6。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 ［n(%)］

3 討論

肝硬化PHT 是指在肝硬化的基礎(chǔ)上，門(mén)靜脈血流受阻或血流量增加，導(dǎo)致門(mén)靜脈壓力升高，引起的一種臨床綜合征，表現(xiàn)為腹水、食管胃靜脈曲張等癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致血管破裂，出現(xiàn)大出血而危及生命［6-7］。臨床上常采用LS 聯(lián)合EED 來(lái)治療肝硬化PHT，能有效降低門(mén)靜脈壓力，防止靜脈曲張出現(xiàn)血管破裂，但術(shù)后易出現(xiàn)不良并發(fā)癥，目前發(fā)現(xiàn)保留PHT 脾臟，有選擇性的對(duì)患者進(jìn)行SAL，能有效改善患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥情況［8-9］。為改善手術(shù)預(yù)后情況，本研究探討腹腔鏡SAL 聯(lián)合EED 治療肝硬化PHT 的治療效果。

本研究觀察組圍術(shù)期指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，且術(shù)中出血量少于對(duì)照組，說(shuō)明腹腔鏡SAL 聯(lián)合EED 治療肝硬化PHT 能減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間。腹腔鏡SAL 聯(lián)合EED 治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的作用，不僅能保存的脾的完整結(jié)構(gòu)，而且能通過(guò)結(jié)扎脾動(dòng)脈主干，降低患者脾動(dòng)脈壓力，減少脾血流量，能達(dá)到術(shù)中立刻止血，同時(shí)使脾體積縮小，張力減低，有利于手術(shù)縫合、修補(bǔ)等操作，使術(shù)中出血量減少及縮短手術(shù)時(shí)間，保證患者術(shù)后能快速恢復(fù)，減少術(shù)后引流量、縮短肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間［10-11］。PLT 是血液中血小板的數(shù)量，能判斷機(jī)體的出血情況及血栓性疾病；WBC是機(jī)體免疫系統(tǒng)的重要組成部分。脾動(dòng)脈的血流量與門(mén)靜脈壓力息息相關(guān)，當(dāng)患者脾功能亢進(jìn)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)PLT、WBC 下降，而WBC 下降會(huì)引發(fā)成出血或大出血，嚴(yán)重時(shí)危及生命。術(shù)后14 d，觀察組PLT、WBC 水平低于對(duì)照組，表示腹腔鏡SAL 聯(lián)合EED 治療肝硬化PHT 能使患者PLT、WBC 水平降低，能改善患者脾功能亢進(jìn)［12］。腹腔鏡SAL 聯(lián)合EED 治療后，由于創(chuàng)傷原因，PLT、WBC 隨著應(yīng)激性升高，而該術(shù)因創(chuàng)傷小，保證機(jī)體不受損傷，研究結(jié)果觀察組術(shù)后的上升程度明顯低于對(duì)照組術(shù)后，保持在機(jī)體正常水平，能有效改善患者脾功能亢進(jìn)［13-14］。術(shù)后14 d，觀察組肝功能各項(xiàng)水平低于對(duì)照組，表明腹腔鏡SAL 聯(lián)合EED 治療肝硬化PHT 能改善患者肝功能情況。由于肝硬化PHT 患者因脾功能亢進(jìn)，容易影響血流動(dòng)力學(xué)的運(yùn)行，導(dǎo)致脾動(dòng)脈與肝動(dòng)脈爭(zhēng)奪腹腔干血流，肝動(dòng)脈血流量減少，引發(fā)缺血和缺氧，損害肝細(xì)胞及功能，而腹腔鏡SAL 聯(lián)合EED 治療能通過(guò)結(jié)扎阻斷大部分入脾血流，保留肝臟原有功能，減少患者免疫功能受到損害，改善肝臟供血和供養(yǎng)，有助于肝功能恢復(fù)［15-16］。APTT 能反應(yīng)內(nèi)源性凝血途徑中凝血因子活性；PT 是外源性凝血系統(tǒng)常用指標(biāo)；FIB 是一種凝血因子，能幫助凝塊形成，在凝血中起到重要作用。術(shù)后14 d，觀察組APTT、PT 水平低于對(duì)照組，且FIB 高于對(duì)照組，證實(shí)腹腔鏡SAL 聯(lián)合EED 治療肝硬化PHT能改善患者凝血功能。該手術(shù)具有范圍小、損傷小，操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，在手術(shù)中能通過(guò)胰腺動(dòng)脈與脾動(dòng)脈的交通支，來(lái)保留患者脾臟動(dòng)脈供血，使患者凝血功能中纖維蛋白原及血小板功能得到恢復(fù)，凝血功能得到改善［17-18］。觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，證明腹腔鏡SAL 聯(lián)合EED 治療肝硬化PHT 能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)時(shí)應(yīng)評(píng)估患者各項(xiàng)檢查指標(biāo)及患者耐受能力，在符合手術(shù)指征的情況下，選擇創(chuàng)傷小，且預(yù)后好的手術(shù)方案，根據(jù)以上結(jié)果，腹腔鏡SAL 聯(lián)合EED 相比腹腔鏡脾切除術(shù)（LS）聯(lián)合EED 更能減少機(jī)體損傷，加快恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生［19-20］。

綜上所述，腹腔鏡SAL 聯(lián)合EED 能提高治療肝硬化PHT 的手術(shù)效果，改善患者脾功能亢進(jìn)，改善肝功能及凝血功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生。