肖雷，蔣亞新，許家亮，李海春

（河南省信陽市中心醫(yī)院 腫瘤外科三病區(qū)，河南 信陽 464200）

胃癌根治術是目前臨床治療胃癌最有效的方法，可通過直接切除原發(fā)病灶，最大可能的抑制癌細胞繁殖和擴散，延長患者生存期限［1-2］。對于晚期胃癌患者多采用化療為主的綜合治療，但對于部分身體情況好、無遠處轉移患者，也可經由胃癌根治術來完整去除腫瘤病灶，緩解患者腹痛、嘔血等痛苦，延長生存時間［3-4］。但因晚期胃癌患者腫瘤病灶較大，壓迫胃部造成進食不利，大多患者營養(yǎng)狀況相對較差，導致術后傷口愈合緩慢，術后腹腔出血發(fā)生可能性較高，進而影響患者術后恢復，甚至危及生命［5］。因此，探尋可于術前評估胃癌晚期患者術后早期腹腔出血發(fā)生的相關指標對改善預后具有重要意義。血清白蛋白和鐵蛋白是胃癌根治術前常規(guī)檢測指標，可反映胃癌患者機體營養(yǎng)和貧血狀況，但隨著研究的深入，發(fā)現相對于單獨的兩指標，白蛋白與鐵蛋白的比值能更好的反映患者機體的營養(yǎng)情況，且已有研究證實，其在肝癌的預后評估中有較好效果［6］?；诖?，收集河南省信陽市中心醫(yī)院收治的胃癌晚期患者進行研究，探討白蛋白/鐵蛋白與胃癌根治術后早期腹腔出血發(fā)生的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用病例對照研究，收集河南省信陽市中心醫(yī)院于2021 年2 月至2022 年11 月收治的22 例行胃癌根治性切除術后早期發(fā)生腹腔出血的晚期胃癌患者臨床資料，納入發(fā)生組，另收集醫(yī)院同期44 例未發(fā)生術后早期腹腔出血的晚期胃癌患者臨床資料，納入未發(fā)生組。66 例晚期胃癌患者中男40 例，女26 例；年齡44～63 歲，平均（55.20±3.61）歲；體 重55～79 kg，平均體重（66.45±5.73）kg。

納入標準：①符合《內科學（第9 版）》［7］中對晚期胃癌診斷標準；②經胃黏膜組織活檢明確或術后病理檢查明確臨床分期為Ⅳa 期；③接受胃癌根治性切除術治療；④臨床資料和隨訪資料完整；⑤未發(fā)生遠處轉移。排除標準：①治療期間病情惡化、病死者；②存在凝血功能障礙或出血傾向；③存在其他惡性腫瘤；④既往1 個月內曾接受抗凝藥物治療；⑤存在不可控制的高血壓或糖尿病；⑥存在肝炎等感染性疾病。

1.2 胃癌根治性切除手術

患者取平臥大字位，氣管插管全身麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾。于患者臍下方置入氣腹針，建立氣腹后置入10 mm Trocar 針，保持腹壓在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入30°觀察鏡，行腹腔探查，觀察胃癌病灶具體部位、大小、浸潤程度，而后探查患者肝臟、腹膜、盆腔等部位有無出現擴散和轉移，明確胃癌病灶后行全胃切除術，必要時可根據胃癌病灶浸潤范圍行擴大切除。胃癌病灶切除完全后清掃周圍淋巴結，而后進行消化道重建，吻合方式為食管空腸三角吻合。最后再建立氣腹，觀察吻合口吻合牢固，腸管無扭轉，無出血，吻合口無滲漏后沖洗腹腔，放置引流管，關閉腹腔。

1.3 觀察指標

1.3.1 實驗室指標 于術前，抽取所有患者早晨7:00 至9:00 空腹靜脈血5 mL，將其置于離心機（上海測維光電技術有限公司，型號TGL-20MS型）中以3 000 r/min 離心10 min 后取上層清液備用。①肝腎功能：取上述血清，通過美國貝爾曼公司生產的全自動生化分析儀（型號AU480）測量患者體內白蛋白、總蛋白、肌酐水平。②血清鐵蛋白：取上述血清，通過放射免疫法測量患者體內血清鐵蛋白水平。③腫瘤標志物：取上述血清，通過酶聯免疫吸附法測量患者體內癌胚抗原（carcinoembryonic antigen,CEA）、糖類抗原199（carbohydrate antigen199,CA199）水平；④通過日本東曹生產的HLC-723G8 全自動糖化血紅蛋白分析儀，測量患者體內糖化血紅蛋白水平；⑤通過自動生化儀（愛來寶醫(yī)療科技有限公司，魯械注準20192220157，型號BK-200）檢測所有患者血清中總膽固醇、甘油三酯水平。計算白蛋白與鐵蛋白比值。

1.3.2 術后早期腹腔出血評定 觀察所有患者術后24 h 內是否發(fā)生腹腔出血：患者出現腹部疼痛，腹膜刺激征陽性，腹腔穿刺抽出新鮮不凝血；術后切口滲血或輔料被血液浸透，引流管內間斷或持續(xù)性見血性液體流出；患者面色蒼白、心率加快、血壓下降，血常規(guī)檢查見血紅蛋白及紅細胞比容下降。符合上述情況之一，即可判定發(fā)生術后早期腹腔出血。

1.3.3 基線資料收集 研究者設計基線資料調查表，通過查閱晚期胃癌患者病歷和隨訪資料，收集患者年齡、性別（男、女）、體重、病理類型（腺癌、腺鱗癌、其他）、原發(fā)灶部位（胃上部、胃中部、胃下部）、既往飲酒史（有、無）、居住地區(qū)（城市、農村）、手術時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用統(tǒng)計學軟件SPSS 25.0 對本研究數據進行處理。所有資料均經Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，且符合正態(tài)分布以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，若期望值＜5，采用連續(xù)校正卡方檢驗；多組間整體率比較采用（2×C）χ2檢驗；經點二列相關性分析，探討術前白蛋白、白蛋白/鐵蛋白水平與晚期胃癌根治術后早期腹腔出血發(fā)生的相關性；繪制晚期胃癌患者白蛋白/鐵蛋白指標的受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線并計算曲線下面積（area under curve,AUC），探討術前白蛋白/鐵蛋白預測晚期胃癌根治術后早期腹腔出血發(fā)生情況的價值，AUC 值＞0.9：預測效能較高；AUC 值0.7＜AUC≤0.9：預測效能中等；AUC 值0.5＜AUC≤0.7：預測效能較低；AUC 值≤0.5：無預測效能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料和實驗室指標比較

發(fā)生組白蛋白、白蛋白/鐵蛋白明顯低于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間年齡、性別、疾病類型、原發(fā)灶部位等基線資料和其他實驗室指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料和實驗室指標比較

2.2 術前白蛋白、白蛋白/鐵蛋白水平與晚期胃癌根治術后早期腹腔出血發(fā)生的關系

經點二列相關結果顯示，白蛋白、白蛋白/鐵蛋白與晚期胃癌根治術后早期腹腔出血發(fā)生間呈負相關（r＜0，P＜0.05）。見表2。

表2 術前白蛋白、白蛋白/鐵蛋白水平與晚期胃癌根治術后早期腹腔出血發(fā)生的相關性

2.3 術前白蛋白/鐵蛋白預測晚期胃癌根治術后早期腹腔出血發(fā)生情況的ROC 曲線

以晚期胃癌根治術后早期是否發(fā)生腹腔出血作為狀態(tài)變量（“0”=未發(fā)生；“1”=發(fā)生）；將術前白蛋白/鐵蛋白水平作為檢驗變量。繪制ROC曲線，結果顯示，術前白蛋白/鐵蛋白預測晚期胃癌根治術后早期腹腔出血發(fā)生的AUC 值為0.723，具有一定預測效能。見表3、圖1。

圖1 術前白蛋白/鐵蛋白預測晚期胃癌根治術后早期腹腔出血發(fā)生情況的ROC 曲線

表3 白蛋白/鐵蛋白預測晚期胃癌根治術后早期腹腔出血發(fā)生的價值

3 討論

術后早期腹腔出血多發(fā)生在術后24 h 內，可致患者出現腹脹腹痛、心率變快等不適癥狀，如不及時干預，可對患者生命造成威脅［8-9］。因腹腔出血發(fā)生快、進展迅速且危險度高，所以其干預重點在于早期預防。對于胃癌患者，腹腔鏡根治術后腹腔出血發(fā)生多與患者營養(yǎng)狀況差、局部神經和肉芽生長緩慢密切相關，故推測通過相關血清營養(yǎng)指標或可提前評估術后早期腹腔出血發(fā)生的可能性，并及時采取措施干預，改善胃癌晚期根治術預后。

從本研究結果中可看出，血清白蛋白作為評價人體營養(yǎng)狀況的重要指標，與晚期胃癌根治術后早期發(fā)生腹腔出血有關，且其值越低，發(fā)生腹腔出血可能性越高。分析其原因：①白蛋白由肝臟生成，可維持酸堿平衡，并通過血液循環(huán)向人體輸送必需的營養(yǎng)物質，是反映人體營養(yǎng)狀況的重要指標［10-11］。而有研究指出，營養(yǎng)狀況低下是術后早期腹腔出血的重要原因［12］。因為營養(yǎng)低下患者，體內可促進切口愈合的成纖維細胞增殖緩慢，新生血管形成受阻，術中縫合切口極易開裂，繼而導致腹腔出血發(fā)生［13］。②因白蛋白可通過為免疫細胞運輸蛋白質來參與人體免疫反應，可作為反映人體免疫能力的指標之一［14-15］。而當白蛋白水平降低時，則表明機體免疫力低下，導致免疫細胞吞噬功能減弱，各種病原菌容易進入腹腔誘發(fā)感染，引起腹腔內組織器官充血和水腫，脆性增加，到達一定極限便會破裂出血。所以可通過術前白蛋白水平來評估胃癌患者的營養(yǎng)和免疫情況，繼而預估術后早期腹腔出血發(fā)生風險。若白蛋白水平較低，應及時通過食物、營養(yǎng)劑攝入等方式提高白蛋白水平，以降低術后早期腹腔出血可能。

血清鐵蛋白是人體中重要的鐵儲存蛋白，可反映人體細胞造血能力和營養(yǎng)狀況［16-17］。但因血清鐵蛋白表達水平極易受飲食和藥物影響而出現偏頗，故其單獨預測術后早期發(fā)生腹腔出血的效果欠佳。白蛋白/鐵蛋白比值作為白蛋白和鐵蛋白的結合，能更綜合的反映患者的內分泌水平和營養(yǎng)狀況，且受外界因素影響較小，故推測其可較好預測晚期胃癌根治術后早期是否復生腹腔出血。進一步分析本研究結果，發(fā)現白蛋白/鐵蛋白確與術后腹腔出血有關，且其有一定的術后早期腹腔出血預測價值。分析其原因：當白蛋白/鐵蛋白比值降低時，患者體內各組織分泌腺體功能下降，如不及時干預，則會導致患者內分泌紊亂。而內分泌紊亂不僅可通過影響血液循環(huán)來減少組織再生所需氧氣和營養(yǎng)來減緩損傷血管愈合的速度，還會通過阻礙免疫細胞對炎癥因子的吸收來加大術后感染可能。有研究指出，血管愈合緩慢和術后感染又是誘發(fā)術后早期腹腔出血的重要因素［18］。因此，白蛋白/鐵蛋白比值與晚期胃癌根治術后腹腔出血發(fā)生有關，可通過評估患者的內分泌狀況，預測術后發(fā)生腹腔出血的可能性。此外，白蛋白/鐵蛋白比值還能反映患者的消化能力，當白蛋白/鐵蛋白水平下降時，本就虛弱的晚期胃癌患者的消化腺分泌減少，消化和吸收能力進一步下降，如不及時干預，則會加重營養(yǎng)不良，最終導致術后早期腹腔出血可能性增加。

綜上所述，白蛋白/鐵蛋白與晚期胃癌根治術后早期腹腔出血發(fā)生有關，且白蛋白/鐵蛋白值越小，術后腹腔出血可能性越大。