楊佩濤，張安紅，張瑞昕，張麗，徐鈞

1.山西醫(yī)科大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外科及肝臟移植中心，山西 太原 030001

血管平滑肌瘤（angioleiomyoma，ALM）是一種少見(jiàn)的良性周細(xì)胞（血管周圍）腫瘤，主要由分化良好的平滑肌和血管成分構(gòu)成，臨床以及影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性，診斷較困難，容易誤診。本文對(duì)我院診治1 例的脾臟ALM患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例

患者女性，28歲，主訴“體檢發(fā)現(xiàn)脾大2年余，上腹脹2月余”于2021年11月入山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，查體發(fā)現(xiàn)脾大，脾肋下可觸及，呈Ⅱ°腫大。入院后查血常規(guī)示術(shù)前Hb為83 g/L，肝功能、腎功能、凝血功能、傳染病系列及腫瘤標(biāo)志物等指標(biāo)均無(wú)異常。既往曾于1996年接受“右縱膈淋巴管瘤切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好。2018年11月于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院接受剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)行B超檢查發(fā)現(xiàn)脾大，未予重視。后于山西省人民醫(yī)院復(fù)查腹部彩超示：脾臟體積增大，最大徑約19.9 cm，脾實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)局灶性改變，未見(jiàn)明顯血流信號(hào)（圖1）。2021年10月于北京大學(xué)人民醫(yī)院查CT示脾臟體積增大，大小約15.6 cm×6.6 cm，內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)大小不等的不規(guī)則低密度灶，部分病灶邊緣可見(jiàn)鈣化，較大者約4.5 cm×3.3 cm，動(dòng)脈期可見(jiàn)有中度強(qiáng)化分隔，余部分未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，靜脈期仍可見(jiàn)明顯不規(guī)則低密度區(qū)（圖2）。診斷建議：脾大并發(fā)脾內(nèi)多發(fā)局灶性病變，需鑒別淋巴管瘤及其他。2021年11月25日于我院行PETCT檢查結(jié)果（圖3）示：脾臟體積增大，內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)囊狀低密度影，其內(nèi)可見(jiàn)多處點(diǎn)狀鈣化影，代謝未見(jiàn)明顯異常，考慮脾臟淋巴管瘤（部分結(jié)節(jié)內(nèi)不規(guī)則鈣化灶，多系陳舊性出血后改變）。結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料，術(shù)前診斷為：（1）脾淋巴管瘤；（2）中度貧血。于2021年12月1日在行全麻下行腹腔鏡下全脾切除術(shù)（圖4），術(shù)中可見(jiàn)脾周輕度粘連，脾臟質(zhì)韌，大小約19 cm×15 cm×10 cm，可見(jiàn)大小不一突出表面囊實(shí)性結(jié)節(jié)，部分為灰白色，分離粘連后完整切除脾臟。手術(shù)順利，術(shù)后病理結(jié)果提示（圖5）：腫瘤組織由許多密切交通的腔隙構(gòu)成，腔隙被覆扁平內(nèi)皮細(xì)胞，部分管腔內(nèi)可見(jiàn)紅細(xì)胞及粉染液，其間可見(jiàn)少量平滑肌組織。免疫組化結(jié)果：CD34（血管+）、D2-40（-）、EGR（+）、P53（-）、Ki67（+1%）、CK（-）、SMA（+）、HMB45（-）。病理臨床診斷為：血管平滑肌瘤。術(shù)后予補(bǔ)液、抗感染、抑酸、止疼等對(duì)癥治療。病情穩(wěn)定后出院，1個(gè)月后來(lái)院復(fù)查，行腹部彩超未提示明顯異常。隨訪至術(shù)后12個(gè)月，患者一般情況良好，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

圖1 脾臟ALM術(shù)前彩超：脾實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)較高回聲結(jié)節(jié)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，未見(jiàn)明顯血流信號(hào)

圖2 脾臟ALM術(shù)前CT

圖3 脾臟ALM術(shù)前PET-CT：脾臟體積增大，內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)囊狀低密度影，其內(nèi)可見(jiàn)多處點(diǎn)狀鈣化灶，代謝未見(jiàn)明顯異常

圖4 腹腔鏡下全脾切除術(shù)術(shù)中探查：術(shù)中見(jiàn)脾周輕度粘連，脾臟質(zhì)韌，表面可見(jiàn)大小不一囊實(shí)性結(jié)節(jié)。

圖5 脾臟ALM術(shù)后病理圖片

討論

起初ALM被認(rèn)為是一種平滑肌腫瘤，世界衛(wèi)生組織（WHO）在2013 年將其歸類為周細(xì)胞（血管周圍）腫瘤。ALM的發(fā)病年齡高峰在40～60歲。臨床上，該疾病通常表現(xiàn)為下肢孤立、生長(zhǎng)緩慢、堅(jiān)硬、偶有疼痛的皮膚腫塊。ALM主要發(fā)生于女性[1]，有文獻(xiàn)報(bào)道，其大小和疼痛程度與月經(jīng)周期、妊娠相關(guān)，考慮該腫瘤具有激素依賴性[2]。該病可以發(fā)生在人體的各個(gè)部位，最常見(jiàn)于下肢[3]，其次是頭頸區(qū)[4-5]，其中顱內(nèi)、口腔內(nèi)均有文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生于腹腔內(nèi)器官如肝臟、小腸及直腸等部位[6-8]的ALM則更為罕見(jiàn)。而發(fā)生在脾臟的ALM，在PubMed、ScienceDirect、中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)檢索到的相關(guān)中英文文獻(xiàn)僅有2 例文獻(xiàn)報(bào)道，其中一例發(fā)生于45歲女性，腫瘤大小8 cm×8 cm×7 cm，行脾臟切除術(shù)，免疫組化SMA（+）、CD34（+）、CD21（-）、S100（+）[9]，另一例發(fā)生于一只貓頭鷹猴[10]。

在組織發(fā)生方面，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ALM起源于靜脈血管壁的中膜，也有部分學(xué)者認(rèn)為ALM是一種血管畸形[11]，或者是從血管瘤到實(shí)質(zhì)平滑肌瘤的中間過(guò)程[5]。發(fā)病機(jī)制方面，最新研究表明，ALM的發(fā)病通常伴隨著兩種基因突變模式：第一種的特點(diǎn)是存在易位t（4;5）（p12;q32），產(chǎn)生CARMN::TXK嵌合體；第二種是Xq22的反復(fù)重排，導(dǎo)致IRS4過(guò)度表達(dá)[12]。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，提示N-亞硝基乙基脲類化合物可能會(huì)誘導(dǎo)脾臟ALM的發(fā)生[13]。

臨床診斷方面，常表現(xiàn)為寒冷導(dǎo)致的突發(fā)性疼痛，猜測(cè)可能與寒冷導(dǎo)致的平滑肌主動(dòng)收縮缺血有關(guān)[14]。但并非特異性表現(xiàn)，如本病例即表現(xiàn)為腹脹，猜測(cè)由腫大的脾臟組織壓迫周圍內(nèi)臟器官引起。該病的確診主要是依靠術(shù)后的組織檢查及免疫組化。ALM的典型鏡下觀察為大量擴(kuò)張的血管，夾雜梭形細(xì)胞和無(wú)彈性蛋白的膠原帶。血管腔周圍的平滑肌纖維排列成規(guī)則的環(huán)狀圖案。無(wú)序分布的平滑肌細(xì)胞核呈雪茄狀，胞漿嗜酸性，很少觀察到有絲分裂、細(xì)胞學(xué)異型性、壞死或多形性。有學(xué)者為了加深臨床以及病理醫(yī)師對(duì)于ALM的認(rèn)識(shí)，將ALM按病理學(xué)形態(tài)分為3種類型[15]：（1）實(shí)性/毛細(xì)血管型，這是最常見(jiàn)的類型，平滑肌緊實(shí)，有許多小的、裂隙狀的血管通道，這類腫瘤在女性中的發(fā)病率是男性的3倍；（2）靜脈型，該類型肌壁較厚，平滑肌束排列不緊密，常見(jiàn)于男性；（3）海綿型，該類型最不常見(jiàn)，由擴(kuò)張的血管通道和少量平滑肌束組成，也多見(jiàn)于男性。本研究報(bào)道的病例屬于靜脈型。

免疫組化結(jié)果中，上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）、血清酸性結(jié)合蛋白蛋白S100、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）和結(jié)蛋白desmin的表達(dá)通常呈陰性，平滑肌肌動(dòng)蛋白（smooth muscle actin，SMA）及CD34或CD31分別是肌肉細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的標(biāo)志物，這些特異性的免疫組化結(jié)果對(duì)于該病診斷及鑒別診斷是必須的[16]。既往有報(bào)道CD34 陰性的ALM，推測(cè)免疫組化結(jié)果錯(cuò)誤或者未明確指出可能存在的CD31（+）[17]。

影像學(xué)檢查方面，磁共振檢查（MRI）對(duì)于診斷ALM有一定價(jià)值，ALM病灶在T1 加權(quán)成像上呈與骨骼肌等強(qiáng)度的均勻低信號(hào)，實(shí)體型和靜脈型ALM的T2 加權(quán)圖像信號(hào)不均一，呈等信號(hào)或稍高信號(hào)，而海綿狀A(yù)LM表現(xiàn)為高信號(hào)，含釓對(duì)比劑注射后呈非均勻增強(qiáng)[17]。有學(xué)者建議，在T2加權(quán)MR圖像上，若腫塊呈高信號(hào)和等信號(hào)的混合信號(hào)并且腫塊邊緣呈低信號(hào)，應(yīng)考慮診斷為血管性平滑肌瘤[18]。B超圖像下，ALM通常表現(xiàn)為橢圓形、邊界清楚、均勻的低回聲腫塊。其中在灰階圖像上，靜脈型明顯呈低回聲，實(shí)體型則呈等回聲。彩色多普勒超聲成像上，靜脈型血流信號(hào)豐富，實(shí)體型血流信號(hào)就相對(duì)匱乏，與該亞型的鏡下表現(xiàn)也相符。因此，B超檢查在鑒別該疾病亞型時(shí)有一定價(jià)值[19]。ALM的CT術(shù)前診斷極為困難，表現(xiàn)為密度不均勻，結(jié)節(jié)強(qiáng)化不均勻的不規(guī)則型腫塊[20]，盡管表現(xiàn)不典型，但隨著三維重建技術(shù)的發(fā)展，CT成像技術(shù)仍然不可或缺，它可以提供更為詳細(xì)、逼真、立體的圖像，使擇期手術(shù)切除更為準(zhǔn)確，減少手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

治療手段及預(yù)后方面，單純切除是ALM的首選治療方案。手術(shù)切除可以緩解患者的臨床癥狀，并且鑒于該疾病的高誤診率，手術(shù)切除可以進(jìn)行精確的病理學(xué)檢查以明確診斷。此外，曾有案例報(bào)道血管平滑肌瘤進(jìn)展為血管平滑肌肉瘤，因此延誤或者不當(dāng)治療會(huì)增加ALM惡變的風(fēng)險(xiǎn)[21]，需要及時(shí)積極治療。該病術(shù)后預(yù)后良好，復(fù)發(fā)率極低，既往文獻(xiàn)未見(jiàn)人類ALM復(fù)發(fā)案例。建議切除后對(duì)患者進(jìn)行一年隨訪[22]。目前有研究表明，抑制PI3K/MYOCD（磷脂酰肌醇3激酶/心肌素）信號(hào)通路可能通過(guò)調(diào)控AKT、Bcl-2 蛋白降低ALM細(xì)胞的增殖和侵襲能力[23]，該研究為ALM的治療提供了新思路。

鑒別診斷方面，應(yīng)該根據(jù)ALM發(fā)生的部位進(jìn)行鑒別，發(fā)生于皮下者，應(yīng)與其他皮膚或皮下軟組織腫瘤如錯(cuò)構(gòu)瘤、脂肪瘤、表皮囊腫、異物肉芽腫等進(jìn)行鑒別；發(fā)生于顱內(nèi)者，應(yīng)與腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤等進(jìn)行鑒別；發(fā)生于腹腔內(nèi)，應(yīng)與血管平滑肌脂肪瘤、黏液樣肉瘤、淋巴管瘤等疾病鑒別。曾經(jīng)有學(xué)者認(rèn)為ALM是一種錯(cuò)構(gòu)瘤性病變[24-25]，但是目前的觀點(diǎn)認(rèn)為錯(cuò)構(gòu)瘤即血管平滑肌脂肪瘤，是由發(fā)育畸形的厚壁血管、成熟的脂肪及平滑肌組織構(gòu)成，本例患者術(shù)后病理并未報(bào)道發(fā)現(xiàn)脂肪組織，且免疫組化HMB-45陰性，因此診斷排除錯(cuò)構(gòu)瘤可能。此外，我們認(rèn)為ALM發(fā)生于脾臟時(shí)應(yīng)與脾臟淋巴管瘤鑒別，但兩者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)均無(wú)特異性，實(shí)際在臨床工作中鑒別難度較大，主要依靠術(shù)后免疫組化結(jié)果相鑒別。D2-40（+）是囊性淋巴管瘤的特征性表達(dá)[26]，是診斷淋巴管瘤不可或缺的免疫組化結(jié)果，本例患者術(shù)后免疫組化D2-40為陰性（見(jiàn)圖5D）。作為黏液樣肉瘤的標(biāo)志性組化結(jié)果，本病例S-100表達(dá)陰性，故排除黏液樣肉瘤[27]。

總之，ALM是一種罕見(jiàn)的良性腫瘤，發(fā)生于脾臟的更是非常罕見(jiàn)，該病不同的分型在治療上均首選完整切除病灶，手術(shù)效果良好。雖然該病的術(shù)前診斷較困難，但臨床醫(yī)師仍然需要對(duì)病灶進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，積極完成術(shù)前檢查，避免誤診的情況出現(xiàn)，以最小的代價(jià)恢復(fù)患者的身體健康。