張少博，余仁斌

合肥高新心血管病醫(yī)院 外科，安徽 合肥 230031

全臟器反位（situs inversus totalis，SIT）是一種先天性胸腔及腹腔器官的完全性倒轉鏡像位，非常罕見，也就是俗稱的“鏡面”人。SIT合并外科疾病的發(fā)生率較低，迄今暫無證據(jù)表明內(nèi)臟轉位患者膽囊結石的發(fā)生率高于正常人群。在鏡面人中行微創(chuàng)手術的病例雖然不斷有報道，但總體例數(shù)不多。左位膽囊患者在解剖上存在其特異性，因此術中極易損傷血管、膽管，給微創(chuàng)手術操作增加了難度。我科行腹腔鏡全內(nèi)臟反位膽囊切除手術一例，現(xiàn)報道如下。

病例

患者男性，84歲。因“上腹痛，發(fā)熱，10天余”于2023 年2 月2 日入住合肥高新心血管病醫(yī)院普外科。未發(fā)現(xiàn)SIT的家族史，但有慢阻肺、腦梗死病史。體格檢查：體溫36.6 ℃，脈搏78 次/min，呼吸頻率19次/min，血壓128/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹部和淺表淋巴結未見異常，心率78 次/min，但心尖搏動位置在右側第5肋間隙。?？茩z查：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，肝脾肋下未觸及，全腹未及包塊，上腹部有壓痛、無反跳痛，Murphy征陰性，肝腎區(qū)叩痛陰性，腹部叩診呈鼓音，肝濁音界存在，無移動性濁音，腸鳴音3～4次/min，無氣過水音。腹部彩超示：內(nèi)臟反置，膽囊泥沙樣結石。CT檢查橫斷位示：全內(nèi)臟反位，肝臟及膽囊位于腹腔左側，脾臟及胃位于右側，膽囊結石，頸管迂曲（圖1）。CT冠狀位示：全內(nèi)臟反位，左心室位于胸腔右側，心尖指向右側；肝臟位于腹腔左側、脾臟及胃位于腹腔右側（圖2）。實驗室檢查：血常規(guī)、血生化、血凝指標正常。

圖1 CT橫斷位示：全內(nèi)臟反位，肝臟及膽囊（短箭頭）位于腹腔左側，脾臟及胃（長箭頭）位于右側

圖2 C T 冠狀位示：左心室位于胸腔右側，心尖（長箭頭）指向右側

完善術前檢查無手術禁忌，于2023 年2 月6 日全身麻醉滿意后，行全內(nèi)臟反位腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）治療。全面評估患者手術安全因素，根據(jù)術者操作習慣和經(jīng)驗，選擇適合全內(nèi)臟反位LC的術者站位和操作孔布局?；颊呷∑脚P位，主刀醫(yī)師和助手站在患者左側。取臍下緣1 cm處戳A孔（圖3），置10 mm Trocar，放入觀察鏡，術中探查見腹腔內(nèi)臟器完全鏡像反位，即：肝臟及膽囊位于左上腹，幽門及十二指腸球部位于左側，胰頭位于左側，胃底、胃大彎位于右側，脾臟位于右上腹，腹腔內(nèi)無明顯腹水，左上腹膽囊，6 cm×4 cm×3 cm大小，無明顯粘連（圖4）。于劍突下偏左戳B孔、于左鎖骨中線肋下2 cm處戳C孔作為主操作孔（圖3），直視下B、C孔放入5 mm Trocar。術中探查膽總管不擴張，仔細分辨膽囊周圍結構及位置關系，未發(fā)現(xiàn)血管解剖變異。按順行和逆行相結合的方法仔細剝離膽囊，顯露出膽囊三角，解剖膽囊三角及膽囊管及動靜脈，以Hem-o-lok夾閉，檢查無滲血、無滲膽汁后切除膽囊并取出，膽囊內(nèi)見泥沙樣沉積，膽囊壁厚0.4 cm。沖洗吸凈殘留液體，檢查無滲血后，各切口縫合，手術時間為30 min，術中出血量少。術后病理學檢查示：慢性膽囊炎，膽囊結石。術后第2天恢復肛門排氣，術后第4 天復查相關實驗室指標未見明顯異常。術后第5天出院，出院后1個月門診復查恢復良好，無明顯不適和并發(fā)癥。

圖4 腹腔鏡術野顯示：腹腔內(nèi)臟反位，左位膽管及膽囊

討論

鏡面人患有膽囊炎和膽結石時，大部分患者對自己特殊的臟器位置并不知曉，而且發(fā)病時多以上腹痛或左側上腹痛為主要表現(xiàn)，因此臨床診斷容易造成誤診和漏診。曹葆強等[1]報道有患者慣性地認為膽囊位于腹腔右側，其出現(xiàn)左上腹隱痛時，誤以為是胃病，未予重視和治療，延誤了病情。對于無明顯誘因情況下的左上腹疼，應考慮是否有內(nèi)臟反位膽系結石。影像學檢查是避免誤診、漏診的有效方法。

關于LC手術戳孔位置的選擇，筆者認為沒有固定的模式，對于技術好的術者，術中按照鏡像操作，并無太大困難。有文獻報道，如果術者左右手操作都很熟練，也可以選擇與正常患者完全反向的戳孔點，術中完全按照鏡像操作[2]。對于習慣右手操作為主的術者，可以參考分別于劍突下、劍突與臍連線中點偏右2 cm戳孔，以劍突與臍連線中點偏右2 cm處為主操作孔，術中如果主操作孔左移過中線避開肝圓韌帶，可能更利于操作。姜戰(zhàn)武等[3]報道，根據(jù)解剖位置及術者操作習慣選擇患者體位及Trocar布局，盡量避免因左右手慣性差異帶來的操作不便。對于炎癥、水腫、粘連較輕的患者，三孔法可行。所以筆者建議先進鏡探查，根據(jù)組織結構，水腫粘連情況，預判難度再追加打孔。本例患者穿刺點選擇三孔法，術中術野暴露良好，沒有解剖變異和器官畸形。

關于SIT患者行腹腔鏡手術時術者的站位，尚無統(tǒng)一認識。術者與助手鏡像站位更便于操作。楊沿江等[4]報道采取了術者和一助位于患者右側，二助位于患者左側的站位。本例患者手術過程中術者和助手站在左側，無二助，術者雙手能熟練在體外進行交叉反向操作，未感到反位操作帶來的不便。

關于手術操作，術者需要改變原有思維定勢，適應由“鏡像反位”所產(chǎn)生的視覺反位、反位操作等方面的反差。術中要充分暴露膽囊和膽總管，仔細辨別門靜脈、肝動脈、膽總管及膽囊管的位置關系及血管分布走行。為確保安全，仔細分辨膽囊周圍結構及位置，不要盲目切斷任何管狀結構，確認無誤后先夾閉管道，仔細剝離膽囊，然后再行切斷。為防止意外損傷膽道或血管，逆行切除膽囊比較安全。如膽囊三角解剖困難，或粘連較重，腹腔鏡下難以完成手術時，需及時中轉調(diào)整手術方式。

綜上所述，全內(nèi)臟反位LC是一種臨床少見的特殊類型LC，由于膽囊處于鏡像倒轉位置，臨床醫(yī)師要改變普通LC的慣性思維，在診斷、操作孔及儀器安放、術者及助手的站位、切除膽囊的手法、圍手術期管理、設計手術方案等方面要全面考慮手術安全有效因素。