常允云，汪瑩，郭蓉，王劍，柳富蘭，黃海

全科門(mén)診進(jìn)行的是常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療和康復(fù)管理，需要相關(guān)醫(yī)務(wù)人員有豐富的臨床知識(shí)和臨床邏輯思維推理能力［1］。為保障患者就醫(yī)體驗(yàn)，目前全科門(mén)診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱(chēng)住培）帶教多以觀摩為主，住培醫(yī)師通常因?yàn)闆](méi)有經(jīng)歷培訓(xùn)以至于缺乏相關(guān)的臨床實(shí)踐技能，在學(xué)習(xí)過(guò)程中缺乏目標(biāo)性，畢業(yè)后會(huì)暴露其臨床技能匱乏、知識(shí)與實(shí)際操作脫節(jié)等問(wèn)題，因此全科門(mén)診帶教方式亟待更新。參與式情景模擬教學(xué)是將參與式教學(xué)方法和情景模擬進(jìn)行有機(jī)整合，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，通過(guò)設(shè)計(jì)與現(xiàn)實(shí)生活中類(lèi)似的場(chǎng)景、人物、事件，讓學(xué)生進(jìn)入情景，扮演其中的各種角色，進(jìn)行模擬演練，以便更好地理解和掌握所學(xué)知識(shí)并提高實(shí)踐能力的一種教學(xué)方法［2］。通過(guò)住培醫(yī)師帶教學(xué)習(xí)，并導(dǎo)入相關(guān)知識(shí)，鍛煉住培醫(yī)師自身實(shí)際操作能力［3］。本研究旨在分析參與式情景模擬教學(xué)應(yīng)用于全科住培醫(yī)師醫(yī)學(xué)門(mén)診帶教中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至4 月于海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)門(mén)診輪轉(zhuǎn)的111 名住培醫(yī)師，并進(jìn)行隨機(jī)分組，其中觀察組55 名，對(duì)照組56 名。觀察組年齡為23～25 歲［（24.00 ± 1.00）歲］，男女比例為5∶50。對(duì)照組年齡23～26 歲［（24.50 ± 1.50）歲］，男女比例為6∶50。2 組住培醫(yī)師基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①為通過(guò)高考統(tǒng)一入學(xué)的全日制臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)學(xué)生；②入科時(shí)均為應(yīng)屆生且在校課程順利完成；③考核結(jié)束后本人簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①本人不愿參與者；②入學(xué)后從其他專(zhuān)業(yè)轉(zhuǎn)入者；③畢業(yè)后無(wú)從事相關(guān)職業(yè)規(guī)劃者；④長(zhǎng)期請(qǐng)假者。

1.3 方法

觀察組和對(duì)照組的教學(xué)內(nèi)容一致，使用相同的教材，2 組理論教學(xué)和實(shí)驗(yàn)教學(xué)課時(shí)數(shù)相同，帶教老師均為中級(jí)以上，從事教學(xué)工作至少3 年且具有全科師資，并于入科時(shí)分別對(duì)其教學(xué)方式加以說(shuō)明，最終采用相同的考核方式，即理論考核（試卷）+技能實(shí)操考核，帶教時(shí)間為2 個(gè)月，考核結(jié)束前需進(jìn)行保密措施，使全過(guò)程具有真實(shí)性、可靠性。對(duì)照組在進(jìn)入科室時(shí)采用相同、常規(guī)的入科教育、帶教方式，內(nèi)容包括疾病診療流程，臨床科室各項(xiàng)規(guī)章制度、不同種類(lèi)的醫(yī)療器械使用方式、原理等；理論教學(xué)是根據(jù)教學(xué)大綱、教材由帶教老師同一時(shí)間對(duì)其進(jìn)行教學(xué)，并統(tǒng)一安排復(fù)習(xí)和階段性考核；實(shí)操教學(xué)則以觀摩教學(xué)為主，各疾病的相關(guān)臨床知識(shí)點(diǎn)由教師結(jié)合門(mén)診患者疾病特點(diǎn)進(jìn)行講解，講解后通過(guò)醫(yī)學(xué)人體模型進(jìn)行訓(xùn)練或住培醫(yī)師之間相互練習(xí)。

觀察組采用參與式情景模擬教學(xué)，具體方法如下。（1）制定教學(xué)計(jì)劃：第1天由帶教老師向住培醫(yī)師介紹全科門(mén)診環(huán)境、制度、診療流程等，并示范常用器械的使用方式并同時(shí)講解其原理和注意事項(xiàng)，第2 天起帶教老師跟住培醫(yī)師同步在科室學(xué)習(xí)，項(xiàng)目包括接診，病情問(wèn)詢以及檢查，引導(dǎo)，文書(shū)書(shū)寫(xiě)等內(nèi)容；2 周后由帶教老師組織進(jìn)行情景模擬1 次，包括教學(xué)門(mén)診接診和教學(xué)查房2 個(gè)方面，隨后開(kāi)始引導(dǎo)住培醫(yī)師熟悉手術(shù)器械、擺放體位用品等工作，逐步開(kāi)始接觸手術(shù)配合等實(shí)操訓(xùn)練。在教學(xué)過(guò)程中要保證充足時(shí)間進(jìn)行集體授課，其中分為理論實(shí)踐和總結(jié)兩方面，集中授課時(shí)間為1 h/d，4 d/周。第3 周起，每2 周進(jìn)行1 次情景模擬教學(xué)。（2）情景模擬：基于住培醫(yī)師成績(jī)及表現(xiàn)，在情景模擬教學(xué)前對(duì)住培醫(yī)師進(jìn)行平均分組，每組4 人。組長(zhǎng)任命方式為自我推薦，根據(jù)規(guī)則對(duì)于后續(xù)不同情景的進(jìn)行組長(zhǎng)輪換。在進(jìn)行情景模擬前，放發(fā)給住培醫(yī)師將要進(jìn)行模擬的情景，并通過(guò)觀看案例的診療視頻讓住培醫(yī)師熟悉案例當(dāng)前病情、存在問(wèn)題、當(dāng)前治療和檢查內(nèi)容等。按照流程，基于視頻案件進(jìn)行常規(guī)信息和相關(guān)干預(yù)方式進(jìn)行問(wèn)詢。住培醫(yī)師進(jìn)行自我角色任命（醫(yī)生、護(hù)理人員、患者及家屬），針對(duì)日常生活和生命體征的監(jiān)測(cè)，住培醫(yī)師自我獨(dú)立完成診斷、檢查等一系列工作。情景模擬結(jié)束后，評(píng)價(jià)方式為自我評(píng)價(jià)，并跟同組組員進(jìn)行總結(jié)討論，內(nèi)容涉及問(wèn)題、進(jìn)步、案例等，可適當(dāng)拓展，時(shí)間為15 min，討論結(jié)束后由帶教老師進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)。（3）參與式教學(xué)：強(qiáng)調(diào)住培醫(yī)師參與感，師生一起參與到教學(xué)過(guò)程，設(shè)計(jì)相關(guān)實(shí)驗(yàn)，將實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與教學(xué)知識(shí)相結(jié)合并不斷完善教學(xué)方案，住培醫(yī)師在理論知識(shí)學(xué)習(xí)后參與情景化實(shí)踐，加強(qiáng)其對(duì)干預(yù)手段和相關(guān)知識(shí)的消化程度；每次情景模擬即一個(gè)專(zhuān)題，每個(gè)專(zhuān)題都由學(xué)生分組進(jìn)行資料收集、問(wèn)題分析、集中討論；每次情景模擬都作為一次階段性考核，直觀反映住培醫(yī)師的實(shí)踐能力、知識(shí)水平和參與程度。

1.4 考核標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 成績(jī)考核 分為筆試與實(shí)操考試2 個(gè)方面，筆試根據(jù)教學(xué)計(jì)劃統(tǒng)一出題，實(shí)操考核則由5 名具備3 年以上全科門(mén)診工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師人員擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patient， SP）且為不同案例，由住培醫(yī)師抽簽進(jìn)行考核，實(shí)操成績(jī)由帶教老師和SP 共同打分，比例為80%/20%，總分100 分，筆試與實(shí)操考核成績(jī)比例為50%/50%。

1.4.2 核心能力考核 美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）提出的住院醫(yī)師核心能力分別為：患者照顧、醫(yī)學(xué)知識(shí)、專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)、以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的實(shí)踐、以實(shí)踐為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和提高、人際關(guān)系與溝通技巧。故設(shè)置人文關(guān)懷、理論知識(shí)、專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)、實(shí)踐技能、人際關(guān)系與溝通技巧5 個(gè)核心能力考核指標(biāo)，在每個(gè)方面設(shè)置最低分1 分，最高分4 分，綜合最后得分，分?jǐn)?shù)越高能力顯示越強(qiáng)。

1.4.3 自主學(xué)習(xí)能力測(cè)評(píng) 依據(jù)自主學(xué)習(xí)能力測(cè)評(píng)量表［4］評(píng)價(jià)住培醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力，根據(jù)問(wèn)卷設(shè)置三個(gè)維度其中包括40 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目賦值最低分1 分，最高分5 分，總分200 分，分?jǐn)?shù)越高能力顯示越強(qiáng)。

1.4.4 人文素質(zhì)考核 依據(jù)王小麗等［5］編制的《護(hù)生人文素質(zhì)測(cè)評(píng)表》評(píng)價(jià)住培醫(yī)師參與教學(xué)前后的人文素質(zhì)水平，包含5 個(gè)維度共20 個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)0～10 分，分?jǐn)?shù)越高人文素質(zhì)評(píng)價(jià)越好。

1.4.5 教學(xué)滿意度 利用《教學(xué)滿意度調(diào)查問(wèn)卷》進(jìn)行教學(xué)滿意度評(píng)估，根據(jù)問(wèn)卷設(shè)置滿意、較滿意、不滿意3 個(gè)分段，80～100 分為很滿意，60～80 分為較滿意，60 分以下為不滿意，總分為100 分，總滿意率=（很滿意人數(shù)+較滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組考核成績(jī)對(duì)比

教學(xué)后，觀察組成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組考核成績(jī)對(duì)比（分， ±s）

表1 觀察組和對(duì)照組考核成績(jī)對(duì)比（分， ±s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)55 56筆試42.34 ± 2.71 38.02 ± 2.58 8.603＜0.001實(shí)操43.25 ± 2.74 35.77 ± 2.27 15.674＜0.001總分85.59 ± 2.84 73.79 ± 2.62 22.758＜0.001

2.2 觀察組和對(duì)照組核心能力對(duì)比

教學(xué)后，觀察組崗位核心勝任力評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 觀察組和對(duì)照組崗位核心勝任力評(píng)分對(duì)比（分， ±s）

表2 觀察組和對(duì)照組崗位核心勝任力評(píng)分對(duì)比（分， ±s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)55 56人文關(guān)懷3.57 ± 0.11 3.41 ± 0.11 8.131＜0.001理論知識(shí)3.48 ± 0.11 2.97 ± 0.10 27.110＜0.001專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)3.18 ± 0.10 2.88 ± 0.09 17.621＜0.001實(shí)踐技能3.23 ± 0.10 2.98 ± 0.10 13.975＜0.001人際關(guān)系與溝通技巧3.45 ± 0.11 3.32 ± 0.11 6.606＜0.001

2.3 觀察組和對(duì)照組自主學(xué)習(xí)能力對(duì)比

教學(xué)后，觀察組自主學(xué)習(xí)能力測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 觀察組和對(duì)照組自主學(xué)習(xí)能力測(cè)評(píng)成績(jī)對(duì)比（分， ±s）

表3 觀察組和對(duì)照組自主學(xué)習(xí)能力測(cè)評(píng)成績(jī)對(duì)比（分， ±s）

總分162.40 ± 5.16 153.43 ± 4.95 9.916＜0.001組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)55 56自我管理50.87 ± 1.61 47.56 ± 1.53 11.779＜0.001熱愛(ài)學(xué)習(xí)51.06 ± 1.62 49.01 ± 1.58 7.161＜0.001自我控制60.47 ± 1.91 56.86 ± 1.83 10.787＜0.001

2.4 觀察組和對(duì)照組人文素質(zhì)水平對(duì)比

教學(xué)前，2 組人文素質(zhì)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；教學(xué)后，觀察組人文素質(zhì)得分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 觀察組和對(duì)照組人文素質(zhì)對(duì)比（分， ±s）

表4 觀察組和對(duì)照組人文素質(zhì)對(duì)比（分， ±s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)文化素質(zhì)教學(xué)前18.35 ± 2.45 18.39 ± 2.46 0.086 0.932教學(xué)后27.06 ± 3.74 23.74 ± 3.03 5.143＜0.001道德素質(zhì)教學(xué)前24.33 ± 3.16 24.41 ± 3.16 0.133 0.894教學(xué)后35.61 ± 4.74 30.01 ± 4.15 6.626＜0.001心理素質(zhì)教學(xué)前24.45 ± 1.23 24.53 ± 1.24 0.341 0.734教學(xué)后30.71 ± 4.16 27.73 ± 3.31 4.180＜0.001法律素質(zhì)教學(xué)前12.02 ± 1.71 11.88 ± 1.69 0.434 0.665教學(xué)后21.07 ± 3.01 17.65 ± 2.36 6.668＜0.001 55 56審美素質(zhì)教學(xué)前17.27 ± 2.41 17.33 ± 2.42 0.131 0.896教學(xué)后28.93 ± 3.88 23.27 ± 3.05 8.553＜0.001

2.5 觀察組和對(duì)照組教學(xué)滿意度對(duì)比

教學(xué)后，觀察組教學(xué)滿意度總滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

全科醫(yī)學(xué)是一門(mén)綜合性學(xué)科，我國(guó)早在1989 年就進(jìn)行了引進(jìn)，其難點(diǎn)在于不僅需熟悉各類(lèi)基礎(chǔ)疾病并做出快速判斷，隨著經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的溝通技巧和實(shí)際操作能力提出了更高的要求［6］。臨床醫(yī)師的培養(yǎng)不僅能夠提高我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平，同樣其掌握的臨床基本技能也是讓患者能夠?qū)Σ煌貐^(qū)醫(yī)療水平的檢驗(yàn)，現(xiàn)臨床技能的實(shí)現(xiàn)逐漸成為醫(yī)療之重點(diǎn)。傳統(tǒng)教學(xué)觀念教學(xué)方式單一，以教學(xué)大綱為主，核心為灌輸知識(shí)，基于傳統(tǒng)教學(xué)理念造成知識(shí)教學(xué)缺乏記憶點(diǎn)，往往在理論教學(xué)完成后再進(jìn)行臨床教學(xué)，使得住培醫(yī)師在實(shí)際臨床操作中難以實(shí)際，帶教效果不理想。作為當(dāng)前最為新穎的教學(xué)模式之一——參與式情景模擬教學(xué)，能夠集中知識(shí)、多場(chǎng)景、多方式為一體、模式，讓住培醫(yī)師產(chǎn)生學(xué)習(xí)興趣［7］。

本研究中，觀察組全科醫(yī)學(xué)門(mén)診輪轉(zhuǎn)考核成績(jī)和核心勝任力評(píng)分高于對(duì)照組，提示參與式情景模擬教學(xué)有利于提升教學(xué)成果，增強(qiáng)住培醫(yī)師的核心能力。分析原因，情景模擬教學(xué)可以兼顧知識(shí)學(xué)習(xí)和技能考核，有利于提高住培醫(yī)師的實(shí)際運(yùn)用能力和批判思維能力。住培醫(yī)師參與到情景模擬表演中，基于真實(shí)案例理論學(xué)習(xí)，并將理論應(yīng)用到實(shí)際臨床案例中，可以更快提高其認(rèn)識(shí)、解決問(wèn)題的能力［8］。住培醫(yī)師在模擬情景的過(guò)程中需要對(duì)已接觸的病例進(jìn)行回顧，并且制定出相應(yīng)的干預(yù)方案和溝通文本，在此過(guò)程中，其運(yùn)用能力、評(píng)判性思維和溝通能力得到提升，模擬過(guò)程和排練過(guò)程中發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的突發(fā)狀況也會(huì)提升其應(yīng)變能力。本研究觀察到參與式情景教學(xué)模式可有效提高住培醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力。目前大綱要求全科門(mén)診臨床人員要加強(qiáng)理論知識(shí)的儲(chǔ)備，專(zhuān)業(yè)技能和儀器操作的熟練，還需學(xué)習(xí)不同的知識(shí)，例如心理、人文等，如果學(xué)習(xí)方法單一，容易引起住培醫(yī)師的抵觸情緒［9］。參與式情景教學(xué)模式教學(xué)方式豐富，住培醫(yī)師參與度高，提高自主學(xué)習(xí)能力，改善學(xué)習(xí)的興趣，而角色扮演能促使住培醫(yī)師與患者和家屬進(jìn)行換位思考，理解在不同的位置上內(nèi)心有何感受，提高其共情能力，促使其進(jìn)行更有效的溝通。據(jù)陳芳和李蓉［10］研究，參與式情景模擬教學(xué)將素質(zhì)教育貫穿干預(yù)過(guò)程，使住培醫(yī)師對(duì)臨床工作有更加充分的認(rèn)知，加強(qiáng)其對(duì)該職業(yè)的理解和適應(yīng)，最終提高其人文素養(yǎng)。此外，參與式情景模擬教學(xué)還有利于提升教學(xué)滿意度，加強(qiáng)師生間的良性關(guān)系。受限于時(shí)間和樣本數(shù)量，參與式情景模擬教學(xué)應(yīng)用于全科醫(yī)學(xué)門(mén)診的臨床帶教方案還需進(jìn)一步探索。

綜上所述，在全科醫(yī)學(xué)門(mén)診臨床帶教中針對(duì)核心能力、自主學(xué)習(xí)能力和人文素質(zhì)培養(yǎng)，應(yīng)用參與式情景模擬教學(xué)模式對(duì)其有較大促進(jìn)作用，教學(xué)效果好，值得推廣。