孫慧群，何雙八，張子杭，徐秀清，黃棟棟，陳勇

聲帶（vocal cord）又稱聲壁，是人體發(fā)聲器官中的重要組成部分，由聲帶肌、聲帶韌帶和黏膜3 個部分組成，位于人體喉腔的中部，由淺入深依次為黏膜上皮層、任克層（淺固有層）、中固有層、深固有層以及肌層等5 種結(jié)構(gòu)。聲帶的固有膜位于皺襞的邊緣處，具有較強韌的橫紋肌和彈性纖維，因此彈性較大，發(fā)聲等精細(xì)運動和聲帶結(jié)構(gòu)的分層有著緊密聯(lián)系［1］。聲帶任克氏水腫為炎癥性病變，主要由聲帶任克層雙側(cè)的間隙內(nèi)淋巴液回流受阻導(dǎo)致局部的小面積靜脈淤血引起［2］，發(fā)生水腫的主要誘因有長時間抽煙、喝酒、攝入過多辛辣刺激性食物以及使用聲帶時間過長等，臨床中會表現(xiàn)出聲音嘶啞、發(fā)音困難等癥狀［3］。若聲帶任克氏水腫嚴(yán)重可能會導(dǎo)致聲門裂變小、變窄，甚至誘發(fā)無法吸氣、呼吸困難等癥狀［4-5］。臨床中常采用顯微支撐喉鏡進(jìn)行治療，但由于咽喉返流的患者可能會出現(xiàn)胃酸反流刺激聲帶咽喉，所以在術(shù)后會采取抑酸藥物治療來鞏固治療效果避免復(fù)發(fā)［6］。本研究對抑酸藥物聯(lián)合顯微支撐喉鏡在聲帶任克氏水腫治療中的效果及降低復(fù)發(fā)中的價值進(jìn)行分析，為臨床治療聲帶任克氏水腫提供思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬濱海人民醫(yī)院和東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院2018 年10 月至2020 年10 月實施顯微支撐喉鏡（self-retaining laryngoscop， SFL）手術(shù)治療的聲帶任克氏水腫患者75 例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為2 組，抑酸組38 例采用SFL 聯(lián)合抑酸藥物治療，對照組37 例采用SFL 治療；2 組患者的各項基礎(chǔ)資料情況見表1，具有可比性和均衡性。

表1 抑酸組和對照組患者基線資料情況

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡范圍23～71 歲；（2）經(jīng)內(nèi)鏡、病理學(xué)檢查，確診為聲帶任克氏水腫；（3）患者具有正常的認(rèn)知、理解、聽力、語言表達(dá)功能；（4）患者存在咽喉反流；（5）研究實施前充分告知可能引發(fā)的風(fēng)險，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤患者；（2）胸部、頸部放化療病史；（3）長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療的患者；（4）合并其他系統(tǒng)重大疾病患者。本研究方案符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)要求，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

對照組患者采用SFL 手術(shù)治療，抑酸組在對照組的基礎(chǔ)上配合使用抑酸藥物艾司奧美拉唑腸溶片輔助治療。SFL 手術(shù)步驟［7］：2 組患者均采取全身麻醉措施，讓患者保持正中位，頭向后伸，處于仰臥位進(jìn)行手術(shù)，對手術(shù)部位消毒，完成鋪巾操作后準(zhǔn)備支撐喉鏡，使聲帶和前聯(lián)合部位處于暴露狀態(tài)，在上切牙處墊一塊醫(yī)用紗布，保持充足光源的前提下讓喉鏡從口腔進(jìn)入，在手術(shù)部位安上支撐喉鏡上部的支架，使手術(shù)部位充分暴露以便于醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，沿著病變部位水腫的地方縱向切開黏膜，吸出任克層的水腫組織，切除周圍多余基質(zhì)后進(jìn)行黏膜復(fù)位，修齊雙側(cè)聲帶黏膜完整，壓迫止血完成手術(shù)后緩慢退出喉鏡結(jié)束。抑酸治療［8］：抑酸組患者在上述治療基礎(chǔ)上采取抑酸藥物治療，根據(jù)反流體征指數(shù)量表（reflux finding score， RFS）評分≥7 分判定患者存在咽喉反流，給予其艾司奧美拉唑腸溶片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H200463790，20 mg×7 片），20 mg/次，2 次/d，持續(xù)時間為8 周；后改為20 mg/次，1 次/d，維持2 周；最后改為10 mg/次，1 次/d，持續(xù)2 周后停藥，觀察相關(guān)指標(biāo)的變化。

1.3 觀察指標(biāo)及評價方法

對比2 組患者治療前后不同時間點的嗓音障礙指數(shù)評估量表-10（voice handicap index-10， VHI-10）評分、嗓音學(xué)參數(shù)（最長發(fā)聲時間、記錄基頻、基頻微擾、振幅微擾、嗓諧比）、空氣動力學(xué)參數(shù)（氣流率、口腔壓力、聲門阻力、聲門效率）、治療效果、術(shù)后24 個月的復(fù)發(fā)率等情況。

1.3.1 嗓音障礙指數(shù)檢測方法［9］檢測時保持室內(nèi)的安靜，降低噪聲對嗓音測試結(jié)果的影響，患者保持端坐姿態(tài)，將麥克風(fēng)距離調(diào)整至離測試者30 cm 處，向前下方傾斜45°，檢測前先放松練習(xí)發(fā)聲，使測試者能保持平穩(wěn)且持續(xù)發(fā)出各類元音，利用德國XION 公司制造的嗓音檢測設(shè)備以及DiVAS 2.1 嗓音聲學(xué)分析軟件，讓測試者分別發(fā)出各種元音，采集所有研究對象的嗓音學(xué)參數(shù)（最長發(fā)聲時間、記錄基頻、基頻微擾、振幅微擾、嗓諧比），每個參數(shù)連續(xù)檢測3 次后取平均數(shù)作為參數(shù)指標(biāo)。

1.3.2 空氣動力學(xué)參數(shù)檢測［10］利用美國Kay pentax 公司生產(chǎn)的空氣動力學(xué)系統(tǒng)對患者的氣流率、口腔壓力、聲門阻力、聲門效率等參數(shù)進(jìn)行檢測，對系統(tǒng)校正后讓測試者進(jìn)行簡單訓(xùn)練，使測試時的響度和頻率保持平穩(wěn)，后按照指令發(fā)聲，直至測試者不能發(fā)聲為止，連續(xù)測量3 次取平均數(shù)作為參數(shù)指標(biāo)。

1.3.3 臨床治療效果 （1）治愈：患者治療后聲音嘶啞癥狀完全消失，能夠正常地說話發(fā)聲，內(nèi)鏡下觀察患者聲帶能夠完全閉合，聲帶色澤紅潤，表面光滑無異常；（2）顯效：患者治療后聲音嘶啞癥狀得到明顯的改善，能夠正常地說話發(fā)聲，內(nèi)鏡下觀察患者聲帶能夠完全閉合，聲帶有輕度程度充血、肥厚腫脹，但是程度已經(jīng)明顯減輕；（3）無效：未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)。1.3.4 VHI-10 評分［11］主要包括功能維度、生理維度、情感維度3 個部分，每個部分由10 個問卷條目構(gòu)成，每個問卷條目評分范圍0～4 分，量表總分120 分，評分越高表示患者的發(fā)音障礙越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)用SPSS 21.0 軟件處理。本研究收集的功能維度、生理維度、情感維度、VHI-10 評分、GRBAS 評分等符合正態(tài)分布的計量資料采用±s 表示，2 組之間的對比假設(shè)檢驗采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料（性別、臨床效果、復(fù)發(fā)率）應(yīng)用例數(shù)和百分比（%）描述，組間對比分析用χ2檢驗或Mann-Whitney Z 檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抑酸組和對照患者手術(shù)治療效果比較

抑酸組患者的總體治療效果優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 抑酸組和對照組患者手術(shù)治療效果比較［例（%）］

2.2 抑酸組和對照組患者手術(shù)治療前后的VHI-10 評分比較

治療前，抑酸組和對照組患者的功能維度、生理維度、情感維度、VHI-10 總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的功能維度、生理維度、情感維度、VHI-10總分均低于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；抑酸組患者VHI-10 總分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 抑酸組和對照組患者手術(shù)治療前后的VHI-10 評分比較（分， ±s）

表3 抑酸組和對照組患者手術(shù)治療前后的VHI-10 評分比較（分， ±s）

注：VHI-10 為嗓音障礙指數(shù)評估量表

組別功能維度治療前治療后t 值P 值生理維度治療前治療后t 值P 值情感維度治療前治療后t 值P 值VHI-10 總分治療前治療后t 值P 值抑酸組（n=38）對照組（n=37）t 值P 值29.90 ± 5.51 13.71 ± 4.20 14.283＜0.001 28.10 ± 4.85 14.40 ± 4.33 12.893＜0.001 1.5-0.701 0.138 0.486 26.67 ± 5.95 12.41 ± 4.47 11.711＜0.001 28.01 ± 5.43 13.66 ± 4.88 12.027＜0.001-1.018-1.157 0.312 0.251 23.09 ± 5.81 11.74 ± 3.81 9.976＜0.001 21.78 ± 5.50 13.11 ± 4.14 7.697＜0.001 1.002-1.492 0.320 0.140 79.66 ± 11.30 37.86 ± 6.40 19.64＜0.001 77.89 ± 12.41 41.17 ± 6.52 15.977＜0.001 0.646-2.219 0.520 0.030

2.3 抑酸組和對照組患者手術(shù)治療前后的嗓音學(xué)參數(shù)比較

治療前，抑酸組和對照組患者的最長發(fā)聲時間、記錄基頻、基頻微擾、振幅微擾、嗓諧比比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的最長發(fā)聲時間、記錄基頻較本組治療前顯著升高，基頻微擾、振幅微擾、嗓諧比測定值較本組治療前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；抑酸組患者的記錄基頻大于對照組，基頻微擾、振幅微擾測定值低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 抑酸組和對照組患者手術(shù)治療前后的嗓音學(xué)參數(shù)比較（±s）

表4 抑酸組和對照組患者手術(shù)治療前后的嗓音學(xué)參數(shù)比較（±s）

組別最長發(fā)聲時間（s）治療前治療后t 值P 值記錄基頻（Hz）治療前治療后t 值P 值基頻微擾（%）治療前治療后t 值P 值振幅微擾（%）治療前治療后t 值P 值嗓諧比（dB）治療前治療后t 值P 值抑酸組（n=38）對照組（n=37）t 值P 值11.04 ± 2.28 16.92 ± 2.88-9.817＜0.001 11.81 ± 2.43 15.80 ± 2.61-6.854＜0.001-1.416 1.763 0.161 0.082 161.3 ± 19.4 193.6 ± 22.4-6.681＜0.001 166.0 ± 21.5 182.4 ± 19.8-3.434 0.001-0.994 2.292 0.323 0.025 3.24 ± 1.10 1.27 ± 0.46 10.069＜0.001 3.63 ± 1.23 1.54 ± 0.48 9.644＜0.001-1.448-2.487 0.152 0.015 6.84 ± 1.96 3.10 ± 0.91 10.551＜0.001 7.32 ± 2.32 3.78 ± 1.13 8.364＜0.001-0.969-2.874 0.336 0.005 0.33 ± 0.10 0.15 ± 0.05 9.818＜0.001 0.30 ± 0.09 0.17 ± 0.06 7.34＜0.001 1.364-1.570 0.177 0.121

2.4 抑酸組和對照組患者手術(shù)治療前后的氣流參數(shù)比較

治療前，抑酸組和對照組患者的a：音氣流率、口腔壓力、聲門阻力、聲門效率測定值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的a：音氣流率較本組術(shù)前顯著降低，聲門阻力、聲門效率測定值較本組術(shù)前增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；抑酸組患者的a：音氣流率、聲門阻力測定值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 抑酸組和對照組患者手術(shù)治療前后的氣流參數(shù)比較（±s）

注：1 cmH2O=0.098 kPa

組別a：音氣流率（ml/s）治療前治療后t 值P 值口腔壓力（cmH2O）治療前治療后t 值P 值聲門阻力［cmH2O/（L·s）］治療前治療后t 值P 值聲門效率（×10-6）治療前治療后t 值P 值抑酸組（n=38）對照組（n=37）t 值P 值167.8 ± 23.0 117.4 ± 18.5 10.44＜0.001 171.4 ± 24.2 129.2 ± 20.2 8.187＜0.001-0.660-2.639 0.511 0.010 7.43 ± 1.81 6.88 ± 1.74 1.341 0.184 7.81 ± 2.26 7.42 ± 1.97 0.796 0.429-0.805-1.259 0.424 0.212 34.6 ± 5.9 53.8 ± 7.8-12.043＜0.001 36.4 ± 5.5 49.5 ± 7.4-8.717＜0.001-1.366 2.448 0.176 0.017 7.67 ± 2.54 9.40 ± 2.20-3.149 0.002 7.22 ± 2.61 8.98 ± 2.43-3.021 0.003 0.757 0.785 0.452 0.435

2.5 抑酸組和對照組患者手術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

治療后12 個月，抑酸組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療24 個月后，抑酸組患者的復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 抑酸組和對數(shù)照組患者手術(shù)后復(fù)發(fā)率比較［例（%）］

3 討論

聲帶任克氏水腫是指由于聲帶黏膜固有層淋巴液潴留，引起聲帶黏膜充血、增生造成聲帶肥厚，即水腫，臨床上主要采取支撐喉鏡在全麻下實行水腫切除手術(shù)。SFL 手術(shù)是臨床中常用的一種喉部微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時需要讓患者保持仰臥位，墊高肩部，進(jìn)行全麻，然后將喉鏡放入舌背部，后插入到咽喉部位，在顯微鏡的輔助下切除水腫部位，吸出多余基質(zhì)后用醫(yī)用棉壓迫止血［12］。該手術(shù)解放了醫(yī)生雙手，更便于醫(yī)生為患者進(jìn)行手術(shù)操作和喉內(nèi)檢查，由于手術(shù)顯微鏡的使用，讓手術(shù)部位暴露得更清晰，讓醫(yī)生能夠更加精準(zhǔn)、安全地操作［13］。該手術(shù)在臨床的應(yīng)用過程發(fā)現(xiàn)以下優(yōu)點。首先，SFL 手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷面積小，手術(shù)過程中出血少，對咽喉部位的支撐結(jié)構(gòu)沒有太大損傷；其次，對患者的預(yù)后較好，因創(chuàng)面小，術(shù)后恢復(fù)快，可以在很快的時間里用聲帶發(fā)音、進(jìn)食等，且術(shù)后患者的嗓音質(zhì)量更高；最后，該手術(shù)是經(jīng)口腔支撐喉鏡，無需切開頸部或氣管，患者沒有外表面的傷痕，對患者影響較小。

研究表明胃食管反流和聲帶任克氏水腫的發(fā)病有著緊密聯(lián)系，若在術(shù)后患者出現(xiàn)咽喉反流，可能會影響術(shù)后恢復(fù)［14］。本研究觀察艾司奧美拉唑腸溶片對患者術(shù)后的影響。該藥物是一種質(zhì)子泵抑制劑，能通過抑制胃壁細(xì)胞的H+/K+-ATP 酶，使胃酸分泌減少，避免胃酸反流［15］。

本研究對比2 組患者療效發(fā)現(xiàn)，使用艾司奧美拉唑腸溶片藥物治療的抑酸組總體治療效果優(yōu)于對照組，說明抑酸藥物能夠提高聲帶任克氏水腫患者的治療有效率。對比2 組患者治療前后的VHI-10 評分，經(jīng)過顯微支撐喉鏡和抑酸藥物治療的抑酸組功能維度、生理維度、情感維度、VHI-10 總分均低于對照組，說明患者的生理、情感、功能、VHI-10 評分等受到聲帶任克氏水腫的影響，而使用抑酸藥物能夠改善患者的生理、情感等，提高患者的生活質(zhì)量［16-17］。對比患者嗓音學(xué)參數(shù)和氣流參數(shù)，抑酸組患者的改善情況較對照組明顯，說明抑酸治療可以讓聲帶更快、更好地恢復(fù)。對比患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率發(fā)現(xiàn)，在治療12 個月后，2 組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在治療24 個月后，抑酸組患者的復(fù)發(fā)率低于對照組，2 組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這表明抑酸藥物能夠降低患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率。抑酸組在治療效果、VHI-10評分、嗓音學(xué)參數(shù)等方面優(yōu)于對照組的原因首先是使用SFL創(chuàng)傷面較小，術(shù)后傷口恢復(fù)快，能在較短的時間內(nèi)恢復(fù)患者的正常進(jìn)食和發(fā)音需求［18-19］。因為艾司奧美拉唑腸溶片是一種質(zhì)子泵的抑制劑，而胃酸是由胃壁細(xì)胞分泌出來的，在細(xì)胞膜上面有質(zhì)子泵的裝置，能把細(xì)胞里面的酸泵到胃腔里，而艾司奧美拉唑腸溶片抑制了質(zhì)子泵的功能，使質(zhì)子泵失活，即便胃壁細(xì)胞分泌了胃酸也無法泵到胃腔中，從而達(dá)到抑制胃酸的作用，減少了胃中的內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，避免了因咽喉反流物中的胃酸、胃蛋白酶等對術(shù)后聲帶上皮細(xì)胞的刺激，所以抑酸藥物對糜爛性反流性物質(zhì)引起的炎癥等疾病起到一定的預(yù)防作用，提高了患者的臨床治療效率，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率，使聲帶更好、更快地恢復(fù)，進(jìn)一步提高了聲帶任克氏水腫患者的生活質(zhì)量。有相關(guān)研究表明，抑酸藥物可以抑制質(zhì)子泵的生物活性，減輕咽喉反流癥狀，有利于聲帶術(shù)后的恢復(fù)［20］，這與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，SFL 聯(lián)合抑酸藥物治療聲帶任克氏水腫具有顯著的臨床效果，能夠改善患者聲帶發(fā)音情況，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。