陳 星,周惠芳

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期是女性特有的生理時(shí)期,這一時(shí)期由于卵巢功能衰退,雌激素水平波動(dòng)性下降引起血管舒縮功能、生殖泌尿功能、軀體及精神心理等方面的一系列證候[1]。絕經(jīng)生殖泌尿綜合征(Genitourinary syndrome of menopause,GSM)是指此期婦女因性激素水平降低引起的生殖道、泌尿道萎縮以及性功能障礙等癥狀和體征的集合表現(xiàn)。GSM生殖系統(tǒng)癥狀包括外陰干澀、燒灼、瘙癢以及陰道缺乏黏液所致的性欲減低、性交痛等性生活障礙;泌尿系統(tǒng)癥狀包括尿急、尿痛、反復(fù)下尿路感染等[2-3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)僅有GSM癥狀患者建議局部雌激素制劑、潤滑劑和保濕劑、激光治療、抗菌消炎等治療方式[4],合并全身癥狀的GSM患者以絕經(jīng)激素補(bǔ)充治療為主,療效確切,但需嚴(yán)格把控適應(yīng)證及證,療程中密切關(guān)注監(jiān)測其不良反應(yīng)。臨床中發(fā)現(xiàn)對(duì)激素治療有顧慮的患者更傾向于中醫(yī)中藥治療[5]。中醫(yī)多將該病歸屬于“絕經(jīng)前后諸證”“陰癢”“帶下病”“淋證”等范疇,從整體角度出發(fā)調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境,安全性高[6],優(yōu)勢(shì)顯著。周惠芳教授,江蘇省名中醫(yī),師從國醫(yī)大師夏桂成,臨床擅用經(jīng)典名方化裁通變,尤為重視《傅青主女科》諸方,對(duì)書中理論方藥的臨床應(yīng)用詳明通透。結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn),根據(jù)絕經(jīng)期女性的生理特征,基于“腎主水司二陰”理論論治女性絕經(jīng)生殖泌尿綜合征,師古不泥古,選方用藥每每平中見奇。筆者有幸侍診在側(cè),現(xiàn)將周師基于“腎主水司二陰”論治絕經(jīng)生殖泌尿綜合征經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 理論淵源

1.1 腎主水,受五臟六腑之精而藏之 《素問·上古天真論》云：“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之”,腎藏精,精有先后天之分,生殖之精即先天之精,稟受于父母,藏于腎中,后天之精由脾胃傳輸至五臟六腑,部分貯藏腎中,充養(yǎng)先天。腎為水臟、膀胱為水腑、三焦為水道,腎以水臟領(lǐng)水腑而行水道,共主機(jī)體水液代謝。“腎者水臟,主津液”(《素問·逆調(diào)論》),津液是機(jī)體一切正常水液的總稱,包括機(jī)體產(chǎn)生的各種分泌物。張景岳在《類經(jīng)》中指出：“腎者水臟,精即水也”,認(rèn)為腎主水藏精,精水同源而合一,腎精充盈方能濡養(yǎng)諸竅,腎精轉(zhuǎn)化為腎陰腎陽腎氣,進(jìn)一步調(diào)節(jié)全身水液代謝[7]?！澳I者,至陰也。至陰者,盛水也?！?《素問·水熱穴論》),“水曰潤下”,周師認(rèn)為腎為陰臟藏精主水,水性滋潤、下行,腎精充足,真陰不虧,陰陽相濟(jì),則腎之潛藏、蒸騰、氣化之功方可無恙。

1.2 腎寄竅于二陰 腎司二陰的說法始載于《內(nèi)經(jīng)》,“北方黑色,入通于腎,開竅于二陰,藏精于腎?！?《素問·金匱真言論》),“腎……其主二陰”(《素問·五常政大論》)。關(guān)于《內(nèi)經(jīng)》中“二陰”所指,現(xiàn)尚無定論,一般認(rèn)為其代指前后二陰,前陰具有生殖和排尿功能,后陰即肛門,具有排泄糞便的功能;有學(xué)者考證《內(nèi)經(jīng)》中“二陰”含義,指出書中并無后陰的記錄,《五臟別論》中稱后陰為魄門,故關(guān)于腎開竅于二陰的認(rèn)識(shí),尚不能確定指前陰、后陰,認(rèn)為腎開竅于二陰指腎開竅于男性、女性之前陰[8]。周師以為精氣溢瀉與尿液排泄均由前陰出,前陰又有外腎之稱,似可推論曰腎主前陰。腎藏精,身之本也,腎主生長發(fā)育、主生殖、腎精充養(yǎng)官竅,濡養(yǎng)陰戶。腎合膀胱,膀胱者,津液之府,膀胱開闔正常,腎陽蒸騰氣化、腎陰滋潤滑利、腎氣固攝有度,則小便如常。

2 從“腎主水司二陰”闡釋病因病機(jī)

絕經(jīng)生殖泌尿綜合征在臨床癥狀上以生殖和泌尿系統(tǒng)分而論之,生殖、泌尿系統(tǒng)屬于“前陰”?；凇澳I主水司二陰”理論,周師認(rèn)為腎主水,主藏精,尿液與精液的正常排泄賴于腎陰不虧、腎陽不衰、腎氣不虛?！吨T病源候論·婦人雜病諸侯》載：“腎榮于陰器,腎氣虛……風(fēng)邪所乘,邪客腠理,而正氣不泄,邪正相干,在于皮膚故癢”,女子七七之年,歷經(jīng)經(jīng)孕產(chǎn)乳,天癸趨竭,腎精虧耗,水火失調(diào)則影響生殖功能,出現(xiàn)經(jīng)少閉經(jīng)、陰道干澀、癢痛難當(dāng),行房困難、性欲減退等生殖系統(tǒng)癥狀。絕經(jīng)女性陰不足者在前,陰損及陽,陰陽兩虛,因腎陽虛衰,津液從胃攝入、經(jīng)脾運(yùn)化、肺宣發(fā)肅降,至腎蒸騰氣化無力,氣不化水,體內(nèi)津液代謝失常。腎與膀胱相表里,《諸病源候論》云：“腎虛則小便數(shù)”,又云：“諸淋者,皆腎虛而膀胱熱也……勞淋者,謂勞傷腎氣,生熱而成淋也”,故癥見尿頻尿急尿痛,尿路感染反復(fù)發(fā)作,或夾濕夾熱,或夾瘀夾火,此之謂泌尿系統(tǒng)癥狀。周教授認(rèn)為該病溯本于腎,均屬腎精虛衰的外在征象,因虛致實(shí),虛實(shí)夾雜,涉及他臟,臨證須辨證論治,不能拘于一臟一腑。

3 基于“腎主水司二陰”治療GSM的治法方藥

3.1 益腎開郁,以補(bǔ)為要——益經(jīng)湯加減 益經(jīng)湯出自《傅青主女科》女科上卷調(diào)經(jīng)篇,此方心肝脾腎四經(jīng)同調(diào),組方精妙。傅氏對(duì)年未老經(jīng)水?dāng)嘀∫虿C(jī)辨析鞭辟入里,別與他家：“經(jīng)水早斷,似乎腎水衰涸,其實(shí)心肝脾氣之郁。蓋以腎水之升,原不由于心肝脾;而腎水之化,實(shí)有關(guān)于心肝脾。使水位之下無土氣以承之,則水濫滅火,腎氣不能化;火位之下無水氣以承之,則火炎爍金,腎氣無所生;木位之下無金氣以承之,則木妄破土,腎氣無以成”,此論精彩絕倫,治療未老經(jīng)先斷者不以滋陰養(yǎng)血為第一要義,而以散心肝脾氣以達(dá)精溢經(jīng)水通為立論,認(rèn)為心、肝、脾氣之郁導(dǎo)致腎氣郁而不宣,指出“治法須清散心肝脾之郁,而大補(bǔ)其腎水”?！坝簟敝疄椴∽钤缫娪凇端貑枴ちo(jì)大論》,周惠芳教授認(rèn)為此篇行文雖似置腎于心肝脾之后,觀其用藥其實(shí)不然,行文旨在強(qiáng)調(diào)心肝脾腎相互協(xié)調(diào)、相互依存的關(guān)系,指出多臟同調(diào)和條暢氣機(jī)之必要性,益腎開郁,仍以補(bǔ)為要,臨床加減化裁治療絕經(jīng)生殖泌尿綜合征屬腎虛夾郁者：熟地滋培腎水,益精填髓,伍白術(shù)健脾益氣,用量為最,使先后二天互生;白芍柔肝、柴胡疏肝、杜仲溫補(bǔ)肝腎,此三味共散肝氣之郁;酸棗仁、丹皮、當(dāng)歸同歸心經(jīng),養(yǎng)心活血,此三味開心氣之郁[9];人參、沙參、山藥同用健中州脾土,使脾之郁不得見,沙參一味清養(yǎng)肺胃,《內(nèi)經(jīng)》有言：“諸氣憤郁,皆屬于肺”,另寓氣陰雙補(bǔ),培土生金之意,別出心裁。年未老而經(jīng)水?dāng)嘀概幽隁q未至七七,天癸卻已趨竭,元陰元陽衰,各臟受累,此屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)早衰類病,即我們臨床常見的早發(fā)性卵巢功能不全、卵巢儲(chǔ)備功能不全等,益經(jīng)湯治療頗有效驗(yàn)[9-11]。

絕經(jīng)生殖泌尿綜合征屬中醫(yī)絕經(jīng)前后諸證范疇,與早衰類病有異曲同工之處,均由真陰不足,氣血陰陽失調(diào)而起。周師匠心獨(dú)運(yùn),臨證用益經(jīng)湯加減化裁治療GSM生殖系統(tǒng)癥狀明顯者,使腎陰腎陽得養(yǎng),心肝脾氣得舒,患者藥后可見陰道分泌物較藥前增多,雖不至“津津常潤”,卻可使帶化有源,明顯緩解陰道干澀及局部疼痛刺激感[12]。推而論之,此方辨證加減亦可用于治療手術(shù)切除卵巢或盆腔放療后、席漢綜合征、圍絕經(jīng)期外陰色素減退性疾病等癥見帶下幾無,陰道干澀患者。周師隨證酌情加減,多加用酒黃精、仙靈脾、百合等藥。黃精性甘質(zhì)潤,歸腎、脾、肺經(jīng),實(shí)驗(yàn)研究表明黃精可增加卵巢CYP11A1、CYP19A1、P450 17A1蛋白表達(dá),對(duì)卵巢功能有良好的改善作用[13];仙茅味辛性熱,溫補(bǔ)腎陽,VIJAYANARAYANA等[14]通過大鼠實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)仙茅醇提取物能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長、增加陰道角化、提高子宮質(zhì)量,具有雌激素樣活性。

3.2 益腎健脾,清利濕熱—易黃湯加減 易黃湯出自《傅青主女科》上卷帶下篇：“補(bǔ)任脈之虛,而清腎火之炎……此不特治黃帶方也,凡有帶病者,均可治之。而治帶之黃者,功更奇也。蓋山藥、芡實(shí)專補(bǔ)任脈之虛,又能利水,加白果引入任脈之中……黃柏清腎中之火也,腎與任脈相通以相濟(jì),解腎中之火,即解任脈之熱矣”,此方具有固腎止帶,清熱祛濕的功效[15],臨床上被廣泛應(yīng)用于帶下病、婦科炎癥、HPV感染等,周惠芳教授臨證用該方不局限治療于濕熱帶下類病,常用之合六一散以補(bǔ)為先,清補(bǔ)兼施,利下行水道,清下焦?jié)駸?治療絕經(jīng)生殖泌尿綜合征以泌尿系表現(xiàn)為主訴就診者,即絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期癥見尿頻、尿急、尿痛、反復(fù)尿路感染者。腎與膀胱通過經(jīng)脈互為絡(luò)屬,互為表里。膀胱貯尿、排尿功能皆賴腎之氣化功能,膀胱郁熱,氣化失司,則膀胱開合失度出現(xiàn)小便頻數(shù)淋澀等不適,《類證治裁》曰：“腎有二竅,一溺竅,一精竅,淋在溺竅,病在肝脾”,足厥陰肝經(jīng),循股陰,入毛中,環(huán)陰器,抵小腹。腎虛水不涵木,脾虛釀生濕邪,濕隨肝經(jīng)下移醞久生熱,《素問·太陰陽明論》云：“傷于濕者,下先受之”,下焦?jié)駸峒灏灸I陰,濕熱為患如油入面,癥見尿急、尿痛、尿路感染反復(fù)發(fā)作[16]。

周惠芳教授認(rèn)為GSM泌尿系統(tǒng)癥狀為著者濕熱雖甚,卻不得單以肝經(jīng)濕熱辨用龍膽瀉肝湯類苦寒清利之方,犯虛虛實(shí)實(shí)之錯(cuò)。易黃湯培補(bǔ)脾腎,滋水涵木,益腎為主,兼顧肝脾,清利之品只黃柏車前耳,扶正基礎(chǔ)上加以清利?，F(xiàn)代藥理研究表明黃柏、車前子、甘草等藥均對(duì)泌尿系致病菌有不同程度的抑菌、殺菌作用[17]。周師臨證根據(jù)濕熱程度酌加六一散,六一散由滑石、甘草兩味藥以6∶1的比例組成,滑石入太陽經(jīng),淡滲之力強(qiáng)而主癃閉,甘寒而滑,寒則清熱,滑則利竅,恰如其分,合甘草通淋滲濕[18],能夠明顯緩解小便不適癥狀。西醫(yī)治療此病雖能取得短期療效,但存在耐藥、復(fù)發(fā)率高等問題,GSM泌尿系統(tǒng)癥狀屬中醫(yī)“淋證”范疇,屬“淋”又非平常之“淋”,中醫(yī)中藥能夠把握女性特殊時(shí)期的氣血陰陽特征,加減配伍,治病必求其本,個(gè)體化用藥,不一概而論,終棋高一著。

3.3 寧心安神以蠲癢痛 《黃帝內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條指出：“諸痛癢瘡,皆屬于心”,心主血藏神,心血運(yùn)行周身濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò);心主神識(shí)感知,疼痛、瘙癢、瘡瘍類癥之病機(jī)與心密切相關(guān)[19-20]?！额惤?jīng)》云：“魄之為用,能動(dòng)能作,痛癢由之而覺”。心為陽臟主火,劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中進(jìn)一步闡釋道：“人近火氣者,微熱則癢,熱甚則痛,附近則灼而為瘡,皆火之用也” ,心火亢盛,耗傷營陰,導(dǎo)致氣血不和、肌膚失養(yǎng)則瘙癢不適。心腎兩臟精血同源,精神互用,圍絕經(jīng)期女性大多癸水之陰虧虛,心火之陽亢盛,營衛(wèi)不從加之七情過極由此癥見心煩易怒、痛癢難當(dāng)?shù)劝Y[20],多辨為心腎不交證型。臨床處方用藥除益精養(yǎng)血之品外,可辨證之虛實(shí),伍以寧心安神類藥,心血虧虛者取酸棗仁、龍眼肉、制遠(yuǎn)志等養(yǎng)心安神;心火亢盛者用蓮子心、黃連、淡竹葉清心安神,于脾胃無礙者亦可酌加龍齒等重鎮(zhèn)安神類藥。

3.4 內(nèi)外同治以獲良效 “治外必本諸內(nèi)”,周惠芳教授認(rèn)為絕經(jīng)生殖泌尿綜合征患者為下生殖不適癥狀所擾,病位局限,如能在口服中藥或西藥的同時(shí),輔以局部熏洗,內(nèi)外同治,或可收效更佳,臨床常用苦參凝膠、皮炎洗劑等治療癥見濕邪下注或濕蘊(yùn)化熱患者。現(xiàn)代研究表明苦參的主要活性成分苦參總堿具有抗菌抗炎、解熱鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤等藥理活性[21]。研究表明苦參凝膠對(duì)比甲硝唑治療萎縮性陰道炎療效相當(dāng)[22],苦參凝膠聯(lián)合雌激素治療萎縮性陰道炎顯愈率優(yōu)于單用雌激素[23-24]?；蛴杞K省中醫(yī)院自制外用藥皮炎洗劑熏洗外用以達(dá)清熱燥濕、殺蟲止癢、散瘀通經(jīng)之功[25],緩解患者生殖泌尿系癢痛不適感。皮炎洗劑藥物組成包括大黃、關(guān)黃柏、苦參、黃芩,每取100 ml用熱水稀釋至1000 ml,先熏后洗,較苦參凝膠使用操作更為簡便,較之西藥激素更為安全廉驗(yàn),臨床使用率高,療效反饋佳。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,鄒某,女,47歲,2022年 9月20日初診。主訴：陰癢、陰道澀痛間發(fā)作半年余。生育史：1-1-1-1,初潮14歲,經(jīng)期5 d,月經(jīng)周期23～27 d,量少,色紅,無血塊,不痛經(jīng),經(jīng)前輕微腰酸乳脹。末次月經(jīng)：9月 6日,5 d凈,量色質(zhì)如常?；颊咦栽V近半年出現(xiàn)陰道干澀疼痛、陰癢、帶下量多等不適間作,初未予重視,2022年7月曾至外院就診,先后予乳酸菌陰道軟膠囊、雙唑泰陰道軟膠囊、糠酸莫米松乳膏、普羅雌烯乳膏外用,效果欠佳?？滔拢簬铝慷?色黃,陰癢不適,稍異味,自覺陰道干澀,時(shí)有牽扯痛,同房后加重,勞累后腰酸隱隱,平素不怕冷,烘熱汗出不顯,訴晨起口干口苦,情緒急躁,健忘,納可,夜寐欠安,二便尚調(diào),舌邊尖紅,苔薄黃,脈弦細(xì)?？箍娎帐瞎芗に販y定3.04 ng/ml;白帶常規(guī)檢查：清潔度Ⅰ,白帶過氧化氫濃度 +↑,余未見明顯異常。婦科檢查：外陰;已婚式;陰道,暢,中等量淡黃色分泌物;宮頸,輕炎;宮體,前位,常大,質(zhì)中,活動(dòng)度可,輕壓痛;附件,雙側(cè)附件未及異常。西醫(yī)診斷：陰道炎;中醫(yī)診斷：陰癢,辨證為肝腎虧虛,濕熱下注,治以補(bǔ)腎疏肝,清熱祛濕。處方：熟地黃、麩炒白術(shù)、陳皮、麩炒白芍、柴胡、杜仲、酸棗仁、當(dāng)歸、麩炒蒼術(shù)、鹽黃柏、知母、地骨皮各10 g,米炒黨參15 g、煅龍齒20 g。14劑,日1劑,早晚分服,另予皮炎洗劑2瓶熏洗外用。囑患者條暢情志,清淡飲食,規(guī)律作息。2022年11月9日二診：末次月經(jīng)：10月31日,6 d凈,量少,余如常。患者訴藥后帶下量較前減少,色白,陰道干澀疼痛感有所緩解,陰癢減輕,仍感腰酸,口稍干,情緒尚調(diào),納可寐安,二便調(diào)。效不更方,囑其原方續(xù)服14劑。2022年12月13日三診：末次月經(jīng)：11月28日,5 d凈,量較前稍多,色暗紅,余如常。訴陰道澀痛較前明顯好轉(zhuǎn),陰癢不顯,無異味,腰酸、口干等癥明顯減輕。原方去蒼術(shù)、黃柏,加酒萸肉、巴戟天、丹參、茯苓各10 g。后每隨癥加減,間斷服藥半年余,諸證見輕。

按語：患者年近七七,天癸漸竭,陽明已衰,肝腎不足,伴見下焦?jié)駸?選方用藥仍以補(bǔ)為主,以清為輔。患者精血兩虧,沖任血虛,濡養(yǎng)無力,血燥生風(fēng),風(fēng)動(dòng)則癢,出現(xiàn)月經(jīng)漸少、陰癢陰痛等癥狀;腦為髓海,元神之府,腎精生髓,上充髓海,使人耳聰目明,思維清晰敏捷,腎精不足,髓海失養(yǎng)則失眠健忘,記憶力下降。濕邪循肝經(jīng)下注,出現(xiàn)帶下量多色黃伴異味。腎虛則腰酸,熟地、杜仲為先滋腎養(yǎng)陰,知母、地骨皮清虛熱,使無銷鑠腎水之患;傅氏亦有言：“脾胃健而生精自易,是脾胃之氣與血,正所以補(bǔ)腎之精與水也”,故以黨參、白術(shù)、陳皮健后天脾土補(bǔ)養(yǎng)先天;肝失疏泄則見口苦、情緒欠佳,柴胡疏肝、白芍柔肝,此以抑木扶脾;煅龍齒、酸棗仁安神助眠。初診時(shí)患者帶下量色異常,結(jié)合舌脈,兼有濕熱之邪,故以益經(jīng)湯加減治療,酌加黃柏、蒼術(shù)清熱燥濕,聯(lián)合中藥熏洗養(yǎng)血活血,內(nèi)外同治,療效佳,三診時(shí)諸證較前均向好,下焦?jié)駸岚Y狀已不顯,清補(bǔ)側(cè)重以虛實(shí)為據(jù),故去蒼術(shù)、黃柏,以大補(bǔ)腎水為主,加巴戟天之溫,使陽生陰長,共安腎宮。

5 結(jié) 語

腎藏精主水,腎之精血充盈,榮養(yǎng)官竅,維持官竅正常功能。絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期女性癸水不足,多見腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽兩虛、心腎不交等證型,伴見全身癥狀者周師臨證常用自擬方-益腎寧心方,辨證加減,改善患者心煩不寐、夜間盜汗、口干咽燥、情志失常等癥;以生殖或泌尿系統(tǒng)不適求診,不伴見全身癥狀,臨床診斷符合絕經(jīng)生殖泌尿綜合征者多用益經(jīng)湯或易黃湯加減配合使用中藥熏洗治療。選方用藥思路多來自《傅青主女科》,周教授認(rèn)為該書是一部極具臨床價(jià)值的中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)專著,書中論治婦科疾病多從臟腑五行,氣血陰陽審證求因,見解獨(dú)到,用藥精簡、配伍得當(dāng),為現(xiàn)代婦科臨床提供了寶貴的學(xué)術(shù)依據(jù)和理論經(jīng)驗(yàn),值得我們反復(fù)挖掘研讀,靈活運(yùn)用于臨床。