張 巖,胡榮魁,談 勇

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)院婦科,江蘇 南京 210029;2.江蘇省中醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科,江蘇 南京 210029)

血肉有情之品指具有滋補(bǔ)強(qiáng)壯、填精益血功能,可改善人體虛勞狀態(tài),增強(qiáng)機(jī)體功能,治療多種虛證的動(dòng)物類補(bǔ)益藥[1],如清代葉天士《臨證指南醫(yī)案·虛勞》說：“夫精血皆有形,以草木無情之物為補(bǔ)益,聲氣必不相應(yīng)。血肉有情,栽培身內(nèi)之精血,多用自有益[2]?！甭箍苿?dòng)物藥為其重要組成部分,具有補(bǔ)血、益精、壯陽的功效,治療婦科諸疾有著悠久的歷史[3]。夏桂成教授(以下簡稱“夏師”)為國醫(yī)大師、著名中醫(yī)婦科學(xué)專家,立方遣藥飽含深思,療效卓著。筆者長期侍診,獲益良多,現(xiàn)結(jié)合驗(yàn)案將其應(yīng)用人工培育鹿科動(dòng)物藥治療婦科諸疾的經(jīng)驗(yàn)歸納如下,以饗讀者。

1 應(yīng)用鹿茸、鹿角治療多囊卵巢綜合征致不孕癥

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)屬于常見的女性內(nèi)分泌代謝性疾病,影響著 6%～21%的育齡期女性[4],主要癥狀為高雄激素血癥、稀發(fā)排卵或無排卵、卵巢呈多囊態(tài)變化、胰島素抵抗及肥胖,不僅給患者的正常生活帶來困擾,還增加了子宮內(nèi)膜癌、2型糖尿病和心腦血管疾病等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5]。目前普遍認(rèn)為本病是一種多因素導(dǎo)致的疾病,病因病機(jī)尚未闡明,常涉及遺傳學(xué)、炎癥因子、腸道菌群、生殖內(nèi)分泌激素、微小RNA、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路和胰島素抵抗等[6]。中醫(yī)婦科學(xué)上無多囊卵巢綜合征之病名,結(jié)合其臨床表現(xiàn)多與“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕癥”等相似[7]。國內(nèi)外中醫(yī)學(xué)者多認(rèn)為本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)主要集中在“虛”“痰”“瘀”3 個(gè)方面,在臟腑方面主要涉及腎、肝、脾三臟,臨床上常以腎虛為本,涉及氣郁、痰濕、血瘀等多種病理因素[8-11]。夏師認(rèn)為,本病主要病機(jī)是腎陰、癸水不足,精卵不能發(fā)育成熟,故經(jīng)間期錦絲狀帶下量少;陰虛及陽,陽亦不足,陰陽消長轉(zhuǎn)化運(yùn)動(dòng)緩慢甚至停滯,故月經(jīng)后期、閉經(jīng);陽虛則痰濁凝聚,壅塞胞宮、胞脈、胞絡(luò),阻滯氣血,故卵巢呈多囊樣變,不能攝精成孕[12]。夏師應(yīng)用調(diào)周法治療,并配合燥濕化痰藥：行經(jīng)期活血調(diào)經(jīng),促使月經(jīng)正常來潮;經(jīng)后期滋陰養(yǎng)血補(bǔ)腎,促進(jìn)精卵發(fā)育;經(jīng)間期補(bǔ)腎調(diào)氣血,促進(jìn)精卵排出;經(jīng)前期補(bǔ)腎助陽,健全黃體功能,因女子陰柔之體,以血為本,應(yīng)時(shí)時(shí)勿忘顧護(hù)陰血,需注意助陽而不傷陰。又因PCOS患者陰陽俱虛,而燥濕助陽易耗陰傷津,故選擇助陽藥以“助陽滋陰、一箭雙雕”者為佳。鹿茸為人工培育雄性梅花鹿或馬鹿未骨化幼角,其性味甘咸、溫,無毒,入肝腎經(jīng),有補(bǔ)督脈、助腎陽、生精髓、固帶脈、補(bǔ)益沖任虛損的功效,主治精衰血少、腰酸肢冷、小便清長、骨軟行遲、崩中漏下、帶下赤白、安胎下氣,性溫而柔潤,作用較緩,是“精不足者補(bǔ)之以味”的良好藥品。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為,鹿茸中含有睪酮、雌二醇、雌酮、雌三醇和孕酮等18種性激素,與生長及壯腎陽密切相關(guān)[13]。本藥既補(bǔ)腎陽,又益精血,故凡基礎(chǔ)體溫(Basal body temperature,BBT)高溫相上升緩慢、欠穩(wěn)定或偏低,經(jīng)間排卵期錦絲狀帶下偏少或持續(xù)時(shí)間偏短,且行經(jīng)期伴有腰酸、小腹冷痛、血塊偏多或有腐肉狀血塊者[14],夏師均以鹿茸為助陽要藥,不孕癥尤為適用。鹿角為人工培育雄性梅花鹿或馬鹿已骨化的角或鋸茸后翌年春季脫落的角基[15],性溫,味咸,歸腎、肝經(jīng),具有溫腎陽、強(qiáng)筋骨、行血消腫的功效,用于腎陽不足、陽痿遺精、腰脊冷痛、乳癰初起、瘀血腫痛[16]。夏師常于經(jīng)間、經(jīng)前期使用鹿角,有以下含義：其一,溫補(bǔ)腎陽,提高BBT：凡出現(xiàn)程度不同的錦絲狀帶下,或B超探查卵泡趨向成熟,但BBT高溫相上升不快,或上升不高,或不易上升者,夏師均使用鹿角;其二,溫陽促動(dòng),促使經(jīng)間期重陰必陽轉(zhuǎn)化順利：根據(jù)夏師“調(diào)周法”的觀點(diǎn),女性月經(jīng)周期存在2個(gè)“消長期”(經(jīng)后期、經(jīng)前期)和2個(gè)“轉(zhuǎn)化期”(經(jīng)間期、行經(jīng)期),一方面,經(jīng)間期陰長至重,重則必須轉(zhuǎn)化,不轉(zhuǎn)化則不能達(dá)到糾正陰陽不平衡, 通過轉(zhuǎn)化,排出卵子,重陰下泄,讓位陽長,為經(jīng)前期陽長奠定基礎(chǔ),月經(jīng)周期方能順利演變;另一方面,經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽是劇烈的氤氳血?dú)膺\(yùn)動(dòng)。以上經(jīng)間期的生理特點(diǎn)要求此時(shí)用藥需同時(shí)滿足“補(bǔ)陽”和“促動(dòng)”兩大要求,而鹿角既能補(bǔ)陽,又可促動(dòng),且溫潤不傷陰;其三,行血消腫,緩解乳房脹痛：經(jīng)間期劇烈的氤氳血?dú)膺\(yùn)動(dòng)臨床常致乳房脹痛,鹿角有行血消腫之功,可緩解乳脹痛,現(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實(shí)鹿角可抗乳腺增生。需要注意的是,陰虛火旺者應(yīng)慎用鹿茸、鹿角,以免助火劫陰之弊,如必須使用,需配合清降疏泄之品。此外,心為君主之官,患者求子不遂,日久心火內(nèi)焦,心火旺則腎水虧;腎為先天,脾為后天,脾失健運(yùn)則水谷精微下泄,脾弱則腎虛。心靜則陰長,脾旺則腎實(shí),故需重視調(diào)理心脾。

2 應(yīng)用鹿血治療子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜異位癥 (Endometriosis,EMs)是指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤,反復(fù)出血,繼而引發(fā)疼痛、結(jié)節(jié)或包塊,甚至導(dǎo)致不孕[17],影響了全球高達(dá)10%的育齡婦女[18]。EMs的發(fā)生與性激素、免疫、炎癥、遺傳等因素有關(guān),但其發(fā)病機(jī)制尚不明確[19]。異位內(nèi)膜組織周期性出血,形成離經(jīng)之血,離經(jīng)之血瘀積于沖任、胞宮而發(fā)病。中醫(yī)婦科學(xué)上無子宮內(nèi)膜異位癥之病名,結(jié)合其臨床表現(xiàn)在中醫(yī)可歸屬于“癥瘕”“不孕”范疇[20]。瘀滯日久,則成癥瘕;瘀血阻滯,不通則痛,引發(fā)疼痛;胞脈阻滯,兩精不能相合而致不孕,故中醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)同“血瘀” 是內(nèi)異癥最根本的病理基礎(chǔ)[21]。夏師認(rèn)為,本病或因攝生不慎,飲冷貪涼,或因感受寒邪,或因素體腎虛陽弱,經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽過程欠利,經(jīng)前期陽長難以充實(shí),陽氣受損,血脈凝滯,水濕不化,致瘀血、濕濁積聚下焦,久而結(jié)為癥瘕,根本原因在于陽長不利[14]。夏師治療重在經(jīng)間、經(jīng)前期,取“離照當(dāng)空,陰霾自去”之意,補(bǔ)腎助陽,陽氣健旺,氣血暢達(dá),則瘀濁易于消散。癥瘕雖為頑疾,非消癥化濁不能散,但女性陰柔之體,而燥烈易傷陰。鹿血為人工培育雄性梅花鹿或馬鹿血液的干燥品,在歷代醫(yī)書中就有關(guān)于鹿血功能和主治的詳細(xì)記載,最早見于唐代孫思邈《千金翼方·食治》 《醫(yī)林纂要》,《日用本草》中也記載鹿血性熱,性溫,味甘咸,入肝腎經(jīng),具有養(yǎng)血益精、行血祛瘀、消腫療傷、補(bǔ)血養(yǎng)顏、益腎壯陽、止血、鎮(zhèn)靜止痛的作用[22-23]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明,鹿血晶可升高孕酮、睪酮水平,降低雌二醇水平,通過調(diào)節(jié)性激素分泌水平,改善腎陽虛小鼠的腎陽虛證候[24]。夏師認(rèn)為,本藥可血中補(bǔ)陽,兼補(bǔ)陰血,又能行血祛瘀,攻中寓補(bǔ),補(bǔ)大于攻,為治療子宮內(nèi)膜異位癥之助陽要藥。

3 驗(yàn)案舉隅

強(qiáng)某,女,28歲,2021年6月25日初診?；颊?3歲月經(jīng)初潮后即出現(xiàn)月經(jīng)后期,7 d/1～3個(gè)月,量中,色紅,少許血塊,經(jīng)周第1天痛經(jīng)明顯。生育史0-0-0-0,近1年未避孕未孕,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查婦科彩超示雙側(cè)卵巢多囊樣改變。末次月經(jīng)：2021年6月14日(撤地屈孕酮),刻下經(jīng)周第12天,形胖,怕冷,盜汗,雙目干癢,口舌生瘡,腰酸腰痛,大便溏薄,失眠,焦慮,平素經(jīng)間期錦絲狀帶下量少、BBT低溫相,臀部觸之冷,舌紅,苔薄白,脈細(xì)弦。經(jīng)周第3天查性激素：AMH：13.88 mIU/ml,E2：43 ng/L,FSH：4.65 mIU/ml,LH：7.35 mIU/ml,PRL：9.7 ng/ml。中醫(yī)診斷：不孕,月經(jīng)后期;西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕癥,多囊卵巢綜合征。治法：從經(jīng)后期論治,清心安神,健脾滋陰,方用清心溫脾湯加減：炒棗仁30 g,黨參15 g,生、炒白術(shù)各12 g,鉤藤(后下)、生龍齒(先煎)、合歡皮、茯苓、茯神、炒白芍、炒山藥、六一散(包煎)各10 g,山萸肉9 g,木香、陳皮、靈芝粉(吞服)各6 g,蓮子心5 g,黃連、炮姜、琥珀粉(吞服)各3 g,14劑。

2021年7月23日二診：服藥后痤瘡、便溏改善?？滔陆?jīng)周第40天,BBT高溫相持續(xù)13 d,偏低,口舌生瘡,大便黏膩不爽,乳脹輕微,舌紅,苔白微膩,脈細(xì)弦?guī)Щ男薪?jīng)期論治,疏肝理氣,清心安神,化瘀止痛,方用越鞠丸合痛經(jīng)湯加減：益母草、生山楂各15 g,延胡索12 g,制蒼術(shù)、炒白術(shù)、制香附、丹參、赤芍、合歡皮、炒川斷、茯苓、茯神、炒五靈脂(包煎)、炒蒲黃(包煎)、澤蘭、川牛膝各10 g,廣木香9 g,全蝎6 g,肉桂(后下)5 g,5劑。上方服盡后轉(zhuǎn)入經(jīng)后期論治,2021年6月25日方去炮姜,10劑。

2021年8月23日三診：2021年7月28日月經(jīng)來潮,現(xiàn)經(jīng)周第27天,口舌生瘡,神疲乏力,焦慮,下腹隱痛,帶下量中,見少許錦絲狀帶下,便溏消失,仍黏膩不爽,失眠多夢,舌紅,苔根白膩,脈細(xì)弦,BBT低溫相。從經(jīng)后中末期論治,滋陰補(bǔ)陽并舉,佐以清心安神,方用補(bǔ)天種玉湯加減：炒赤芍、炒白芍、炒川斷、生白術(shù)、炒白術(shù)、制蒼術(shù)、炒山藥、茯苓、茯神各12 g,丹參、巴戟天、六一散(包煎)、鉤藤(后下)各10 g,鹿茸片(另煎)、木香、陳皮、靈芝粉(吞服)各6 g,蓮子心5 g,琥珀粉(吞服)3 g,14劑。

2021年9月2日四診：經(jīng)周第34天,BBT高溫相持續(xù)2 d,上升較緩,夜寐易醒,大便黏膩不爽,近10 d乳房脹痛,舌淡紅,苔中根部白膩,脈細(xì)弦?guī)Щ?。從?jīng)前期論治,健脾溫腎,佐以清心安神、疏肝理氣,方用毓麟珠、鉤藤湯合越鞠丸加減：炒棗仁25 g,黨參15 g,生白術(shù)、炒白術(shù)、巴戟天各12 g,制蒼術(shù)、制香附、丹參、炒白芍、炒山藥、炒川斷、合歡皮、鉤藤(后下)各10 g,山萸肉9 g,木香、靈芝粉(吞服)、鹿茸片(另煎)各6 g,蓮子心5 g,砂仁(后下)、琥珀粉(吞服)各3 g,14劑。

上述治療共12診。2022年1月6日因停經(jīng)50余天于我院查血P：21.31 ng/ml,hCG：93409 mIU/ml,婦科彩超示宮內(nèi)見一大小約1.89 cm×1.06 cm孕囊,見胎心搏動(dòng),予養(yǎng)血補(bǔ)腎、清心和胃法保胎。

4 小 結(jié)

女性生殖功能的正常發(fā)揮有賴腎精的充實(shí)。女子經(jīng)孕產(chǎn)乳皆以血為用,精血同源,精血互化,故精血對于維持女性生理至關(guān)重要。月經(jīng)過多、崩漏、產(chǎn)育較多等可致精血虧虛,月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)、不孕癥等婦科諸疾與胞宮虛寒密切相關(guān)。筆者將夏師鹿科動(dòng)物藥治療婦科諸疾經(jīng)驗(yàn)歸納如下：一是“女子以血為本”“精血同源”“腎主生殖”“腎藏精”等理論,要求助陽藥的選擇,既能助陽,又益精血,鹿科動(dòng)物藥可滿足上述要求;二是經(jīng)后期補(bǔ)陰,經(jīng)前期補(bǔ)陽,故鹿科動(dòng)物藥常在經(jīng)后末期、經(jīng)間期及經(jīng)前期使用,而行經(jīng)期、經(jīng)后初期及中期一般不用;三是根據(jù)病性特點(diǎn)及藥性所長選藥,如鹿茸助腎陽、益精血效果最佳,夏師用于治療陽虛且精血不充者,現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),諸多鹿科動(dòng)物藥中,鹿茸中孕酮和睪酮含量均為最高[25],氨基酸總質(zhì)量分?jǐn)?shù)及必需氨基酸質(zhì)量分?jǐn)?shù)亦均為最高,故鹿茸營養(yǎng)價(jià)值最好[26],但價(jià)格較昂貴,經(jīng)濟(jì)條件較差者可予鹿角替代;鹿血助腎陽、益精血較鹿茸稍弱,但行血祛瘀之力更強(qiáng),夏師用于治療癥瘕諸疾(如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜息肉等)。