周 芳,張 棟,馬劍然,金海濤 ,李智杰,劉 玲

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢 430070;2.武漢市中醫(yī)醫(yī)院,湖北 武漢 430050)

氣機(jī)升降理論是中醫(yī)學(xué)理論的重要組成部分,最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,認(rèn)為全身氣機(jī)升降出入變化是維持人體穩(wěn)態(tài)的重要因素。“漢派李氏腦病流派”傳承《黃帝內(nèi)經(jīng)》中氣機(jī)升降平衡理論,將氣機(jī)升降理論運(yùn)用于不寐病的辨證論治中,以闡述人體的睡眠活動(dòng),解釋不寐病理變化,制定不寐病治療方法。不寐病的病因總屬人體未循四時(shí)之氣,加之外感邪氣、情志失常、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)所傷,人體氣機(jī)升降失常,病情沿三條主線進(jìn)一步進(jìn)展,一是致營衛(wèi)氣機(jī)升降失常,或衛(wèi)強(qiáng)營弱,或運(yùn)行不暢,營衛(wèi)失和,發(fā)為不寐病;二是致臟腑升降功能失調(diào)發(fā)為不寐病,主要是肝膽氣機(jī)疏泄失調(diào)、心腎氣機(jī)上下相濟(jì)失調(diào)、脾升胃降樞機(jī)失調(diào);三是陰陽失交,陽不交陰發(fā)為不寐病。病機(jī)總屬元?dú)馓澨?、氣機(jī)升降失調(diào)、五神失藏,辨證分型以“元?dú)怅庩?五臟神-氣機(jī)升降”理論為指導(dǎo),分為營衛(wèi)氣機(jī)失常證型、臟腑氣機(jī)失調(diào)證型、陰陽不交證型三大類證,每一類證又有各自不同亞型,共有衛(wèi)陽虛不斂營陰證、衛(wèi)氣盛夜不入營陰證、衛(wèi)氣入于陰而日不得出于陽證;肝膽氣機(jī)疏泄失調(diào)證、心腎氣機(jī)上下相濟(jì)失調(diào)證、脾升胃降樞機(jī)失調(diào)證;陽不入陰證、陽盛陰虛證、陰不潛陽證共九種亞型。不寐病證機(jī)雖繁,其核心則是人體氣機(jī)升降失調(diào),現(xiàn)詳述如下,以期為臨床診治不寐病開拓新思路。

1 不寐病中氣機(jī)升降理論的內(nèi)涵探討

“百病生于氣也”見于《素問·舉痛論》,人體生命活動(dòng)有賴于氣機(jī)升降出入平衡,氣機(jī)失和則導(dǎo)致疾病的發(fā)生。氣機(jī)升降理論是“漢派李氏腦病流派”辨治不寐病的核心理論思想,不寐病中氣機(jī)升降理論內(nèi)涵主要包括營衛(wèi)氣機(jī)學(xué)說、臟腑氣機(jī)升降學(xué)說、陰陽氣機(jī)升降學(xué)說三方面內(nèi)容,以下詳述。

1.1 營衛(wèi)氣機(jī)升降內(nèi)涵 早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已經(jīng)有了明確的闡述：營衛(wèi)運(yùn)行和睡眠之間有著密不可分的關(guān)系。“衛(wèi)氣者行于陽則陽氣盛,陽氣盛則陽蹺陷,不得入于陰,陰虛,故目不瞑。”見于《靈樞·邪客論》。由此可見,人體的正常睡眠活動(dòng)與營衛(wèi)之氣密切相關(guān)。通常情況下,營衛(wèi)并行,隨氣機(jī)升降出入,控制人體正常的睡眠活動(dòng)。如果此動(dòng)態(tài)平衡被打破,則見營衛(wèi)失調(diào),營衛(wèi)不行、氣血失和、心神失和[1],導(dǎo)致不寐病。因此,“漢派李氏腦病流派”認(rèn)為,營衛(wèi)氣機(jī)升降出入失衡是導(dǎo)致不寐病的重要原因之一。

1.2 臟腑氣機(jī)升降內(nèi)涵 臟腑功能與人體睡眠活動(dòng)亦密切相關(guān)?！峨y經(jīng)》言：“臥之安者,神藏于心,魂歸于肝,意歸于脾,魄歸于肺,志歸于腎,五臟涵養(yǎng)五神……神機(jī)不安亦可生本病?！鄙頎顟B(tài)下,肝藏血功能正常,則魂的生理功能正常;脾藏營,營指水谷化生的精微物質(zhì),脾主運(yùn)化功能正常,則人體記憶和精神思維活動(dòng)正常。心藏脈,心主血脈功能正常,則人體精神意識活動(dòng)正常。肺藏氣,肺主氣功能正常,則人體魄的功能正常。腎藏精功能正常,則人體記憶和思維能夠集中。睡眠學(xué)說中五臟神理論是“漢派李氏腦病流派”論治不寐病的理論基礎(chǔ)?！皾h派李氏腦病流派”認(rèn)為五臟神是人體正常睡眠活動(dòng)的基礎(chǔ),而五臟氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)形式及程度則反映了五臟神的生理和病理狀態(tài)?！拔迮K六腑皆有不寐”[2]。臟腑功能紊亂,氣血失調(diào),氣機(jī)失常,五神不安,是不寐病的關(guān)鍵病因病機(jī)[3]。臟腑氣機(jī)升降內(nèi)涵及其與不寐病的關(guān)系分而論之如下。

1.2.1 肝膽之氣機(jī)升降：肝氣升發(fā)喜條達(dá),主疏泄,調(diào)節(jié)精神情志;膽貯精汁宜通降,主決斷,與人之勇怯有關(guān)。只有肝升膽降正常,才能疏泄有度,使人的精神意識思維活動(dòng)正常進(jìn)行,則人體睡眠活動(dòng)正常[4]。若肝氣失于疏泄,氣血逆流不暢則出現(xiàn)不寐。

1.2.2 心腎之氣機(jī)升降：心腎五行屬性為火水之官,心火下蟄于腎,使腎水不寒;腎水上奉于心,使心火不亢。 此時(shí)人體生命活動(dòng)上下相交,水火既濟(jì),睡眠活動(dòng)亦正常。若心腎升降關(guān)系失常,腎陰虧于下而心火亢于上,心腎升降失序,水火不濟(jì),一身的陰陽不能升發(fā)和沉降,氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)失去動(dòng)力,發(fā)為不寐病[5]。出現(xiàn)“心中煩,不得臥”,或出現(xiàn)“悶悶欲寐,似醒伏案不能入眠”之癥。

1.2.3 脾胃之氣機(jī)升降：在中焦,脾主升清以升為健,胃主降濁以降為順。二者升降相因,燥濕相濟(jì)。脾胃氣機(jī)升降是人體一身氣機(jī)升降的樞紐,脾升則肝腎升,胃降則心肺降,升降相濟(jì),上下相移,陰陽相貫,則神明得安[6]。若脾胃升降關(guān)系失司,運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)不利,脾氣不升,氣機(jī)下陷,則出現(xiàn)上氣不足、中氣下陷,出現(xiàn)頭暈健忘、失眠、多夢等不寐病,即所謂“胃不和則臥不安”[7]。

1.3 陰陽之氣機(jī)升降 陰陽統(tǒng)領(lǐng)營衛(wèi)氣血,統(tǒng)領(lǐng)六經(jīng)六氣[8]。營衛(wèi)負(fù)責(zé)循行,氣血重在功能的維持。營衛(wèi)主要表現(xiàn)為經(jīng)絡(luò)的功能,而氣血?jiǎng)t在臟腑中體現(xiàn)。兩者緊密關(guān)聯(lián),協(xié)同作用于人體正常睡眠活動(dòng)。不寐病的本質(zhì)在于陰陽失衡的多寡和升降氣機(jī)的變化[9]。陰陽失衡,則睡眠覺醒的節(jié)律紊亂,人體晝夜不分。

“元?dú)?陰陽-五臟神”是“漢派李氏腦病學(xué)術(shù)流派”辨治不寐病的理論基礎(chǔ),氣機(jī)升降學(xué)說是辨證論治不寐病的具體方法。營衛(wèi)氣血、臟腑功能以及陰陽是氣機(jī)在人體不同部位運(yùn)轉(zhuǎn)的表現(xiàn)形式,任何一個(gè)環(huán)節(jié)的失常都會(huì)導(dǎo)致人體穩(wěn)態(tài)的破壞,導(dǎo)致不寐病的發(fā)生。

2 基于氣機(jī)升降理論不寐病的分類

“漢派李氏腦病學(xué)術(shù)流派”結(jié)合氣機(jī)升降理論,認(rèn)為不寐病發(fā)病總屬人體氣機(jī)“升降太過”與“升降不及”兩端,將從不寐病癥狀上進(jìn)行如下分類[10]。

2.1 氣機(jī)升降太過

2.1.1 癲狂躁動(dòng)類：包括登高而歌、棄衣而走、癲狂妄言、傷人毀物、喜怒無常、語無倫次等癥狀。

2.1.2 不寐類：包括入睡困難、睡后易醒、醒后難眠等癥狀。

2.1.3 感覺異常類：包括聽覺異常如耳鳴、腦鳴;視覺的異常,如重影、異象;味覺的異常,如口苦、咸、甜;嗅覺的異常,如不辨氣味或嗅有異味;身體觸覺的異常如伴有皮膚冷熱痛癢等癥狀。

2.1.4 夢寐類：多夢、夢語、夢游、夢魘,恍惚,變幻游行等等癥狀。

2.2 氣機(jī)升降不及

2.2.1 抑郁呆滯類：包括沉默寡言、喃喃自語、表情淡漠、目光呆滯、善悲欲哭、精神散亂,不能謀慮、決斷等癥狀。

2.2.2 嗜睡類：包括喜臥、多睡、難醒等癥狀。

2.2.3 健忘類：包括善忘、喜忘、癡呆、記憶力減退等癥狀。

2.2.4 驚悸怔忡類：包括驚恐不安、坐立不安、疑慮重重、虛煩、易驚、易恐等癥狀。

3 基于氣機(jī)升降理論不寐病的辨證分型

“漢派李氏腦病學(xué)術(shù)流派”基于氣機(jī)升降理論將不寐病分為營衛(wèi)氣機(jī)失常證型、臟腑氣機(jī)失調(diào)證型、陰陽不交證型三大類證,每一類證又有各自不同亞型,共有衛(wèi)陽虛不斂營陰證、衛(wèi)氣盛夜不入營陰證、衛(wèi)氣入于陰而日不得出于陽證、肝膽氣機(jī)疏泄失調(diào)證、心腎氣機(jī)上下相濟(jì)失調(diào)證、脾升胃降樞機(jī)失調(diào)證、陽不入陰證、陽盛陰虛證、陰不潛陽證九種亞型,其中肝膽氣機(jī)疏泄失調(diào)證又可分肝膽熱證與膽寒(膽冷)證;心腎氣機(jī)上下相濟(jì)失調(diào)證又可分陰虛火旺證與心腎陽虛、水濕泛濫證;脾升胃降樞機(jī)失調(diào)證又可分上氣不足證、中氣下陷證與胃氣上逆證。每種證型各有不同臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。

3.1 營衛(wèi)氣機(jī)升降失常證 營衛(wèi)運(yùn)行失常是導(dǎo)致失眠的關(guān)鍵病機(jī),主要從衛(wèi)強(qiáng)和營弱兩個(gè)角度論治。衛(wèi)強(qiáng)是衛(wèi)氣津血在表位過度凝滯,津血絕對充斥;營弱是在里位的津血不足,營血虧虛,不能與衛(wèi)氣正常交合[11]?！皾h派李氏腦病學(xué)術(shù)流派”發(fā)揚(yáng)營衛(wèi)氣機(jī)學(xué)說,將氣機(jī)升降理論結(jié)合營衛(wèi)氣機(jī)學(xué)說,將不寐病分為以下衛(wèi)弱不斂營、衛(wèi)強(qiáng)營弱兩大類,衛(wèi)強(qiáng)營弱又可分為衛(wèi)氣盛夜不入營陰類與衛(wèi)氣入于陰而日不得出于陽類,詳述如下。

3.1.1 衛(wèi)陽虛不斂營陰類：衛(wèi)氣虛弱則溫煦功能減退,衛(wèi)陽虛衰不能收斂營陰則津液運(yùn)行異常,故此類不寐病體虛之人多發(fā),患者日間身倦乏力、精神不振、昏沉欲寐,夜晚易醒、早醒、醒后不易再睡、睡眠總時(shí)間短,睡眠中常伴隨自汗出、手足冰冷、心慌、心悸、胸悶等癥[12]。

3.1.2 衛(wèi)氣盛夜不入營陰類：衛(wèi)陽可振奮神氣,使人精力旺盛。出現(xiàn)陽蹺脈盛不得瞑[13]。此類不寐病多發(fā)生于青壯年,身體日夜處于相對亢奮狀態(tài),亢奮不安,難以入睡,睡眠時(shí)間短。

衛(wèi)陽不入陰還可表現(xiàn)為陽明經(jīng)逆[14-15],表現(xiàn)為脾胃不和的癥狀,如飽脹、隔下氣逆、出現(xiàn)痰濕 (火) 等病理產(chǎn)物。

衛(wèi)陽不入陰還可表現(xiàn)為陽蹺脈空[16],出現(xiàn)睡眠不深、淺睡、睡后不解乏等癥。

3.1.3 衛(wèi)氣入于陰而日不得出于陽類：衛(wèi)氣屬陽,衛(wèi)強(qiáng)營弱則衛(wèi)氣內(nèi)伐,營陰耗傷。血中有熱,營陰耗傷則見血熱血瘀,五臟之氣壅塞不通。臨床此類失眠老年人可多見,患者的癥狀表現(xiàn)為煩躁不安、夜間難眠和夜間出汗等,同時(shí)也伴有口唇青紫、舌底靜脈迂曲等其他病癥。

3.2 臟腑升降功能失調(diào)證 根據(jù)臟腑氣機(jī)升降功能相互關(guān)系,“漢派李氏腦病學(xué)術(shù)流派”將臟腑升降功能失調(diào)證分為肝膽氣機(jī)疏泄失調(diào)證、心腎氣機(jī)上下相濟(jì)失調(diào)證、脾升胃降樞機(jī)失調(diào)證三大類,每種類型各自亞型分述如下。

3.2.1 肝膽氣機(jī)疏泄失調(diào)證：肝膽氣機(jī)疏泄失常所致的不寐病,表現(xiàn)為“魂揚(yáng)若離體”,一是夢寐,如夢中驚駭、惡夢、夢游、夢囈、夢魘;二為恍惚,如意識渙散、神志迷糊,不能謀慮、決斷;三為變幻,如幻視、幻聞、幻聽等;四為人體睡眠晝夜節(jié)律紊亂。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中子午流注理論[4],氣血循行足少陽膽經(jīng)的時(shí)間為23點(diǎn)至凌晨1點(diǎn),足厥陰肝經(jīng)在丑時(shí)即凌晨1點(diǎn)至3 點(diǎn)時(shí)氣血最旺,不寐者中入睡困難者常在子時(shí)尚未入睡,即使早睡,不寐者丑時(shí)易醒不易再睡。

不寐病肝膽氣機(jī)疏泄失調(diào)證中以下兩種亞型最為常見：①肝膽熱證：臨床常見驚動(dòng)精神而不守,臥起不定心煩躁亂,恍惚不寧、目黃目赤,夜不能寐。驚魘遺溲,伴情緒急躁,耳鳴、耳聾,目赤紅腫,眩暈、頭痛、口干,口苦,小便黃赤、大便秘結(jié),舌紅苔黃膩,脈弦數(shù)。②膽寒(膽冷)證：臨床常見恐畏頭眩不能獨(dú)臥,虛煩不得眠、睡臥不安,心多驚悸,精神怯弱、通宵不寐,精神情緒失常。

3.2.2 心腎氣機(jī)上下相濟(jì)失調(diào)證：心腎氣機(jī)上下相濟(jì)是“寤寐如常”的基礎(chǔ)[17]。若心腎氣機(jī)上下失調(diào),則心火亢上、腎水寒于下,具體表現(xiàn)為不寐,伴有小腹、下肢畏寒、小便清長、大便溏泄,同時(shí)兼有煩躁,頭汗出等“下寒上熱”證[18]。不寐病心腎氣機(jī)上下相濟(jì)失調(diào)證以下兩種亞型最為常見：①陰虛火旺證(水不濟(jì)火證)：臨床表現(xiàn)為腎陰虧于下,心火亢于上：心悸怔忡、心煩多夢、失眠健忘、頭暈?zāi)垦！⒍Q耳聾、潮熱汗出、腰膝酸軟、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等。②心腎陽虛、水濕泛濫證(火不暖水證)：臨床表現(xiàn)為腎陽虛與心陽虛互為因果：心悸氣短、面唇青紫、四肢不溫、腰部冷痛甚則水腫、舌淡苔潤、脈沉弱等。

3.2.3 脾升胃降樞機(jī)失調(diào)證：足陽明胃經(jīng)之氣不從其道,上沖心胸,脾胃氣機(jī)運(yùn)化失職,濕濁內(nèi)生,轉(zhuǎn)樞不利,故曰“胃不和則臥不安”。臨床常見心下脹滿,痞塞。脾胃為交通之樞紐,脾胃清陽不升,濁陰不降,氣機(jī)壅滯致脾胃升降紊亂,則或生濕,或化火,或聚而生痰,出現(xiàn)陽明經(jīng)寒熱、虛實(shí)、氣滯、血瘀等病理變化[7],臨床可見疲倦嗜睡,神疲乏力,憂慮,少氣懶言、多夢、心胸憋悶煩躁,心煩、健忘。

不寐病脾升胃降樞機(jī)失調(diào)中以下兩種亞型最為常見：① 脾氣不升、氣機(jī)下陷證(上氣不足證、中氣下陷證)：臨床可見不寐伴頭暈健忘、目眩、耳聾、食少虛羸、墜脹不適感(脘腹墜脹、肛門墜脹)、久痢脫肛、子宮下垂、崩漏等。其次,因土氣不升則風(fēng)木不達(dá),清氣不升則水濕不化,此類證型最易傳變至肝腎二臟,臨床常伴肝氣郁結(jié)證或水濕泛濫證[8]。臨床見不寐伴口苦、筋脈拘攣,或見水腫、口渴、小便不利等癥。②胃氣不降、運(yùn)納不及證(胃氣上逆證)：臨床常見不寐伴胃脘脹痛、噯氣吞酸、納差、呃逆嘔吐等。

3.3 陰陽失交證 陰陽之氣司眼瞼開合,通過陰蹺陽蹺對眼瞼啟閉的控制而主導(dǎo)睡眠活動(dòng)的發(fā)生與結(jié)束[19]。故陰陽失交導(dǎo)致的不寐病臨床可表現(xiàn)為眼瞼活動(dòng)失常,如臨證見清醒而目張,眼目干澀、眼皮無力、睜眼困難等。其次,陰陽失交導(dǎo)致的不寐病還可表現(xiàn)為陰蹺脈陽蹺脈的病變。陰蹺脈與膀胱經(jīng)經(jīng)氣相通,故不寐病中陰陽失交證可見膀胱氣化功能失調(diào)的表現(xiàn),陰蹺脈亦為足少陰腎經(jīng)之別脈,主營運(yùn)腎水,故不寐病中陰陽失交證還可見腎經(jīng)疾病相關(guān)表現(xiàn)[20]。陽蹺脈在頭部循序經(jīng)風(fēng)池穴入腦,故不寐病陰陽失交證臨床還可見頭痛、后枕部疼痛、后頭部墜脹不適感。

少陽為“陽樞”,厥陰為“陰樞”[21],脾胃為“中樞”。三條樞紐共同維持陰陽出入,故神安而寐[22]。不寐病中陰陽失交證影響臟腑功能最多,五臟六腑都可有各自的臨床表現(xiàn),以下三種亞型最為常見,分述如下。

3.3.1 陽不入陰證：陽不入陰,熱邪內(nèi)郁,臨證見“怵惕煩躁不得眠”(《傷寒論》),真陰精血之不足之證(《景岳全書·不寐》)[23-24]。

3.3.2 陽盛陰虛證：陽盛即實(shí)熱證;陰虛一般為血虛、津液虛,容易兼有虛熱[25],故此型臨床常見不寐病伴有熱盛,燥屎內(nèi)結(jié),并伴有胃腸津液虧耗的表現(xiàn)[26]。

3.3.3 陰不潛陽證：陰陽失衡以肝陽化風(fēng)、產(chǎn)生風(fēng)邪為主要表現(xiàn),臨床上常見于不寐病伴肢體抽搐。此外,若陰虛陽盛,陰陽不能協(xié)調(diào),陽氣無法化為清氣上榮腦竅,易轉(zhuǎn)化為風(fēng)邪侵襲肝陽,肝氣內(nèi)動(dòng),痰阻閉竅,腦竅失養(yǎng),從而引發(fā)不寐病伴神志失常等癥狀[27]。

4 結(jié) 語

氣機(jī)升降理論是“漢派李氏腦病流派”辨治不寐病的核心理論思想,基于氣機(jī)升降理論對不寐病的癥狀分類和辨證分型是學(xué)術(shù)思想的高度概括,亦是氣機(jī)升降理論在不寐病辨證論治中的具體應(yīng)用?；跉鈾C(jī)升降理論將不寐病分為升降太過和升降不及兩大類,辨證分型中將不寐病分為營衛(wèi)不和證型、臟腑氣機(jī)失調(diào)證型、陰陽不交證型三大證型,補(bǔ)充完善現(xiàn)階段不寐病辨證分型類別,為臨床辨證不寐病開拓了新思路。