南 楠 杜小利

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)2021級(jí)碩士研究生,寧夏 銀川 750000;2.寧夏區(qū)域高發(fā)病中西醫(yī)結(jié)合防治研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、寧夏醫(yī)科大學(xué)少數(shù)民族醫(yī)藥現(xiàn)代化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,寧夏 銀川 750000)

傅青主(1607—1684),又名傅山,是明清時(shí)期著名的醫(yī)學(xué)家,因其行醫(yī)診病,以婦科見,故其著《傅青主女科》對(duì)于后世婦科臨床具有重要的指導(dǎo)意義。傅青主治病不拘學(xué)派,用藥不泥方書,醫(yī)名頗重。當(dāng)時(shí)對(duì)于婦科疾病多以“腎為先天之本”“女子以肝為先天”進(jìn)行論治,但多有偏頗,而療效則每每不盡人意。傅青主針對(duì)這一弊端,大膽革新這一論點(diǎn),在調(diào)理肝腎的同時(shí),極其注重調(diào)治脾胃后天之本,以后天養(yǎng)先天,治后天以調(diào)先天。本文將通過《傅青主女科》對(duì)傅青主從脾胃治療婦科疾病的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行探討。

1 脾胃學(xué)術(shù)思想淵源

脾胃理論源于《內(nèi)經(jīng)》,其中有很多關(guān)于脾胃理論的專篇,這也對(duì)后世脾胃理論的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)?！鹅`樞·腸胃》中便論述有胃的解剖：“至胃長一尺六寸,胃紆曲屈,伸之,長二尺六寸,大一尺五寸,徑五寸,大容三斗五升?！薄督?jīng)脈·別論》又記載到：“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?！敝赋鑫钢鞲焖?脾主運(yùn)化水谷精微,生成氣血精液充養(yǎng)脈管肌竅,維持人體正常生理活動(dòng),是機(jī)體氣血生化之源。《素問·靈蘭秘典論》又有：“脾胃者,倉廩之官,五味出焉?！逼⑽高\(yùn)輸水谷精微物質(zhì),為人體全身提供能量。

東漢張仲景繼承并弘揚(yáng)《內(nèi)經(jīng)》脾胃學(xué)術(shù)思想,將其貫穿于理論與臨床實(shí)踐的全過程,在其《傷寒雜病論》中處處體現(xiàn)了這種傳承與發(fā)展。如陽明病主方白虎湯(藥物組成：石膏、知母、粳米、甘草)清熱生津,治療傷寒化熱內(nèi)傳陽明經(jīng)之證,其中用到粳米以顧護(hù)脾胃,防苦寒傷及脾胃,在竹葉石膏湯(藥物組成：竹葉、石膏、人參、麥冬、半夏、甘草、粳米)中亦用粳米以護(hù)脾胃。張仲景在《金匱要略》中說到：“見肝之病,當(dāng)先實(shí)脾,四季脾旺不受邪……”此病病機(jī)為肝木乘土,因此要在從肝論治的同時(shí),注重脾胃的功能,正所謂“先安未受邪之地”。

金元以后,脾胃理論的發(fā)展又達(dá)到一新高度。金元四大家之一的李東垣更傾盡全力將《內(nèi)經(jīng)》用于其臨床實(shí)踐并以脾胃命書,著成傳世之作《脾胃論》?！镀⑽刚摗饭卜譃槿韀1],上卷中大量引用了《內(nèi)經(jīng)》中的觀點(diǎn)和治法方藥,也為此著作的理論奠定了基礎(chǔ);中卷具體論述了脾胃相關(guān)疾病的治療,除方藥外,其中還包括了針刺的方法;下卷又一次論述了脾胃與天地陰陽,升降浮沉的關(guān)系,并結(jié)合他自身的臨床經(jīng)驗(yàn),加以具體闡述。全書列方60余首[2],并詳述方義及服用法,其中他所創(chuàng)的補(bǔ)中益氣湯、調(diào)中益氣湯、半夏白術(shù)天麻湯、益胃湯等為后世臨床廣為所用,都是調(diào)治脾胃的經(jīng)典名方。

2 《傅青主女科》中從脾胃論治婦科病

2.1 帶下 傅青主認(rèn)為,帶下病是帶脈失司,不能約束而致。帶下俱是濕癥,白帶的產(chǎn)生多由于脾陽不足、水濕內(nèi)停,或肝氣郁結(jié)、肝氣乘脾,脾土受傷,脾氣不能升提,反而下行,不能化生經(jīng)水,反變成白帶流出[3]。傅青主認(rèn)為,治療應(yīng)“宜大補(bǔ)脾胃之氣,稍佐以舒肝之品,使風(fēng)木不閉塞于地中,則地氣自升騰于天上”,脾氣健而濕氣消,并創(chuàng)立完帶湯補(bǔ)脾疏肝,化濕止帶。完帶湯一方為臨床經(jīng)典用方,在現(xiàn)代臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn),其不局限于治療女性帶下病,只要證符合脾虛濕盛肝郁為主,均可運(yùn)用此方加減。如陰道炎、慢性盆腔炎、多囊卵巢綜合征、帶狀皰疹、特發(fā)性膜性腎病、慢性前列腺炎、腸易激綜合征,或以脾虛肝郁導(dǎo)致的咳嗽、嗜睡、痤瘡、鼻炎等,均可用完帶湯加減[4]。

青帶西醫(yī)認(rèn)為與綠膿桿菌感染有關(guān)[5]。傅青主認(rèn)為,其主要病因?yàn)楦谓?jīng)濕熱,但又在病程發(fā)展中不離脾土,脾土喜燥而惡濕,情志不暢、素體濕熱或濕熱之邪侵襲人體,導(dǎo)致肝木乘土,積濕內(nèi)蘊(yùn),濕熱下注,外加不潔起居等,使得濕、毒、熱合而為害,并運(yùn)用逍遙散加減,疏肝解郁,清熱利濕。有醫(yī)家認(rèn)為赤帶是由于心火亢盛所致,而傅青主認(rèn)為是情志不調(diào)導(dǎo)致肝郁脾虛,濕熱蘊(yùn)于任脈,或肝不藏血,滲于帶脈之間,脾虛運(yùn)化無力,濕熱隨氣下陷,同血俱下,治療運(yùn)用清肝止淋湯,以清肝火而扶脾氣。此外,清肝止淋湯也可用于經(jīng)間期出血[6]、崩漏[7]等證型相符的病。

傅青主認(rèn)為,黃帶為脾經(jīng)濕熱所化,但不可單治脾,還需補(bǔ)任脈之虛損,清腎中虛火,方用易黃湯(藥物組成：山藥、芡實(shí)、黃柏、車前子、白果),補(bǔ)脾益腎,清熱祛濕止帶。此方為脾腎同治,方中山藥、芡實(shí)健脾祛濕共補(bǔ)任脈之虛,黃柏清腎中之虛火,因此臨床也常用于治療老年性陰道炎[8],還可用于細(xì)菌性陰道病[9]、宮頸HPV感染[10]等病。

2.2 調(diào)經(jīng) 《素問·上古天真論》言“二七,天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子”。闡明了女子月經(jīng)到來的機(jī)制,與脾腎關(guān)系密切。脾統(tǒng)血,脾氣旺而血自能生,氣旺而經(jīng)自能調(diào)矣。扶脾在于益血之源或統(tǒng)血,以健脾益氣或健脾升陽除濕為主,血海充盈,月經(jīng)可常[11]。因此,傅青主在調(diào)經(jīng)方面,依然重視脾胃的功能,如治療婦人經(jīng)前泄水,運(yùn)用健固湯,以溫補(bǔ)脾腎,澀腸止瀉,其中茯苓、薏苡仁燥濕健脾滲濕,有“利小便以實(shí)大便”之意。此方加減還可用于慢性腸炎[12]、經(jīng)行泄瀉[13]、子宮內(nèi)膜異位癥[14]、經(jīng)間期出血[15]等證與此相符者。助仙丹為治療“婦人氣血不虧,經(jīng)水?dāng)?shù)月一行”的方劑。傅青主認(rèn)為,婦人經(jīng)水?dāng)?shù)月一行,若有規(guī)律性,仍為生理狀態(tài),但世人誤以為氣血不足的病,誤用藥物,破壞體內(nèi)陰陽平衡,使得本無病而成病,而應(yīng)該使用平補(bǔ)之品,運(yùn)用茯苓、陳皮、白術(shù)、白芍、山藥、菟絲子、杜仲、甘草以健脾益腎,解郁清痰,先后天同補(bǔ),使得健脾益腎而不滯,解郁清痰而不泄,且不損先天之氣血。在治療經(jīng)水將來臍下先疼痛的溫臍化濕湯中,用白術(shù)、茯苓、山藥、扁豆、白果、建蓮子等以健脾化濕而衛(wèi)沖脈,寒濕去除而經(jīng)水自調(diào)。傅青主在年老血崩、少婦血崩等很多崩漏的治療中,也主張脾健則能攝血,肝平則能藏血的思想,大量使用人參、白術(shù)、黃芪、甘草補(bǔ)脾益氣,脾主統(tǒng)血,脾氣健旺,才能統(tǒng)攝血正常行于脈道之中,因此在治療崩漏時(shí),加入補(bǔ)氣健脾的藥物,往往有更好的療效。

2.3 種子 傅青主在種子篇非常重視先天腎和后天脾的重要性,如治療婦人胸滿不思食不孕時(shí)提到,“婦人有飲食少思,胸膈滿悶,終日倦怠思睡”,主要是腎氣不足的緣故,腎氣不足導(dǎo)致胃氣不能鼓動(dòng)消化食物,脾氣無法運(yùn)化水谷,氣宜升騰,不宜消降,脾氣應(yīng)升發(fā)才可將水谷精微運(yùn)送到臟腑肌肉、四肢百骸,即“脾氣散精”。因此治法應(yīng)以補(bǔ)腎氣為主,補(bǔ)腎而兼補(bǔ)脾胃之品,則腎之水火二氣能提于至陽之上也,方用并提湯,并運(yùn)用白術(shù)、人參、黃芪等健脾胃而生精氣。脾腎本就為后天和先天,因此在治療中不可分開而論,單補(bǔ)腎或補(bǔ)脾,而要先后天同補(bǔ),以后天養(yǎng)先天。并提湯由于有先后天同補(bǔ)的功能,現(xiàn)代臨床還可用于治療2型糖尿病,以控制血糖,改善胰島功能[16]。而針對(duì)婦女少食不孕,傅青主認(rèn)為這又關(guān)乎心腎火衰不能溫煦脾土而得,脾土失于溫煦,胞宮自然得不到氣血津液的滋養(yǎng),方用溫土毓麟湯,方中白術(shù)、人參、懷山藥、神曲溫補(bǔ)脾胃,巴戟天、覆盆子兼補(bǔ)命門與心包絡(luò)之火。傅青主還認(rèn)為,少腹急迫不孕是因?yàn)槠⑽笟庋撊?帶脈拘急引起的,即脾胃氣虛,則腰臍之氣閉,腰臍之氣閉,則帶脈拘急,可用寬帶湯治療,大補(bǔ)其脾胃之氣與血[17]。婦人肥胖不孕,則在治療中首抓“肥人多濕”“肥人多痰”的特點(diǎn),脾為生痰之源,治療中重在提升脾之陽氣,促進(jìn)脾的運(yùn)化[18],治以泄水化痰兼補(bǔ)脾氣,方用加味補(bǔ)中益氣湯,運(yùn)用人參、黃芪、白術(shù)、茯苓等健脾祛濕。婦人肥胖不孕在癥狀與體征方面與脾虛痰濕型多囊卵巢綜合征(PCOS)非常相似,因此臨床在治療PCOS時(shí)亦可應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯加減,補(bǔ)中益氣,升陽化濕,將溫補(bǔ)脾陽作為治療的重點(diǎn),可以顯著改善患者臨床癥狀,明顯糾正患者激素的紊亂狀態(tài)[19]。

2.4 妊娠 妊娠一門,總以補(bǔ)氣、養(yǎng)血、安胎為主。傅青主在妊娠病的治療中,依然重視在調(diào)理其他臟腑時(shí)兼顧脾胃功能。

妊娠惡阻是婦科常見病,傅青主認(rèn)為是肝氣失于條達(dá)而偏亢,肝氣犯胃,胃失和降,胃氣上逆所致。嘔吐日久,損傷脾胃之氣,脾胃受損進(jìn)一步影響水谷精微的輸布,又使得肝血生化無源,因此在平肝補(bǔ)血中兼以固護(hù)脾胃,方用順肝益氣湯,其中加入人參、白術(shù)、茯苓、陳皮、神曲健脾開胃,生血同時(shí)而生脾胃陽氣,反之氣能生血,尤益胎氣。妊娠惡阻雖是因胃氣上逆而致,而究其本質(zhì)是因虛而致,而非因邪而致逆,所以不可用吐瀉之法,臨床中遇到反復(fù)惡心、嘔吐的患者,定要仔細(xì)分析其證之虛實(shí)。順肝益氣湯臨床還可用于小兒腸炎、腎盂積水、尿毒癥等有嘔吐癥狀的情況[20],以及改善腫瘤患者化療后的胃腸道副反應(yīng)[21]。肝脾同調(diào)是傅青主在治療諸多婦科病中常用的思想,如在治療妊娠多怒墮胎時(shí)運(yùn)用的利氣泄火湯中依然加入人參、白術(shù)、甘草以補(bǔ)脾胃之氣。

妊娠浮腫,是在懷孕之際,脾陽運(yùn)化無力,以助濕生,濕邪進(jìn)一步阻遏肺氣,肺氣宣降失司,不能通調(diào)水道,而發(fā)生浮腫。在治療妊娠浮腫病的加減補(bǔ)中益氣湯方中,以人參、黃芪、甘草、白術(shù)、茯苓、陳皮健脾益氣祛濕,補(bǔ)其脾血與肺氣,而濕自去。加減補(bǔ)中益氣湯是在原補(bǔ)中益氣湯中加用茯苓一兩,為全方用量最大的藥物,可健脾益肺又可淡滲利濕以消腫。綜觀此方,雖主癥為浮腫,但傅青主并沒有一味的祛濕,而是將補(bǔ)氣、行血、健脾、利濕四者結(jié)合起來,本方運(yùn)用廣泛,還可治療妊娠高血壓綜合征、產(chǎn)后腹脹、產(chǎn)后惡露不絕等[22]。

妊娠少腹疼痛,胎動(dòng)不安,如有下墮之感,傅青主認(rèn)為是脾腎虧虛,帶脈固攝無力的原因。帶脈實(shí)關(guān)于脾腎,脾腎虧損,則帶脈無力,胞胎即無以勝任矣。脾為后天之本,氣血生化之源,腎為先天,治療使用安奠二天湯,方中人參、白術(shù)、山藥、炙甘草大補(bǔ)脾氣;熟地黃、山茱萸、杜仲、枸杞、扁豆以滋腎源。脾非先天之氣不能化,腎非后天之氣不能生,補(bǔ)益了先后天腎脾之氣,正是起到了補(bǔ)氣養(yǎng)血安胎的作用。這種先后天同補(bǔ)的方法在傅青主治療思想中經(jīng)常體現(xiàn),在臨床此方還用于治療先兆流產(chǎn)[23]、不孕癥[24]、繼發(fā)性閉經(jīng)[25]、月經(jīng)后期等[26]。

妊娠吐瀉腹痛,即婦女懷孕后上吐下瀉,腹痛劇烈,傅青主認(rèn)為此是由于脾胃及虛導(dǎo)致的。脾胃氣虛,納攝無力,胎元不固,而吐瀉又會(huì)加重脾胃的虛弱,胎元不固而并未流產(chǎn)是因?yàn)樾哪I相交,使得陽氣可以固護(hù)中焦,方用援土固胎湯。因此,妊娠固胎時(shí)在注重脾胃的同時(shí)還要關(guān)注到心腎,運(yùn)用少劑量的肉桂、附子、砂仁等交通心腎之火。

傅青主在小產(chǎn)的治法選方時(shí),多次用到人參、黃芪、白術(shù)、甘草以補(bǔ)脾益氣。如在治療行房小產(chǎn),陰道血流不止,傅青主便用到大劑量的人參、黃芪,認(rèn)為此病火動(dòng)血崩是標(biāo),氣虛血脫才是本,并且脾能生血,脾主統(tǒng)血,故補(bǔ)氣自能攝血,補(bǔ)氣自能生血,所以重在固氣,方用固氣填精湯。類似這種雖癥狀為出血、出汗等,但實(shí)則因氣虛所致,不可一味固澀止血止汗。治療跌閃小產(chǎn)時(shí),同樣雖用到紅花、牡丹皮活血化瘀的藥物,但還是以人參、黃芪補(bǔ)氣健脾為重,使得衛(wèi)固而營安,可運(yùn)用理氣散瘀湯,此方中茯苓利水,使得水利則血易歸經(jīng),是一妙用,臨床值得借鑒。

2.5 產(chǎn)后病 產(chǎn)后病的病因病機(jī)較為復(fù)雜,由于女性在分娩時(shí)耗氣動(dòng)血,因此產(chǎn)后整體狀態(tài)為“多虛多瘀”。傅青主在產(chǎn)后總論中說：“凡病起于血?dú)庵?脾胃之虛,而產(chǎn)后猶甚?！币虼烁登嘀髟谥萎a(chǎn)后病中,應(yīng)更加重視脾胃功能。產(chǎn)后手傷胞胎淋漓不止、產(chǎn)后肝萎、產(chǎn)后氣血兩虛乳汁不下等病的治療中,其方藥中大量使用人參、白術(shù)、黃芪以補(bǔ)脾氣,再配合其他化瘀、滋養(yǎng)肝陰、通乳的藥物,可發(fā)揮更好的作用。

產(chǎn)后惡心嘔吐是產(chǎn)后急癥之一,傅青主認(rèn)為多因產(chǎn)后受寒而致,并創(chuàng)制溫腎止嘔湯治療,其提到“胃為腎之門戶”,因此在臨床中要重視胃與腎之間相互依存的關(guān)系,胃寒的患者不一定要大量使用溫?zé)嶂畡?稍加溫腎陽的藥物,腎陽旺盛即可溫煦胃土,既可以補(bǔ)其不足,又可防止用藥過熱產(chǎn)生弊端。

產(chǎn)后四肢浮腫同妊娠浮腫治療相似,因肝氣不利導(dǎo)致木火刑金,肺臟受累,肝火又下克脾土,使得肺脾二臟難以制水,可運(yùn)用轉(zhuǎn)氣湯治療,以方中茯苓、人參、白術(shù)健脾利濕治療水腫。對(duì)于水腫的治療,部分醫(yī)生會(huì)選擇大量用利尿之劑,并未考慮患者是否屬于因虛而致的本虛標(biāo)實(shí)之腫,傅青主在大補(bǔ)肝腎精血、肺脾之氣的基礎(chǔ)上,少量運(yùn)用茯苓淡滲利濕,針對(duì)女性產(chǎn)后多虛的特點(diǎn),療效甚佳。

在治產(chǎn)后出汗過多而小便短澀,用六君子湯倍加人參、黃芪,對(duì)生津助津極其有利。對(duì)食而噯酸惡食者,用六君子加神曲、麥芽。治療產(chǎn)后血崩的救敗求生湯湯中加入人參、白術(shù)、山藥,也是重在補(bǔ)脾胃之不足,攝氣血之本源。

3 《傅青主女科》中從脾胃論治婦科疾病的特點(diǎn)總結(jié)

3.1 脾腎為先 腎為先天之本,脾胃為后天之本,氣血生化之源,傅青主的方藥中對(duì)人參、黃芪、白術(shù)的用量常達(dá)一兩。脾腎兩虛病癥治療時(shí)多應(yīng)以后天養(yǎng)先天,先后天同補(bǔ),脾腎同調(diào),脾胃健而生精自易。在治療泄瀉、出血等病時(shí),不可一味用固澀之品,重視脾腎的功能,脾氣健運(yùn),生化有源,統(tǒng)攝方可有權(quán)。且腎火旺又可溫煦脾土,傅青主還認(rèn)為脾胃之氣,雖然在脾胃之中,但實(shí)際卻由兩腎而生,這與前世醫(yī)家認(rèn)為脾胃之氣源于水谷精微化生有較大不同。

3.2 氣血共調(diào) 氣血對(duì)女子而言重要性不亞于脾腎,無論是月經(jīng)、妊娠期還是產(chǎn)后,均離不開氣血的充養(yǎng)和顧護(hù),即補(bǔ)氣自能攝血,補(bǔ)氣自能生血。而脾又主統(tǒng)血,脾氣的充足又影響著全身體液和氣機(jī)的代謝,在治療水腫、浮腫等代謝類疾病時(shí),要兼顧氣血的相互關(guān)系,氣能行血,血能載氣,脾肺之氣健旺,水濕自然不會(huì)停聚。因此在諸多方藥中始終不離人參、黃芪、白術(shù)、茯苓等補(bǔ)氣健脾之品,且傅青主對(duì)黃芪用量有其獨(dú)特的觀點(diǎn),即黃芪用量一兩及以上多補(bǔ)氣,黃芪用量五錢以下多為健脾。

3.3 肝脾肺同治 脾健則攝血,肝平則藏血,因此要補(bǔ)脾疏肝,扶土抑木。若是出現(xiàn)咳嗽、喘滿、浮腫等癥,是因肝火上犯影響肺的宣發(fā),又需肝脾肺同調(diào)。脾本喜燥而惡濕,脾虛則土不實(shí)而濕更盛,傅青主在諸多以濕證為主的婦科病中,十分強(qiáng)調(diào)補(bǔ)脾氣、實(shí)脾土、祛脾濕,以恢復(fù)脾胃功能。

3.4 顧護(hù)脾土,用藥平和 傅青主對(duì)于產(chǎn)后用藥十分嚴(yán)謹(jǐn),產(chǎn)后胃氣不暢,不可過用耗氣、順氣的藥物,禁用枳實(shí)、厚樸。產(chǎn)后胃氣受損出現(xiàn)胃脹癥狀者,也不可盲目使用消積導(dǎo)滯之品,會(huì)導(dǎo)致胃氣進(jìn)一步受損。綜觀傅青主治療思想,再結(jié)合現(xiàn)代臨床,醫(yī)者需要仔細(xì)、謹(jǐn)慎辨其虛實(shí),顧護(hù)后天脾胃,慎用耗氣動(dòng)血的藥物。

3.5 脾腎主胞胎 傳統(tǒng)認(rèn)知為“任主胞胎”,而傅青主言：“凡種子治法,不出帶脈、胞胎二經(jīng)。”傅青主卻認(rèn)為胞胎系于帶脈,帶脈系于腰臍之間,腰臍之氣實(shí)則關(guān)乎脾腎,脾腎虧損,腰臍之氣閉,帶脈無力,胞胎即無力勝任。

4 小結(jié)

清代學(xué)者祁爾誠曾贊譽(yù)：“傅青主制方不失古人準(zhǔn)繩,用藥純和,無一峻品,辨證詳明,一目了然?！本C觀《傅青主女科》全書之辨證,以肝、脾、腎三臟立論,全書對(duì)脾胃思想既有繼承又有新的認(rèn)識(shí)和發(fā)展,“有非東垣、丹溪諸人所能及者”,對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)婦科學(xué)的發(fā)展和臨床運(yùn)用有著極大的價(jià)值。