周 暢 李榮慧 彭素娟

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肺病科,湖南 長(zhǎng)沙 410005)

肺癌發(fā)病早期較為隱匿,出現(xiàn)癥狀時(shí)病情多已經(jīng)進(jìn)展為晚期,因而錯(cuò)失最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)。近年來(lái),西醫(yī)在肺癌靶向藥物治療方面取得了很大的進(jìn)展,但因價(jià)格昂貴,給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。中醫(yī)學(xué)中雖然并沒有明確的肺癌病名,卻有很多與肺癌相仿的病癥描述,如《難經(jīng)》曰：“肺之積,名曰息賁。”[2]此息賁其實(shí)就是指肺部積塊,李東垣并研制有息賁丸,專門用于治療此類病癥[3]。另外中醫(yī)藥治療具有簡(jiǎn)、便、效、廉的特點(diǎn),在治療肺癌方面不僅取得了很好的療效,也具有明顯的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)[4]。

袁長(zhǎng)津,主任醫(yī)師、教授,碩士研究生導(dǎo)師,第四、五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,湖南省名中醫(yī)[6]。袁長(zhǎng)津教授從事中醫(yī)藥臨床科研與診療實(shí)踐工作四十余年,對(duì)中醫(yī)疾病的預(yù)防與治療獨(dú)樹一幟,精于內(nèi)科疑難雜病的診治?，F(xiàn)將袁長(zhǎng)津教授基于“證素”理論治療肺癌的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 肺癌的證素

中醫(yī)學(xué)中的“證”是對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的概括,是中醫(yī)診治疾病的前提和基礎(chǔ)[7]。證素即是構(gòu)成證名的要素,依據(jù)中醫(yī)理論確立組成證型的最小單元,其體現(xiàn)了中醫(yī)辨證的基本規(guī)律、實(shí)質(zhì)及特征,一般可分為病性證素和病位證素[8]。國(guó)內(nèi)不同學(xué)者對(duì)肺癌的證素多有研究。李楊枝等[9]通過文獻(xiàn)挖掘技術(shù)總結(jié)國(guó)醫(yī)大師辨治肺癌的臨證經(jīng)驗(yàn),得出肺癌的證素要素中痰(20.41%)、氣虛(19.27%)、血瘀(16.10%)、陰虛(13.61%)、火(11.56%)、癌毒(9.52%)6種最為常見。王露等[10]通過對(duì)非小細(xì)胞肺癌中醫(yī)證素分布規(guī)律及特征進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘,結(jié)果顯示其病位主要在肺、脾,病性分為虛實(shí)兩端,虛以氣、陰、陽(yáng)三虛為本,實(shí)以痰、瘀、濕、熱為標(biāo)。鄧正亭等[11]通過數(shù)據(jù)挖掘得出中晚期非小細(xì)胞肺癌主要證型是氣陰兩虛,其證候要素主要圍繞痰、瘀、熱、毒、濕,病位主要為肺、脾、胃。袁長(zhǎng)津教授則結(jié)合前人研究結(jié)果以及自身的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,肺癌的病性證素以正虛與痰、氣、熱(火)、毒、瘀等病理因素相互搏結(jié)為主,病位證素以肺、脾為主,臨床并也多以此立論,辨證施治。

2 肺癌的病因病機(jī)

《金匱要略心典》言：“無(wú)形之邪入結(jié)于臟,必有所據(jù),水、血、痰、食,皆邪藪也?！盵12]袁長(zhǎng)津教授結(jié)合自己的臨床實(shí)踐認(rèn)為,疾病產(chǎn)生的途徑主要有兩條：一是機(jī)體內(nèi)有形的病理產(chǎn)物致病,如瘀血、痰飲、滯食等,二是機(jī)體自身的氣血陰陽(yáng)臟腑經(jīng)絡(luò)失調(diào),從而產(chǎn)生疾病[6]。袁長(zhǎng)津教授認(rèn)為,無(wú)形的邪氣往往與體內(nèi)的水、痰、血、積等這些有形的邪毒相結(jié)合,形成諸如瘀血、痰飲、滯食的病理產(chǎn)物而致病,此時(shí)治療當(dāng)首先細(xì)辨其病性證素,針對(duì)證素行以利水、祛痰、化瘀、消食等治法,而非一味的使用祛邪解毒之藥。對(duì)于肺癌而言,其病程纏綿,日久正氣虧虛,肺脾母子相關(guān),肺氣激發(fā)推動(dòng)無(wú)力,脾虛則濕濁無(wú)以化,腎虛則穢濁無(wú)以瀉,最終飲凝為痰、血停成瘀[13]。

2.1 痰瘀致病 袁長(zhǎng)津教授認(rèn)為,肺癌是頑痰死血互結(jié)成塊,聚于肺中而為積。《仁齋直指方》曰：“夫痰者,津液之異名?！盵14]說明痰是由津液輸布失常時(shí)產(chǎn)生的,津血同源,二者相互滲透。《靈樞·癰疽》又言：“津液和調(diào),變化而赤為血。”[15]津血又同為脾所運(yùn)化,水谷精微入中焦,依靠脾之運(yùn)化和統(tǒng)攝,同時(shí)還需要肺氣的推動(dòng),從而運(yùn)行全身。肺脾遭受外邪侵襲,或素體肺脾虛,均可導(dǎo)致津液運(yùn)行輸布失司而成痰瘀。朱丹溪指出“痰挾瘀血,遂成窠囊”[16]。痰瘀形成后仍可互相影響,不斷加重病情。痰濁阻滯,氣機(jī)郁滯而血亦難行,或痰濁日久化熱,煎熬血液,血液濃縮可成瘀血[17]。瘀血日久,阻礙氣機(jī)運(yùn)行,津液流動(dòng)不暢,亦可成痰濁,《血證論》云：“血積既久,亦能化為痰水。”[18]由此可見,痰瘀致病,彼此影響,日以積大,形成肺積[19]。

2.2 肺脾功能失調(diào) 肺為華蓋且為嬌臟,外邪首襲肺臟,久之則子病犯母,影響脾臟,《醫(yī)碥》云“脾土生金”[20],且肺脾兩經(jīng)同屬太陰,肺脾兩臟經(jīng)氣相通,若一臟受邪易影響另一臟[21]?！端貑枴そ?jīng)脈別論》亦言：“脾氣散精,上歸于肺?！盵15]津液的運(yùn)行輸布由脾轉(zhuǎn)運(yùn)上至肺,肺氣宣發(fā)肅降推動(dòng)津液運(yùn)行輸布全身。因此,袁長(zhǎng)津教授認(rèn)為,脾土旺則生金,若脾虛則生痰生瘀,累積于肺,遂成肺積。

3 辨證論治

3.1 痰瘀共消除邪藪 袁長(zhǎng)津教授深得“百病多由痰作祟”“百病多由污血者多”“痰生百病,痰生怪病”理論之精髓,認(rèn)為痰飲和瘀血致病十分廣泛,并且變化多端,尤其是年老久病、疑難雜癥等,常常兼夾有氣血津液阻滯,痰飲瘀血較易形成[6]。此外,袁長(zhǎng)津教授十分贊同“痰是瘀的初期階段,瘀是痰的進(jìn)一步發(fā)展 ”之觀點(diǎn),因此在肺癌的臨床診療中,強(qiáng)調(diào)初期以治痰為主,中后期痰瘀共消,甚至是虛證,若見其有痰瘀之征,亦主張先從痰瘀論治,再補(bǔ)其虛。

袁長(zhǎng)津教授臨床上在祛痰方面,常用自擬方劑宣肺清痰飲治療。宣肺清痰飲藥物組成：麻黃6 g,陳皮10 g,桑白皮15 g,杏仁10 g,甘草6 g,茯苓15 g,蒲公英30 g,半夏10 g。本方是由華蓋散合二陳湯加減而成?！短交菝窈蛣┚址健分赋鋈A蓋散可治“肺感寒邪,咳嗽上氣。”[22]《石室秘錄》言：“痰治者,痰塞于咽喉之間……故立二陳湯。”[23]肺主一身之氣,肺氣壅塞則咳喘,此方中麻黃、杏仁宣降相調(diào),使肺氣宣肅有常;甘草甘緩,外可調(diào)和表里祛痰止咳,內(nèi)緩麻黃峻烈之性;半夏降氣止咳化痰;桑白皮瀉肺利水祛痰;陳皮、茯苓健脾化濕,以絕生痰之源;蒲公英可去體內(nèi)郁熱而不傷脾胃,為袁長(zhǎng)津教授常用經(jīng)驗(yàn)藥。諸藥相配,可使咳喘去、肺氣行。對(duì)于痰量較多,并有膿痰者,常合葦莖湯加減。袁長(zhǎng)津教授認(rèn)為,桃仁、冬瓜仁相配,一可化其瘀,二可去其濁,薏苡仁祛濕濁,葦莖清肺熱,如此可津液調(diào)和,痰瘀共除。而現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)葦莖湯作用于肺癌時(shí),具有誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抗血管生成、細(xì)胞毒作用、提高免疫等功能[24]。袁長(zhǎng)津教授在行瘀方面,則喜用血府逐瘀湯加減?！堆C論》中有言：“王清任著《醫(yī)林改錯(cuò)》,論多粗舛,唯治瘀血最長(zhǎng)……凡癆所由成,多是瘀血為害。”[18]與此同時(shí),袁長(zhǎng)津教授還常加用虎杖、白花蛇舌草等具有抗瘤消積作用的中藥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示,虎杖中的有效成分白藜蘆醇、槲皮素、芹菜素、木犀草素、大黃素等可通過多種信號(hào)通路抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng),并促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡[25];白花蛇舌草中的現(xiàn)萜類、蒽醌類、甾醇類、黃酮類、多糖類等化學(xué)成分也均有明確的抗癌作用[26]。

3.2 肺脾同治行氣血 袁長(zhǎng)津教授臨床中始終堅(jiān)持“以通為安、以和為貴、以人為本、攻補(bǔ)適度、順應(yīng)自然”的治法組方原則[6]。其中“以和為貴”的內(nèi)涵即為健和脾胃、和解病邪。袁長(zhǎng)津教授認(rèn)為,脾胃為氣血生化之源,居中央,以灌四旁,若脾胃健運(yùn),可上輸精微,滋養(yǎng)肺臟,則衛(wèi)氣固,邪無(wú)所入,若脾胃失調(diào),則百病生。從臨床來(lái)看,不論何種病癥,患病日久者,多可出現(xiàn)食欲不振等脾胃受損現(xiàn)象,即脾胃亦失調(diào),因此脾胃和調(diào)實(shí)為體健之基礎(chǔ)。故而袁長(zhǎng)津教授對(duì)于肺癌本虛邪結(jié)或纏綿日久者,多以調(diào)和脾胃為主,如此后天之本健運(yùn),正氣足則邪氣退。肺癌日久,患者精氣神耗傷,出現(xiàn)食欲減退,甚至反胃嘔吐等病癥,乃是肺脾同病[27],臨床常采用補(bǔ)中益氣湯合四君子湯加減治療?！秲?nèi)外傷辨惑論》言：“脾胃一虛,肺氣先絕,故用黃芪以益皮毛而閉腠理……胃中清氣在下,必加升麻、柴胡以引之?！盵28]袁長(zhǎng)津教授認(rèn)為,肺癌日久氣滯痰瘀于內(nèi),予補(bǔ)中益氣湯合四君子可使脾氣升清有力,運(yùn)行調(diào)達(dá),可行水谷之精微,達(dá)到通暢血脈,充養(yǎng)肺臟的目的[29]。臨證加減：干咳少痰者,加麥冬、貝母、沙參;內(nèi)有郁熱,可加柴胡、黃芩、半夏;氣短、乏力者,加太子參、五味子、黃精;咳吐黃色膿痰者,加黃芩、瓜蔞、桑白皮、葦莖湯;口渴、煩熱、氣喘明顯者,可加麻黃、杏仁、生石膏、僵蠶、地龍;胸痛者,可加全蝎、葶藶子、虎杖;熱象較甚者,可予蒲公英、黃芩。

4 典型病例

陳某,男,54歲。2019年12月27日初診。主訴：肺癌術(shù)后化療后虛弱、喘促6個(gè)月?；颊咭蚩人?、痰中帶血于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院查胸部CT檢查顯示右肺占位病變,診斷為“右肺周圍型肺癌”。后于2019年2月 25日在全麻下開胸行右肺下葉癌根治術(shù),術(shù)后病理檢查為“低分化癌(腺鱗癌),肺門淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移(2/4)”,術(shù)后已完成4周期化療,近日又出現(xiàn)感冒癥狀,隨來(lái)就診。刻診：頭痛,惡寒,發(fā)熱,口苦,咽痛,咳嗽、氣喘較前加重,咯吐淡黃色痰涎,舌苔黃,脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：右肺周圍型肺癌術(shù)后。中醫(yī)診斷：肺積(外寒內(nèi)飲證)。治法：疏散風(fēng)寒,宣肺化痰。方藥：宣肺清痰飲加減。處方：柴胡15 g,茯苓15 g,黃芩15 g,半夏10 g,麻黃8 g,桑白皮15 g,杏仁10 g,黨參15 g,羌活15 g,桔梗10 g,蒲公英30 g,炒枳殼10 g,白僵蠶12 g,甘草6 g,白花蛇舌草25 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服。2020年2月20日二診,服上方后,患者自覺咳嗽氣喘明顯改善,已無(wú)頭痛、惡寒、發(fā)熱等癥?，F(xiàn)偶有咳嗽,微氣喘,時(shí)有胸悶不適,心悸,口咽干燥,氣短,乏力,舌苔薄白,脈弦細(xì)。辨證：氣陰兩虛證。治法：補(bǔ)中益氣,培土生金。方藥：補(bǔ)中益氣湯合四君子加減。處方：黃芪30 g,當(dāng)歸12 g,黃精18 g,五味子8 g,南沙參30 g,百部18 g,麥冬18 g,丹參18 g,黨參15 g,升麻8 g,黃芩18 g,白花蛇舌草30 g,柴胡8 g,白術(shù)15 g,陳皮10 g,太子參15 g,甘草6 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服?；颊吆髲?fù)診四次,均以上方加減治療。2021年10月25日再診,訴近日咳嗽、氣喘,右側(cè)胸痛加重,小便量少色黃,舌淡紫、苔薄黃而潤(rùn),脈細(xì),經(jīng)胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)有少量胸水。辨證：水飲內(nèi)停證。方藥：血府逐瘀湯加減。處方：柴胡12 g,薏苡仁30 g,葶藶子18 g,炒枳殼10 g,地龍15 g,赤芍13 g,丹參15 g,紅花6 g,豬苓30 g,桑白皮18 g,當(dāng)歸12 g,百部15 g,白花蛇舌草30 g,黃芩15 g,沙參30 g,麻黃8 g,黃芪30 g,桃仁10 g,甘草6 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服。2022年3月2日來(lái)診時(shí),患者自訴咳嗽、胸痛諸癥已痊愈,經(jīng)檢查胸水已消失,白細(xì)胞總數(shù)及癌胚抗原指標(biāo)均已在正常范圍。

按：本例患者初診時(shí)咳嗽、氣喘、咳黃色痰涎等癥狀,均為外感風(fēng)寒,痰熱蘊(yùn)肺所致,故予宣肺清痰飲以宣肺化痰清熱,因患者熱象較重,故去原方中性溫之陳皮,以防加重其熱;加柴胡、黃芩清熱解郁;黨參益氣扶正;羌活解表散寒;白僵蠶祛風(fēng)止痛,化痰散結(jié);炒枳殼理氣化痰;桔梗宣肺利咽;白花蛇舌草清熱解毒,抗癌。二診時(shí)患者外感已愈,肺癌長(zhǎng)期消耗,出現(xiàn)肺脾氣陰兩虛之癥,故以補(bǔ)中益氣湯合四君子湯加減培土生金。2021年10月25日再診時(shí)患者飲停胸脅,故予以血府逐瘀湯加減活血化瘀,瀉肺祛飲,而諸癥全消。

5 小結(jié)

袁長(zhǎng)津教授臨床中基于肺癌的證素辨證,通過分析痰飲、血瘀貫穿肺癌發(fā)展的全過程,以及癌病的不斷消耗致肺脾本虛的病機(jī),提出“痰瘀共消除邪藪、肺脾同治行氣血”的治療原則,并對(duì)經(jīng)典方劑進(jìn)行化裁,結(jié)合臨床進(jìn)行加減,形成針對(duì)性的處方,經(jīng)過臨床的長(zhǎng)期驗(yàn)證,確實(shí)有良效。