王亞娟+路鳳陽+王艷娜+仇婭慧+朱鴻秋

摘要：近年來不孕癥的發(fā)病率逐漸升高，中醫(yī)藥在治療不孕癥方面有其獨特優(yōu)勢?！陡登嘀髋啤穼⒉辉邪Y分為10種證型，從臟論治是其主要學術特點之一，其臟腑辨證以補腎為主，兼調肝脾兩臟，倡導審證求因，方證相應，創(chuàng)制良方。其獨樹一幟的學術思想對現(xiàn)代婦科臨床具有重要的指導意義，值得臨床醫(yī)生進一步學習借鑒。

關鍵詞：《傅青主女科》；從臟論治；不孕癥

中圖分類號：R271.14文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）09-0012-04

《傅青主女科》[1]（下稱《女科》）為傅山所著，傅山，字青主，明末清初的著名醫(yī)家，《女科》一書為其代表作，也是中醫(yī)婦科學界極具影響的經典之作，該書理法嚴謹，方藥簡約，學術思想獨樹一幟。其種子門列舉了10類不孕癥，治以臟腑辨證為主，本于腎，兼調肝脾兩臟。筆者對《女科·種子門》從肝脾腎論治不孕癥的學術思想進行了研習，并有幸跟從成都中醫(yī)藥大學碩士研究生導師朱鴻秋老師臨證，現(xiàn)將治療不孕癥的體會，闡述如下。

1經本于腎，補腎調經為種子之要

腎藏精，主生殖，腎中精氣具有促進機體生長發(fā)育與生殖的作用。《內經》[2]載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……”、“腎者主蟄，封藏之本，精之處也，臟盛乃能瀉”、“有子本于天癸至而腎氣盛實之侯也。”傅氏尊崇《內經》理論，認為“夫經本于腎，而其流五臟六腑之血皆歸之”、“且經原非血也，乃天一之水，出于腎中，是至陰之精而至陽之氣”?！敖浰鲋T腎”是對婦女月經調節(jié)機制的高度概括[3]。“婦人之妊，本于腎氣之旺也，腎旺是以攝精”，“精涵于腎”，“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道”，“胎之成，成于腎臟之精”，“攝胎受孕，在于腎臟先天之真氣”。傅氏認為不孕主要責之于腎，在種子門十條中，從腎論治者就有六條，與腎陽虛或腎陰虛有關。溫補腎陽多用菟絲子、巴戟天、補骨脂等；滋補腎陰多用熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子等；因陽虛多伴氣虛，陽氣不足可致精易滑泄，故補腎同時常伍人參、白術、芡實、覆盆子，五味子等補氣澀精之品[4]。論治“身瘦不孕”本為木燥乏水，腎精虧虛，方用養(yǎng)精種玉湯滋腎平肝；“胸滿不思飲食不孕”本為腎之水火二氣虛虧，脾胃之氣不能升騰運化，方用并提湯補腎健脾；“下部冰冷不孕”本為心腎二火衰微，胞胎寒涼，不生草木，方用溫胞飲溫補心腎；“胸滿少食不孕”本為心腎虛寒，致脾胃虛寒，運化無權，方用溫土毓麟湯溫補脾腎；“骨蒸夜熱不孕”本為腎水虧虛，骨髓內熱，方用清骨滋腎湯滋腎陰清骨熱；“便澀腹脹足浮腫不孕”本為腎氣虛，膀胱氣化不利[5]，方用化水種子湯補腎化水?？梢娔I中陰陽平衡者，經調而有子。

2肝為女子之先天，肝腎同源，以平種子

肝藏血而司血海，主疏泄而通調氣機，肝體陰而用陽，性喜條達而惡抑郁。女子以肝為先天，以血為本，以氣為用，七情之病多責之于肝。若七情內傷，情懷不暢，或久不受孕，繼發(fā)肝氣不舒，致沖任不能相資，不能攝精成孕[6]。傅氏從肝論治不孕注重養(yǎng)血柔肝，滋腎平肝之法?！凹刀什辉小北緸楦螝庥艚Y，木克脾土，氣塞胞閉，方用開郁種玉湯疏肝解郁，健培脾土以種子；“身瘦不孕”本為木燥乏水，腎精虧虛，肝火偏亢，方用養(yǎng)精種玉湯滋腎平肝以種子[4]。

3脾為后天之本，旺土生精為種子之源

脾為后天之本，氣血生化之源，脾主運化而統(tǒng)血。傅氏認為“脾胃之氣雖充于脾胃之中，實生于兩腎之內”，“胸滿不思飲食不孕”本為腎之水火二氣虛虧，脾胃之氣不能升騰運化，方用并提湯補腎健脾，方中人參、白術、黃芪補脾胃之氣，熟地、巴戟天、山萸肉、枸杞補腎益精，補后天以益先天，土旺精生而得子。

傅氏認為“胃土非心火不能生，脾土非腎火不能化……脾胃失生化之權……自無津液以灌溉于胞胎之中……”，“胸滿少食不孕”本為心腎虛寒，致脾胃虛寒，運化無權，方用溫土毓麟湯溫補脾腎，方中人參、白術、山藥健脾益氣，神曲和胃調中，巴戟天、覆盆子補命門與包絡之火[7]?！吧俑辜逼炔辉小北緸槠⑽笟馓?，腰臍之氣不利，帶脈拘急，方選寬帶湯益氣健脾，疏利帶脈而種子?！胺逝植辉小北緸槠⑻摑袷?，遮隔子宮，不能受精，方用加味補中益氣湯健脾益氣，泄水化痰而種子。

4臨床驗案舉隅

4.1病例1患者孫某，26歲，G0，未避孕，有育求，初診日期：2015-9-14?；颊呋楹笪幢茉形丛?年余，男方精液檢查未見明顯異常。月經周期推后10余年，白帶量偏多。LMP：2015-9-5，6天凈，量中，色淡紅，經前乳房脹痛，腰骶酸痛。就診時癥見：患者近1年體重無明顯誘因增加約5㎏，平素較怕冷，疲倦乏力，夜尿2～3次/夜，面部痤瘡，舌質淡，舌邊有齒痕，苔薄膩，脈沉細。實驗室檢查（2015-6-29）：睪酮（T）2.12 ng/dL，泌乳素（PRL）161.33 uIU/mL，卵泡刺激素（FSH）5.06 mIU/mL，黃體生成素（LH）24.49 mIU/mL，雌二醇（E2）185.76 pg/mL。甲功及胰島素功能均未見明顯異常。B超示：雙側卵巢多囊樣改變。西醫(yī)診斷：不孕癥，多囊卵巢綜合征，高泌乳素血癥；中醫(yī)診斷：不孕癥，月經后期；辨證：脾腎兩虛；治法：補腎健脾，調經種子。處方：菟絲子15 g，覆盆子15 g，枸杞子15 g，陳皮15 g，半夏10 g，茯苓15 g，炒白術15 g，薏苡仁25 g，白芍15 g，川芎15 g，熟地15 g，當歸 15 g，桑白皮15 g，鹿角霜15 g，絲瓜絡15 g，甘草5 g。共6劑，2日1劑，水煎服，每日3次。囑其測基礎體溫（BBT），并結合耳針（腎、脾、肝、子宮、內分泌）中醫(yī)特色療法以調經，并囑患者合理飲食、規(guī)律作息、調暢情志等。

二診（10月18日）：LMP：2015-10-10，5天凈，量中，色淡紅，經前乳房脹痛、腰骶酸痛癥狀改善，仍覺乏力，舌淡、苔薄白，脈細弦。查BBT單相。處方：菟絲子15 g，寄生15 g，川續(xù)斷15 g，熟地黃15 g，當歸10 g，川芎10 g，白芍15 g，女貞子20 g，墨旱蓮20 g，生曬參20 g，炒白術15 g，茯苓15 g，桑椹20 g，益母草20 g，鹿角霜15 g，薏苡仁25 g，澤蘭15 g，甘草5 g，共5劑，2日1劑，水煎服，每日3次。囑其繼續(xù)測BBT，并結合耳針（腎、脾、肝、內分泌、卵巢、子宮）、艾灸下腹部（子宮、關元）中醫(yī)特色療法促卵泡發(fā)育。endprint

三診（11月12日）：LMP：2015-10-10，5天凈，量中，色淡紅。諸癥改善，查BBT雙相，自行于2015-10-26測排卵試紙（+）。處方：菟絲子15 g，寄生15 g，川續(xù)斷15 g，熟地黃15 g，當歸10 g，川芎10 g，白芍15 g，炒白術10 g，柴胡15 g，枳實10 g，川牛膝15 g，葛根15 g，桑白皮15 g，澤蘭15 g，甘草5 g，紫河車6 g（免煎，兌入沖服），共5劑，2日1 劑，水煎服，每日3次。囑其繼續(xù)測BBT，并結合耳針（腎、內分泌、卵巢、子宮）予以孕前調理。

四診（12月10日）：LMP：2015-10-10，5天凈，量中，色淡紅。諸癥均減，現(xiàn)停經2月，自行于2015-12-9測尿HCG（+），今日查及孕三項：E2：740.70 pg/mL，P：42.52 pg/mL，β-HCG：246.70 mIU/mL。現(xiàn)無腰骶酸痛、腹痛，陰道不規(guī)則出血等不適。診斷：早早孕-異位妊娠待排。處方：予以紫河車最細粉沖服，1 g，po，qd，葉酸、維生素E。并于2日后查甲功、復查孕三項。

按：患者LH/FSH比值增高，B超示：雙側卵巢多囊樣改變?；颊呋楹笪幢茉形丛?年余。四診合參，辨病當屬祖國醫(yī)學不孕癥范疇，辨證為脾腎兩虛，腎氣不足，脾虛濕聚，故患者出現(xiàn)怕冷，疲倦乏力，腰酸，夜尿2～3次/夜，面部痤瘡等癥狀，舌質淡、舌邊有齒痕、苔薄膩，脈沉細，均符合腎氣不足，脾虛濕聚之象。導師于一診時用五子二陳四物湯加減補腎活血，益氣健脾，佐以化痰，效可；二診時，患者為經后期，血?？仗?，屬于在腎氣作用下逐漸蓄積精血期，此時患者仍覺乏力，故導師治以滋腎益陰，益氣養(yǎng)血為主，采用壽胎四君四物合二至丸加減，伍健脾祛濕之品，并結合耳針（腎、脾、肝、內分泌、卵巢、子宮）、艾灸下腹部（子宮、關元）中醫(yī)特色療法以促卵泡發(fā)育；三診時癥狀緩解，基礎體溫呈雙相，2015-10-26測排卵試紙（+），均提示已排卵，此期為陰充陽長期，治宜陰中求陽，且患者經前乳房脹痛，故導師予以壽胎四逆四物湯加減，補腎養(yǎng)血，疏肝健脾，效佳，四診時尿HCG（+），孕三項：E2：740.70 pg/mL，P：42.52 pg/mL，β-HCG：246.70 mIU/ml。提示已妊娠。

4.2病例2患者李某，27歲，G1P1（2010年剖宮產），未避孕，有育求，初診日期：2016-4-26?；颊呶幢茉形丛?年余，月經周期35～40天，經期5-6天，量偏少2年余，經前乳房脹痛，伴腰骶酸痛，情緒煩躁。Lmp：2016-4-13，5天凈，量偏少，色紅。白帶量偏少。2016-3-15曾行輸卵管造影提示輸卵管通暢；不孕不育抗體陰性；男方行精液常規(guī)檢查未見明顯異常。平素情緒焦慮急躁，就診時癥見：大便先干后溏，眠淺，舌質淡黯，苔白，脈弦細。胰島素功能：2 hINS：81.13 mIU/L，3 hINS：86.38 mIU/L，2 hC-P：3.78 nmol/L。甲功未見明顯異常。B超示：子宮前后徑3.8 cm，內膜厚7 mm，右側卵巢探及最大卵泡19 mm×15 mm。西醫(yī)診斷：不孕癥，高胰島素血癥；中醫(yī)診斷：不孕癥，月經過少；辨證：腎虛肝郁；治法：補腎活血，疏肝理氣，調理沖任。處方：菟絲子15 g，枸杞子15 g，覆盆子15 g，熟地黃15 g，當歸10 g，川芎10 g，白芍15 g，炒白術15 g，柴胡15 g，茯苓15 g，絲瓜絡15 g，薏苡仁25 g，合歡皮15 g，鹿角霜15 g，紫河車6 g（免煎，兌入沖服），共5劑，2日1劑，水煎服，每日3次。囑其測基礎體溫（BBT），并結合耳針（腎、肝、內分泌、卵巢、子宮）、艾灸下腹部（子宮、關元）中醫(yī)特色療法促卵泡發(fā)育，并予以情志疏導，囑其保證睡眠、合理飲食等。

二診：（5月23日）：LMP：2016-5-10，3天凈，量偏少，色黯紅，經前乳房脹痛、腰骶酸痛癥狀改善，BBT未規(guī)律監(jiān)測。處方：前方5劑，2日1劑，水煎服，每日3次。予鹽酸二甲雙胍0.5 g，po，qd，囑其繼續(xù)測BBT，并結合耳針（腎、肝、內分泌、卵巢、子宮）、穴位貼敷（腎俞）中醫(yī)特色療法促卵泡發(fā)育。

三診：（7月5日）：LMP：2016-6-9，6天凈，量較前增加，色黯紅。癥狀改善，眠差，BBT單相。處方：菟絲子15 g，寄生15 g，川續(xù)斷15 g，女貞子20 g，墨旱蓮20 g，桑椹15 g，茯苓15 g，生曬參20 g，炒白術15 g，蓮子15 g，百合20 g，葛根15 g，甘草5 g，紫河車6 g（免煎，兌入沖服）。共5劑，2日 1 劑，水煎服，每日3次。繼服鹽酸二甲雙胍，囑其繼續(xù)測BBT，并結合耳針（腎、肝、內分泌、子宮）中醫(yī)特色療法調經。

四診：（9月10日）：LMP：2016-8-18，7天凈，量適中，色黯紅。眠差、經前乳脹、腰骶痛等癥狀改善，BBT雙相。今日查肝腎功未見明顯異常。處方：菟絲子15 g，寄生15 g，川續(xù)斷15 g，熟地黃15 g，當歸10 g，川芎10 g，白芍15 g，炒白術10 g，柴胡15 g，枳實10 g，絲瓜路15 g，路路通15 g，雞血藤15 g，川牛膝15 g，甘草5 g，紫河車6 g（免煎，兌入沖服），共5劑，2日1劑，水煎服，每日3次。繼服鹽酸二甲雙胍，囑其繼續(xù)測BBT，并結合耳針（腎、肝、內分泌、子宮）中醫(yī)特色療法調經。

五診：（9月28日）：LMP：2016-9-19，6天凈，量適中，色黯，少許血塊，諸癥改善，BBT雙相。處方：（1）菟絲子15 g，枸杞子15 g，覆盆子15 g，熟地黃15 g，當歸10 g，川芎10 g，白芍15 g，炒白術15 g，柴胡10 g，茯苓15 g，絲瓜絡15 g，石斛15 g，葛根15 g，三七花5 g，紫河車6 g（免煎，兌入沖服），共3劑，2日1劑，水煎服，每日3次；予中成藥逍遙丸（po，8丸，tid），服7天后停藥。（2）菟絲子15 g，寄生15 g，川續(xù)斷15 g，女貞子20 g，墨旱蓮20 g，當歸10 g，川芎10 g，絲瓜路15 g，茯苓15 g，生曬參20 g，炒白術15 g，蓮子15 g，百合20 g，葛根15 g，甘草5 g，紫河車6 g（免煎，兌入沖服），共4劑，2日1劑，水煎服，每日3次。囑其測基礎體溫（BBT），并結合耳針（腎、肝、內分泌、卵巢、子宮）、艾灸下腹部（子宮、關元）中醫(yī)特色療法促卵泡發(fā)育。endprint

六診：（2017年2月27日）：LMP：2017-1-18，6天凈，量適中，色黯?；颊叽舜我蛲＝?0天就診，自測尿HCG（+），今日查及孕三項：E2：404.30 pg/mL，P：21.99 pg/mL，β-HCG：6592.00 mIU/mL。甲功：未見異常。提示已妊娠。

按：女子以肝為先天，以血為本，以氣為用，該患者證屬肝失調達，肝郁氣滯，氣血失調，沖任不能相資，則經量減少，經不調而不孕。肝氣郁滯，疏泄失常，血行不暢，故經前乳脹，情緒煩躁。治宜補腎調經，疏肝解郁為主，初診及二診均為經間期，治宜補腎活血為主，故導師予以五子逍遙四物湯加減補腎活血，疏肝解郁，其中菟絲子、枸杞子、熟地、鹿角霜、紫河車補腎益精，當歸、川芎、絲瓜絡等養(yǎng)血活血通絡，柴胡疏肝解郁，白芍平抑肝陽，柔肝止痛，伍茯苓、薏苡仁健脾利濕，合歡皮解郁寧心等，效佳。三診、四診時均為經前期，治宜陰中求陽，導師辨證施治，分別予以壽胎四君二至湯加減、壽胎四逆四物湯加減，均以補腎養(yǎng)血，疏肝理氣，兼顧腎之陰陽，并結合耳針（腎、肝、內分泌、子宮）共奏調經之效。五診時，患者經量漸趨正常，諸癥改善，BBT雙相，給予助孕治療。此時患者處于經后期，治宜滋腎養(yǎng)血，導師辨證施治，先予以五子逍遙四物湯加減方以補腎疏肝，調補沖任氣血，服用6日后停藥。此時為經間期，宜補腎活血，導師予以壽胎二至加減方以滋補肝腎，養(yǎng)血活血，伍健脾祛濕、寧心安神之品，并結合耳針（腎、肝、內分泌、卵巢、子宮）、艾灸下腹部（子宮、關元）中醫(yī)特色療法促卵泡發(fā)育以助孕；六診時患者停經40天，自測尿HCG（+），孕三項：E2：404.30 pg/mL，P：21.99 pg/mL，β-HCG：6592.00 mIU/mL，提示已妊娠。

5小結

《傅青主女科》是中醫(yī)婦科臨床經驗總結的經典之作，對中醫(yī)婦科臨床實踐具有重要的指導意義。傅氏運用臟腑學說，充分闡明了腎、肝、脾三臟與不孕的密切關系，并提出了經本于腎，補腎調經為種子之要；肝為女子之先天，肝腎同源，以平種子；脾為后天之本，旺土生精為種子之源的獨特理論。臨床上三臟可單獨受損而致不孕，亦多見三臟協(xié)同致病而致不孕。導師尊崇前人學術思想，在臨證中以調補腎、肝、脾三臟為主，并注意兼癥，在藥物治療的同時，予以患者必要的飲食指導和心理疏導，確保其受孕的最佳狀態(tài)，從而取得了較好療效。

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