王清亮 姚天文 錢義明△

(1.上海市靜安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院老年病科,上海 200072;2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437)

升降散是治療溫病的經(jīng)典名方,由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃四味藥物組成,因其制方精妙、療效顯著而深受歷代醫(yī)家所贊譽(yù)和推崇[1]。追本溯源,升降散最早記載于明·龔?fù)①t的《萬病回春》,取名為內(nèi)府仙方,后經(jīng)陳良佐調(diào)整劑量、劑型及服用方法,更名為賠賑散,用于救濟(jì)災(zāi)黎[2]。清·溫病學(xué)家楊栗山在《傷寒溫疫條辨》中將此方易名為升降散,取其“升清降濁”之意,并視作溫病十五方之總方,流傳至今[3]。目前,升降散已廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多種疾病,尤其在膿毒癥的治療中發(fā)揮了至關(guān)重要作用[4-5]。我們立足于升降散中四味中藥的藥物習(xí)性,結(jié)合對膿毒癥病機(jī)的認(rèn)識,探討升降散的配伍特點,以為臨床更好地應(yīng)用升降散治療膿毒癥提供一定的理論支持和參考。

1 升降散的藥物習(xí)性

1.1 僵蠶

1.1.1 蠶為陽蟲,喜燥惡濕 僵蠶,又名白僵蠶,首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,其言：“味咸。主治小兒驚癇、夜啼,去三蟲,滅黑皯,令人面色好,男子陰瘍病?！盵6]并列為藥之中品。蠶秉承火氣,在陽氣始生的農(nóng)歷二月浴種孵化,而在《周易》中馬是陽氣的象征,故而東漢儒學(xué)大家鄭玄提出“蠶與馬同氣”。此外,蠶變化出的蠶蛾是一味補(bǔ)陽藥,在諸多本草著作中均有所提及,如《名醫(yī)別錄》記載：“主益精氣,強(qiáng)陰道,交接不倦,亦止精。”[7]故歷代醫(yī)家認(rèn)為蠶為陽蟲。

關(guān)于僵蠶的主產(chǎn)地,歷代本草專著均有所記載,但不同時期,所強(qiáng)調(diào)的道地區(qū)域有所不同。秦漢及唐宋時期,僵蠶主產(chǎn)于河南?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》提及僵蠶“生平澤”,相關(guān)學(xué)者認(rèn)為“平澤”應(yīng)為穎川郡平澤(今河南禹縣一帶)[8]。至元明清時期,僵蠶主產(chǎn)于江浙一帶?！侗静莩缭酚涊d：“蠶處處可育,而江浙尤多?！盵9]建國后,四川、廣東等地成為僵蠶的重要產(chǎn)區(qū)。目前認(rèn)為,僵蠶主產(chǎn)于我國長三角地區(qū)、安徽、四川、廣東等地,其中以四川所產(chǎn)最佳。這些地域的氣候特點為雨量充沛,濕氣較重,這種獨(dú)特的生長環(huán)境賦予僵蠶喜燥惡濕的特性,能夠祛除體內(nèi)痰濕,正如李時珍所云：“其蟲屬陽,喜燥惡濕?！?/p>

1.1.2 色白條直,祛風(fēng)解郁 《本草綱目》記載：“蠶病風(fēng)死,其色自白,故曰白僵?！盵10]蠶受風(fēng)而死,體僵而直,被有白粉,故名白僵蠶?！稖夭l辨》言：“大凡肉體未有死而不腐者,蠶則僵而不腐?！笨梢?受風(fēng)而死的蠶不會腐爛,而是以“僵蠶”的形式固定下來,故而具有祛風(fēng)的特性?！秱烈邨l辨》對此解釋為：“病風(fēng)之蠶,而治病風(fēng)之人,古謂因其氣相感而以意治之者也?！贝送?僵蠶以色白條直者為佳,條直說明其具有木的向上升發(fā)之意,氣味俱薄、辛散輕浮而升陽中之陽,能夠調(diào)暢氣機(jī),透表解郁。因此,僵蠶具有祛風(fēng)解郁之功,能辟一切怫郁之邪氣。由此可見,僵蠶產(chǎn)地濕氣較重,其外形色白、條直,這些藥物習(xí)性賦予僵蠶喜燥惡濕、升發(fā)條達(dá)的特點,既可燥濕化痰,又可祛風(fēng)解郁。

1.2 蟬蛻

1.2.1 清虛之品,具宣透之性 蟬蛻始載于《名醫(yī)別錄》,原名蚱蟬殼,為蟬科昆蟲黑蚱若蟲羽化時脫落的皮殼,其全形似蟬而中空,質(zhì)輕能升,宣郁透達(dá),故被稱為清虛之品。蟬臥于樹枝,處極高之地,飲風(fēng)吸露,得天地清化之氣而生,尤善飛行。蛻者退之意,使人病去而無恙也,故而蟬蛻功可透邪氣外出,引清氣上達(dá)。正如《本草綱目》所言：“治頭風(fēng)眩暈,皮膚風(fēng)熱作癢,破傷風(fēng)及疔腫毒瘡?！币虼?蟬蛻憑借其輕清宣透之性,以升陽中之清陽。

1.2.2 體陰而用陽,善滌熱解毒、熄風(fēng)止痙 蟬的若蟲在地下度過其一生中的前兩三年,在這段時間里,吸食樹木根部的液體,最后破土而出,作為一個能量的儲存體爬上樹枝并完成蛻皮和羽化。若蟲長期生活在地下,稟受了濁陰之氣,破土的瞬間又順應(yīng)了天地初生的陽氣,整個羽化過程由濁陰化為清陽,同時體現(xiàn)了其升發(fā)之意。故蟬蛻的特點可概括為“體陰而用陽”,這正和人體五臟中的肝臟相對應(yīng),因此蟬蛻治療的疾病往往與肝密切相關(guān)。肝主疏泄,喜條達(dá),為風(fēng)木之臟,一切不能自主動作、怪聲穢語等,均與肝風(fēng)妄動、肝郁化火有關(guān)。蟬蛻入肝經(jīng),既能疏散肝經(jīng)風(fēng)熱,又可涼肝熄風(fēng)止痙,故《本草匯言》稱其為“祛肝經(jīng)風(fēng)熱風(fēng)毒之藥也”[11]。

1.3 姜黃——色黃入土,氣血并治 《本草圖經(jīng)》記載：“姜黃,根盤屈,黃色,類生姜而圓,有節(jié)?！盵12]按照中醫(yī)五行學(xué)說,黃色對應(yīng)中焦脾土,脾乃氣血生化之源,亦為三焦氣機(jī)升降的樞紐。一切痰濕、瘀血、燥屎等病理產(chǎn)物均可結(jié)于胃腸,造成脾氣不通或腑氣不暢。姜黃色黃入土,歸于脾經(jīng),其功用特點同樣聚焦于“氣血”二字,既入氣分又入血分,既治氣中之血,復(fù)兼血中之氣,功可行氣破血?！侗静菥V目》言：“姜黃兼入脾,兼治氣?！弊鳛橐晃独須馑?姜黃能助脾運(yùn)化,由此水谷精微能正常吸收和輸布,最終達(dá)到清氣以升、濁氣以降的目的。作為一味活血藥,《新修本草》言姜黃能“下氣破血”,取其“下氣最捷,破血立通”之意。可見,姜黃攻伐之性峻烈,可用“破”字形容,既可破瘀血宿癥,又可破心腹結(jié)積。因此,姜黃臨床應(yīng)用廣泛,常配伍其他理氣活血、散瘀通絡(luò)藥治療痛經(jīng)、產(chǎn)后諸癥、食積以及各種痹證等[13]。

1.4 大黃——處苦寒之地,瀉熱解毒、蕩滌腸腑 關(guān)于大黃的產(chǎn)地,《吳普本草》記載：“或生蜀郡北部,或隴西。”[14]“蜀郡”轄今四川阿壩州東南部及成都地區(qū),“隴西”轄今甘肅定西一帶?！侗静輬D經(jīng)》言：“大黃,生河西山谷及隴西,今蜀川、河?xùn)|、陜西州郡皆有之,以蜀川錦文者佳?！盵12]“蜀川”為今四川,“河?xùn)|”為今山西。金元及明清時期,大黃的產(chǎn)地集中在甘肅地區(qū)。目前認(rèn)為,大黃主產(chǎn)于甘肅及四川西北部。這兩地海拔偏高、氣候嚴(yán)寒,如此惡劣的生長環(huán)境賦予其味苦性寒的特性,屬陰中之陰?？嗄芙敌?寒以清熱,大黃氣味俱厚,具苦寒降泄之性,使邪氣下行,功可瀉熱解毒、蕩滌腸腑,推陳致新以和五臟,亦是六腑以通為用的關(guān)鍵所在,被廣泛應(yīng)用于各種熱毒證,正如《傷寒溫疫條辨》所言：“大黃,味辛,氣大寒,氣味俱厚,陰中之陰,降也。”

2 清陽不升、濁陰不降是膿毒癥的重要病機(jī)

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征,表現(xiàn)為宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的多器官功能障礙,具有高發(fā)病率、高死亡率的特點,是臨床常見的危急重癥之一,也是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡及殘疾的主要原因之一[15]。

中醫(yī)學(xué)并無膿毒癥的病名,一般將其歸為外感熱病、脫證、暴神昏、臟竭證等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,膿毒癥的發(fā)病無外乎于內(nèi)外二因,正氣不足,感受外來邪毒,導(dǎo)致臟腑功能紊亂,氣血運(yùn)行不暢,進(jìn)而引起陰陽失調(diào)、氣血逆亂[16]?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩疲骸罢龤獯鎯?nèi),邪不可干?！盵17]因此,正氣虧虛是膿毒癥發(fā)病之本,而外來毒邪是誘發(fā)或加重因素,如癘氣、瘴氣、濁氣,或蟲獸所傷等,相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的病毒、細(xì)菌、外傷等?！段烈哒摗费裕骸胺踩丝诒侵畾?通乎天氣?！惫释饨缰虏≈耙淄ㄟ^人的口鼻而侵入機(jī)體。從鼻而入者,溫邪上受,首先犯肺,因而肺多為膿毒癥的首發(fā)器官。肺主治節(jié),主氣的宣發(fā)肅降,毒邪內(nèi)侵,肺失宣降則清氣難以輸布全身,各臟器缺乏清氣的滋養(yǎng),功能損傷加重。外來毒邪積于肺中,深入肺絡(luò),進(jìn)而周布全身,灼傷氣陰,導(dǎo)致氣血瘀滯。肺與大腸相表里,肺熱移于大腸,故而出現(xiàn)腑氣不通。從口而入者,溫?zé)岫拘爸苯訙谄⑽?積于腸腑,中焦氣機(jī)失調(diào),清氣不升,濁氣不降,溫?zé)嶂芭c氣血相互搏結(jié),聚熱成毒。

因此,膿毒癥的辨證要點在于火熱內(nèi)郁、氣機(jī)升降失常,關(guān)鍵在于“升降”二字。《素問·六微旨大論》言：“故非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏。是以升降出入,無器不有?！盵17]顯而易見,氣機(jī)的升降出入關(guān)乎臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血等各方面的正?；顒?是生命存在的根本。其中,升謂上升,是升其清陽之氣;降乃下降,是降其濁陰之氣。氣的升降出入運(yùn)動一旦逆亂或停止則百病始生,意味著病情的危重或生命的終結(jié)[18]。因此,膿毒癥的病因病機(jī)可概括為本虛標(biāo)實,以正虛為本,毒、瘀為標(biāo),以清陽不升、濁陰不降為主要病機(jī)。

3 升降散“宣”“清”“通”并用治療膿毒癥

膿毒癥的本質(zhì)是毒邪、血瘀,病機(jī)是清陽不升、濁陰不降,治療之關(guān)鍵在因勢利導(dǎo)。而升降散以氣之升降出入而立方,以僵蠶為君,蟬蛻為臣,姜黃為佐,大黃為使[19],結(jié)合藥物習(xí)性,其方配伍特點可概括為“宣”“清”“通”三字,宣散毒邪而升清陽,清熱逐瘀而降濁陰,通暢氣機(jī)而利三焦,故與膿毒癥病因病機(jī)不謀而合,藥證相符。

3.1 “宣”以宣散毒邪 《金匱要略心典》言：“毒者,邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂?！倍緸殛枱峥簶O之癥,外感毒邪,首先犯肺,內(nèi)郁不宣,郁而化火,故此時治宜宣透,且用藥不可過于苦寒,以免涼遏氣機(jī),郁閉更甚,正所謂“寒則澀而不流”。僵蠶為陽蟲,色白條直,稟受金氣,蟬蛻為清虛之品,體陰而用陽,兩者均為輕清之品,可升氣中之清陽,具有宣散透邪、清郁化濁之功。此外,兩者均屬蟲類藥,為血肉有情之品。葉天士認(rèn)為蟲類藥具有“飛者升,走者降,所到之處,血無凝滯,氣可宣通”的特性,其宣透之力非一般草木之藥所能及。但是僵蠶、蟬蛻氣味俱薄,純走氣分,難以入血,故配以質(zhì)重沉降的姜黃、大黃,隨之入血,使血中之清氣亦隨之上升[20]。四藥配伍,宣散毒邪,使郁伏于里之邪熱透達(dá)于外而解,與《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”的思想不謀而合[21]。

3.2 “清”以清熱逐瘀 外感毒邪,或里熱熾盛,易傷津耗血,血液瘀滯,導(dǎo)致痰瘀火毒互結(jié)。而且熱盛傷陰,邪熱越盛,陰傷越重,熱結(jié)越實,急以逐穢為第一要義,故應(yīng)通利三焦,兼以解毒?！段烈哒摗芬蔡岢觥吧辖谷珈F,升而逐之,兼以解毒;中焦如漚,疏而逐之,兼以解毒;下焦如瀆,決而逐之,兼以解毒”的觀點。升降散中蟬蛻疏風(fēng)清熱以清上焦郁火,僵蠶燥濕化痰以祛中焦痰濕。更重要的是姜黃、大黃的配伍,兩者均為降泄之品,既走氣分,又行血分,二藥相合旨在降陰中之濁陰[22]。其中,姜黃具通行之性,氣血并治,可行氣破血、祛邪伐惡,尤善清血中結(jié)滯之邪而化瘀。大黃沉而降,氣味俱厚、力猛善走,善通腑逐瘀,有蕩邪敵寇、推陳致新、釜底抽薪之力。全方合用,共奏清熱解毒、活血化瘀之功,將熱毒痰瘀驅(qū)逐于外,可謂清上焦邪火、祛中焦痰濕、逐下焦瘀毒。

3.3 “通”以通暢氣機(jī) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,人體正常的生理功能有賴于氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),即升其清陽,降其濁陰,攝其所需,排其所棄。人體臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液,均與氣機(jī)升降出入互相聯(lián)系?！鞍俨∩跉狻?若氣機(jī)升降出入失去平衡,則清陽不升,濁陰不降,意味著疾病的發(fā)生和生命的消亡。膿毒癥發(fā)病后期往往毒瘀互結(jié),阻遏氣機(jī),升降失常,導(dǎo)致臟腑功能嚴(yán)重受損。僵蠶條直,具有升發(fā)之功,蟬蛻體輕而升,兩者皆乃升浮之品。姜黃可行氣破血,大黃屬陰中之陰,上下通行,兩者皆入血分。因此,僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽以宣肺氣,姜黃、大黃降陰中之濁陰以通腑氣[23]。兩兩相伍,一升一降,宣上導(dǎo)下,寒溫并用,內(nèi)外相和,三焦得通[24]。縱覽全方,既無寒熱偏勝之性,又無補(bǔ)瀉過激之弊,共奏“升清降濁”之功。

4 升降散治療膿毒癥機(jī)制研究

4.1 抑制炎性反應(yīng) 呼吸道感染是膿毒癥發(fā)病的重要原因,其主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽咯痰、氣喘、白細(xì)胞增多或減少等,與中醫(yī)學(xué)風(fēng)溫病相似。病原菌侵襲呼吸道后,釋放毒素,誘導(dǎo)產(chǎn)生大量炎癥因子,如腫瘤壞死因子α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、乳酸(LAC)等,造成組織損傷。若前期炎癥控制不佳,過度的炎性反應(yīng)會進(jìn)一步造成病情惡化,最終導(dǎo)致多臟器功能障礙,危及患者生命。張靚等[25]觀察研究升降散治療瘀毒內(nèi)阻型膿毒癥的臨床療效,結(jié)果顯示升降散能夠明顯降低膿毒癥患者急性生理與慢性健康評分表Ⅱ(APACHEⅡ)評分,降低血清CRP及TNF-α水平,抑制炎性反應(yīng)。凌玉等[26]觀察加味升降散治療毒熱內(nèi)盛型膿毒癥的臨床療效,結(jié)果顯示,加味升降散能夠明顯降低白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、PCT及LAC水平,減輕機(jī)體炎性反應(yīng),改善臨床癥狀。

4.2 修復(fù)心肌損傷 心臟作為心血管系統(tǒng)的中心,是膿毒癥最易打擊的靶器官之一。臨床研究顯示,約40%～50%的膿毒癥患者會出現(xiàn)不同程度的心肌損傷,嚴(yán)重者可出現(xiàn)心臟衰竭,患者出現(xiàn)血清肌鈣蛋白I (cTnI)和腦鈉肽(BNP)升高,心臟超聲顯示左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)下降、收縮峰值壓力/收縮末期容積比值降低等[27]。錢風(fēng)華等[28]觀察研究升降散治療毒熱內(nèi)盛型膿毒癥心肌損傷患者的臨床療效,結(jié)果顯示升降散能明顯降低患者血清cTnI及BNP水平,升高LVEF水平,改善患者心功能。

4.3 改善凝血功能 凝血功能紊亂是膿毒癥發(fā)生發(fā)展過程中的重要環(huán)節(jié),并貫穿整個病理病程,也是導(dǎo)致患者死亡的獨(dú)立危險因素。研究報道,一半以上的膿毒癥患者會出現(xiàn)不同程度的凝血功能障礙,甚至30%以上患者會出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC),大量炎癥介質(zhì)通過各種途徑激活機(jī)體的凝血和纖溶系統(tǒng),活化的凝血系統(tǒng)又反過來促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)展, 從而導(dǎo)致膿毒癥的病情惡化[29]。因此,早期有效改善患者凝血功能,在膿毒癥的治療過程中具有重要意義。安鵬等[30]觀察研究升降散對瘀毒內(nèi)阻型膿毒癥患者凝血功能的影響,結(jié)果顯示升降散能夠明顯縮短患者凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)及凝血酶生成時間(ACT),降低D-二聚體水平,改善凝血功能。沙媛媛等[31]采用盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)制備膿毒癥大鼠模型,觀察升降散對膿毒癥大鼠凝血功能的影響,結(jié)果提示升降散能明顯縮短模型大鼠PT及APTT,叢而改善大鼠的凝血功能障礙情況,減少出血風(fēng)險。

5 小結(jié)

升降散原是用來治療溫?zé)嵋咝暗拿?但是近年來在膿毒癥中的應(yīng)用得到越來越多的關(guān)注與研究,這與升降散四味藥物的生長習(xí)性及配伍關(guān)系密切相關(guān)[32]。此方構(gòu)思巧妙,法度嚴(yán)謹(jǐn),既有清宣之僵蠶、蟬蛻,又有降泄之大黃和通瘀之姜黃,可謂升降同用,表里同調(diào),集宣、清、通于一體,升清降濁,功大效宏。因此,不論是降低炎性反應(yīng),還是修復(fù)心肌損傷,亦或是改善凝血功能,升降散在膿毒癥的治療過程中顯得至關(guān)重要,需要我們進(jìn)一步的研究與探索。