周元林 徐巒英 孫丕云 徐攀峰

[摘要]目的：觀察自制簡易負壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）裝置聯(lián)合多學(xué)科綜合診療模式（Multi-disciplinary team，MDT）在難愈性創(chuàng)面治療中的療效。方法：選取2020年1月-2022年5月筆者科室收治的60例各類難愈性創(chuàng)面患者，按照就診時間先后順序隨機分為觀察組和對照組，每組30例。對照組給予常規(guī)清創(chuàng)換藥治療，觀察組清創(chuàng)后應(yīng)用自制簡易VSD裝置聯(lián)合MDT模式治療。比較兩組創(chuàng)面換藥次數(shù)、治療前后創(chuàng)面面積、愈合時間、疼痛評分、治療有效率等。結(jié)果：治療30 d后，觀察組創(chuàng)面面積小于對照組（P＜0.05）。治療期間，觀察組換藥費用低于對照組（P＜0.05）；觀察組創(chuàng)面愈合時間短于對照組（P＜0.05）；治療2、4周后，觀察組疼痛評分低于對照組（P＜0.05）；治療4周后，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：采用自制簡易VSD聯(lián)合MDT治療難愈性創(chuàng)面效果顯著，可減少換藥頻率，促進創(chuàng)面愈合，降低醫(yī)療費用。

[關(guān)鍵詞]負壓封閉引流；多學(xué)科綜合診療模式；難愈性創(chuàng)面；療效

[中圖分類號]R605? ? [文獻標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）03-0072-04

Observation of Efficacy of Self-made Simple VSD Device Combined with MDT Mode in the Treatment of Refractory Wounds

ZHOU Yuanlin1，XU Luanying2，SUN Piyun1，XU Panfeng1

[1.the Third Ward of Oncology Department，Guangxi Liuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine （Liuzhou Zhuang Medical Hospital），Liuzhou 545001，Guangxi，China; 2.Wound Stoma Clinic，Qidong County People's Hospital，Hengyang 421699，Hunan，China]

Abstract： Objective? To observe the effect of self-made simple Vacuum sealing drainage （VSD） device combined with Multi-disciplinary team （MDT） in the treatment of refractory wounds. Methods? Sixty patients with various refractory wounds admitted to the author's department from January 2020 to May 2022 were selected and randomly divided into an observation group and a control group according to the order of treatment time，with 30 cases in each group.The control group was treated with routine debridement and dressing change，and the observation group was treated with self-made simple VSD device combined with MDT mode after debridement.The frequency of wound dressing change，wound area before and after treatment，healing time，pain score，and effective rate of treatment were compared between the two groups. Results? After 30 days of treatment，the wound area in the observation group was smaller than that in the control group （P＜0.05）.During treatment，the cost of dressing change in the observation group was lower than that in the control group （P＜0.05）.The wound healing time of the observation group was shorter than that of the control group （P＜0.05）.After 2 and 4 weeks of treatment，the pain scores of the observation group were lower than those of the control group （P＜0.05）.After 4 weeks of treatment，the total effective rate of the observation group was higher than that of the control group （P＜0.05）. Conclusion? Simple self-made VSD combined with MDT is effective in wound treatment，which can reduce the frequency of dressing change，promote wound healing and reduce medical costs.

Key words： vacuum sealing drainage; multi-disciplinary team; refractory wounds; efficacy

難愈性創(chuàng)面是指各種原因引起的一類經(jīng)過常規(guī)治療手段在期望時間內(nèi)仍無法愈合的創(chuàng)面，一般超過4～6周未愈合的創(chuàng)面可判定為難愈性創(chuàng)面，多見于糖尿病足、壓力性損傷、創(chuàng)面感染等[1-4]。難愈性創(chuàng)面治療時間長、費用高、難度大，易引起患者焦慮、煩躁等一系列心理問題，影響患者原發(fā)疾病的治療，降低患者的生活質(zhì)量[5-6]。目前，臨床常見治療方案有常規(guī)創(chuàng)面清創(chuàng)換藥、濕性療法、氧療、負壓療法等，但均療效欠佳。筆者科室自2020年采用自制簡易VSD裝置聯(lián)合MDT治療部分難愈性創(chuàng)面，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2020年1月-2022年5月筆者科室收治的60例各類難愈性創(chuàng)面患者，按照就診時間先后順序隨機分為觀察組和對照組，每組30例。創(chuàng)面原因：外科手術(shù)后難愈性創(chuàng)面14例、糖尿病足13例、壓力性損傷26例，其他7例，主要分布在骶尾部，踝部。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（審批號：2017101402）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合難愈性創(chuàng)面的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-4]，并被確診；患者全身只有一處難愈性創(chuàng)面；患者自愿配合治療并簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面活動性出血；創(chuàng)面有神經(jīng)暴露；使用激素類藥物；精神異常或溝通障礙者

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：給予常規(guī)清創(chuàng)換藥治療。評估創(chuàng)面感染情況，并行清創(chuàng)操作：先對創(chuàng)面及其周圍皮膚進行消毒，使用生理鹽水清理創(chuàng)面，清除創(chuàng)面表面壞死組織、分泌物，同時使用無菌棉球擦洗，以徹底清除隱藏在竇道內(nèi)的分泌物，保證創(chuàng)面處于清潔狀態(tài)。根據(jù)滲出液量的多少，每天常規(guī)方法換藥1～2次。遵醫(yī)囑定期查血常規(guī)+反應(yīng)蛋白。并留取分泌物做細菌培養(yǎng)+藥敏監(jiān)測。同時根據(jù)藥物敏感監(jiān)測報告行抗感染治療。告知患者高蛋白飲食，如魚、蛋、當(dāng)季蔬菜和水果等，禁食辛辣發(fā)物。

1.3.2 觀察組：清創(chuàng)（同對照組）后應(yīng)用自制簡易VSD裝置聯(lián)合MDT模式治療。①首先，造口師評估[7]創(chuàng)面，根據(jù)三角評估原則[8]，評估患者全身情況及創(chuàng)面局部情況，包括創(chuàng)面的大小、氣味、滲液量及有無竇道等。根據(jù)評估結(jié)果再決定啟動MDT模式治療[9]。②MDT模式治療：MDT團隊包括創(chuàng)面醫(yī)生、創(chuàng)面護士、臨床藥師、營養(yǎng)師等。創(chuàng)面醫(yī)師每次換藥前后都使用同一臺手機，并從同一角度對創(chuàng)面進行拍照取證，同時評估創(chuàng)面嚴重程度并制定具體治療方案；創(chuàng)面護士負責(zé)創(chuàng)面換藥，并在創(chuàng)面醫(yī)師指導(dǎo)下制作簡易VSD裝置，同時進行健康科普及功能鍛煉；臨床藥師根據(jù)創(chuàng)面分泌物及藥敏培養(yǎng)結(jié)果建議創(chuàng)面醫(yī)生合理使用抗生素進行抗感染治療；營養(yǎng)師指導(dǎo)患者合理膳食，加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)，提高機體免疫力。MDT全體人員針對患者創(chuàng)面及病情每周進行一次討論，針對不同患者，使用《創(chuàng)面愈合評估表》對創(chuàng)面進行評估，分別觀察和測量創(chuàng)面的大小、滲出和創(chuàng)面組織類型等，并進行評分，根據(jù)評估結(jié)果制定和調(diào)整治療方案。③簡易VSD裝置制作：根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀及滲出液的粘稠度，使用臨床常用的吸痰管1～2根，在吸痰管上剪數(shù)個大小不一的側(cè)孔，直徑2～4 mm，側(cè)孔間距一般約1 cm。注意吸痰管出口需使用醫(yī)用紗布進行包裹以防側(cè)孔堵塞。然后將剪有側(cè)孔的吸痰管放置創(chuàng)面最深面，上面予以銀離子藻酸鹽敷料覆蓋創(chuàng)面，最后使用3M醫(yī)用貼膜密閉創(chuàng)面，將吸痰管尾端連接引流管，再接上中心吸痰器。一般為持續(xù)吸引，負壓壓力為125 mmHg。根據(jù)創(chuàng)面情況調(diào)節(jié)壓力大小，觀察負壓及吸引效果，妥善固定引流管，維持有效負壓，生物膜處于扁塌狀態(tài)。④MDT團隊評估創(chuàng)面情況后再決定每周換藥次數(shù)及換藥方法，創(chuàng)面滲液量少的可選用水膠體敷料直接覆蓋創(chuàng)面。壓力性損傷患者最好采用水膠體敷料覆蓋創(chuàng)面，1周后創(chuàng)面干潔，水膠體敷料直接作用于創(chuàng)面，一般2～3 d后創(chuàng)面滲出會明顯減少，可持續(xù)使用2周[10]。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 創(chuàng)面治療相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計比較兩組創(chuàng)面愈合時間、醫(yī)療費用及治療前和治療30 d后創(chuàng)面的面積大小。

1.4.2 疼痛評分[11]：治療前及治療2、4周后，應(yīng)用視覺模擬評分法（Visual analogue scales，VAS）評估兩組創(chuàng)面疼痛程度。無痛：VAS評分0分；輕度疼痛：VAS評分1～3分；中度疼痛：VAS評分4～6分；重度疼痛：VAS評分≥7分。

1.4.3 療效[12]：治療4周后，評估兩組療效。治愈：炎癥消退，創(chuàng)面完全愈合，腫脹消失；顯效：腫脹消失，創(chuàng)面面積縮小至原來的一半，炎癥明顯改善；有效：創(chuàng)面面積縮小未達一半，腫脹、炎癥因子有所改善；無效：未達上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=（治愈＋顯效＋顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS 23.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（x?±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面治療相關(guān)指標(biāo)比較情況：治療前，兩組創(chuàng)面面積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療30 d后，觀察組創(chuàng)面面積小于對照組（P＜0.05）；治療期間，觀察組換藥費用低于對照組（P＜0.05）；觀察組創(chuàng)面愈合時間短于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組創(chuàng)面疼痛VAS評分比較：治療前，兩組創(chuàng)面VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療2、4周后，兩組VAS評分均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組療效比較：治療4周后，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表4。觀察組典型病例見圖1。

3? 討論

難愈性創(chuàng)面愈合的過程較為復(fù)雜，其病因包括局部創(chuàng)面感染、系統(tǒng)性疾病、藥物作用等。有研究表明[13]，創(chuàng)面中由于金屬蛋白酶及炎性因子的高表達，進而導(dǎo)致創(chuàng)面炎癥階段延長，創(chuàng)面愈合較慢。隨著我國老齡化的加劇，各種難愈性創(chuàng)面發(fā)生率明顯增高，較多患者未能得到及時有效的治療，導(dǎo)致病情加重，給患者及家庭帶來了極大的精神壓力和沉重的經(jīng)濟負擔(dān)[14]。由于創(chuàng)面長期的滲血滲液，細菌大量繁殖，很容易使病情加重。一方面，大量的滲液會弄臟患者衣被，影響患者情緒，導(dǎo)致患者自我形象紊亂，自卑感加強，舒適度降低[15]。另一方面，創(chuàng)面大量的滲液使患者創(chuàng)周皮膚長期被浸，嚴重的導(dǎo)致局部皮膚組織壞死，皮膚變紫，發(fā)黑甚至腐爛，發(fā)出惡臭，極易造成患者貧血、營養(yǎng)不良和水電解質(zhì)紊亂，給患者造成負氮平衡。創(chuàng)面評估三角是由Dowsettc等在2013年首先提出，是一種新的創(chuàng)面評估工具，包括創(chuàng)面床、創(chuàng)面邊緣、創(chuàng)面周圍皮膚三個區(qū)域。創(chuàng)面評估三角制定出創(chuàng)面觀察表，MTD成員依據(jù)觀察表對創(chuàng)面進行記錄、評估，根據(jù)評估情況制定治療方案，對不同創(chuàng)面部位針對性治療。

劉麗麗等[16]提出（多學(xué)科團隊）MDT的行動研究法，更適合難愈性創(chuàng)面的患者。MDT的建立可以根據(jù)患者具體情況給予患者建立個體化治療方案，實現(xiàn)精準(zhǔn)施治，體現(xiàn)精益管理模式，就患者生存質(zhì)量來說意義重大。傳統(tǒng)治療方法通過換藥，保持創(chuàng)面清潔干燥，促進創(chuàng)面愈合。但往往花費人力大，時間長，費用高，后又因引流不完全，或引流不通暢，使感染的風(fēng)險大大增加。楊曉敏等[17]分析比較負壓輔助閉合方式和VSD對糖尿病足等創(chuàng)面的修復(fù)效果良好，相比傳統(tǒng)方式愈合更快，換藥次數(shù)更少，操作簡便且安全有效。VSD技術(shù)優(yōu)勢在于：①減少創(chuàng)面換藥次數(shù)；②VSD技術(shù)將創(chuàng)面完全封閉，隔絕了與外界的接觸，降低了二次感染風(fēng)險[18]；③持續(xù)的負壓吸引可改善創(chuàng)面局部的組織微循環(huán)，為肉芽組織生長恢復(fù)創(chuàng)造更好條件[19]，促進創(chuàng)面更快愈合。自制簡易VSD，方便實用，且成本低，適用于基層醫(yī)院，其原理是通過持續(xù)式負壓吸引，創(chuàng)面引流，保證創(chuàng)面清潔干爽，促進組織生長，同時在創(chuàng)面表面形成保護，避免創(chuàng)面直接接觸空氣產(chǎn)生感染，又可減少創(chuàng)面滲液堆積[20-21]。張冬梅[22]提出改良簡易VSD技術(shù)能夠提高難愈性創(chuàng)面患者臨床治療有效率，減少換藥次數(shù)，促進創(chuàng)面早日修復(fù)。筆者科室采用簡易VSD裝置聯(lián)合MDT模式治療創(chuàng)面方案，明顯提高創(chuàng)面的治愈率。本研究表明，觀察組在創(chuàng)面愈合時間、換藥次數(shù)、換藥費用、疼痛VAS評分明顯優(yōu)于對照組。兩組療效進行比較，觀察組有效率明顯高于對照組，說明基于負壓原理自制VSD裝置聯(lián)合MDT模式在難愈性創(chuàng)面治療中具有明顯優(yōu)勢。感染和出血是封閉式負壓引流最常見的不良反應(yīng)之一，本研究在治療期間沒有出現(xiàn)感染和出血等并發(fā)癥。本課題樣本量小，結(jié)果可能存在偏倚，之后需采集大量樣本做前瞻性隨機對照試驗進行進一步研究。

綜上，應(yīng)用自制簡易VSD裝置聯(lián)合MDT技術(shù)治療各種原因?qū)е碌穆噪y愈性創(chuàng)面，具有療效確切、操作簡單、經(jīng)濟適用等特點，尤其適用于基層醫(yī)院，值得推廣。

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[收稿日期]2022-09-28

本文引用格式：周元林，徐巒英，孫丕云，等.自制簡易VSD裝置聯(lián)合MDT模式在難愈性創(chuàng)面治療中的應(yīng)用效果觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（3）：72-75.