李萌，張鑫，周雪梅，何紅

1 南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，江蘇南通 226001；2 南通大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，江蘇南通 226001；3 南通大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇南通 226001

心力衰竭是一種常見而復(fù)雜的慢性疾病，具有較高的發(fā)病率、病死率，給患者、家庭及社會(huì)造成了極大的負(fù)擔(dān)［1］。目前多數(shù)心血管疾病患者的院外護(hù)理是由患者自身和家屬共同完成的，這種自我護(hù)理要求知識和技能的整合和應(yīng)用，因此，健康素養(yǎng)受到了更多的關(guān)注［2］。研究表明，足夠的健康素養(yǎng)水平可能是患者提高依從性和自我管理能力的重要因素，健康素養(yǎng)對心力衰竭患者的預(yù)后和結(jié)局至關(guān)重要［3］。健康素養(yǎng)被定義為“個(gè)體獲取、解釋和理解健康信息，并運(yùn)用這些信息參與健康決策，進(jìn)一步維持和改善健康的能力”［4］。國外一些研究表明，健康素養(yǎng)可能和較高的病死率、再住院率和急診就診率等結(jié)局有關(guān)，但是研究結(jié)果并不一致［5-6］。因此，本研究旨在探討健康素養(yǎng)對心力衰竭患者預(yù)后的影響，以期為提高醫(yī)護(hù)人員對心力衰竭患者健康素養(yǎng)的認(rèn)識和重視程度提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象：明確診斷為心力衰竭的成年患者；②研究內(nèi)容：心力衰竭患者健康素養(yǎng)水平對預(yù)后的影響；③結(jié)局指標(biāo)：全因死亡率、再住院率、急診就診率；④研究類型：隊(duì)列研究、橫斷面研究或病例對照研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者安裝了左心室輔助裝置；②重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；③綜述、會(huì)議摘要、無法獲得全文、數(shù)據(jù)不全類文獻(xiàn)；④非中、英文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索 檢索國內(nèi)外自建庫起至2023 年4月的多個(gè)中英文數(shù)據(jù)庫，包括PubMed、The Cochrane Library、Embase、Web of Science、CINAHL、中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方等。檢索方式采用主題詞和自由詞相結(jié)合的形式，中文檢索詞為：“心力衰竭/充血性心力衰竭/心功能不全”“健康素養(yǎng)”，英文檢索詞為：“cardiovascular diseases/heart diseases/heart disorders/heart failure” “health literacy/ health knowledge， attitudes，practice” “death/mortality/patient readmission /morbidity” “cohort* OR prospective* OR comparative* OR retrospective*”。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 由兩名研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)與提取數(shù)據(jù)，意見不一致時(shí)進(jìn)行討論或咨詢第三方意見。相關(guān)信息的提取主要包括：①文獻(xiàn)基本信息（第一作者姓名及文章發(fā)表時(shí)間）；②研究對象基本特征（研究地區(qū)、樣本例數(shù)、研究對象平均年齡及性別、健康素養(yǎng)評估工具、隨訪時(shí)間等）；③結(jié)局指標(biāo)（全因死亡率、再住院率、急診就診率）；④研究設(shè)計(jì)類型及質(zhì)量評價(jià)的相關(guān)要素。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 由兩名研究者采用紐卡斯?fàn)枴滋A量表（NOS）對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)［7］，從研究對象的選擇、組間可比性、結(jié)果測量3個(gè)方面（8 個(gè)條目）進(jìn)行評價(jià)，總分為9 分。得分≥7 分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，得分4～6 分為中等質(zhì)量文獻(xiàn)，得分<4 分為低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan5.4 軟件進(jìn)行Meta分析，數(shù)據(jù)分析結(jié)果以RR為效應(yīng)指標(biāo)，并以95%CI表示。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，并結(jié)合I2評價(jià)異質(zhì)性大小，若P>0.10 且I2≤50%，表明研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.10 且I2>50%，表明研究間存在異質(zhì)性，采用亞組分析探討異質(zhì)性來源，并選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 共檢索到6 551 篇文獻(xiàn)，經(jīng)逐層篩選后，最終納入13 篇文獻(xiàn)［5-6，8-18］，均為隊(duì)列研究。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評價(jià) 納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。納入文獻(xiàn)的整體質(zhì)量尚可，12篇為高質(zhì)量文獻(xiàn)，1 篇［9］為中等質(zhì)量文獻(xiàn)，具體評價(jià)結(jié)果見表2。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)（分）

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 健康素養(yǎng)與心力衰竭全因死亡率的關(guān)系納入的13 項(xiàng)研究中，有6 項(xiàng)研究［6，10，12，14-16］比較了健康素養(yǎng)不足組和健康素養(yǎng)充分組心力衰竭患者的全因死亡率，有1 項(xiàng)研究［11］無法獲得全因死亡率的數(shù)據(jù)，故未納入。納入的6 項(xiàng)研究間異質(zhì)性較大（P<0.001，I2=89%）。Meta 結(jié)果顯示：與健康素養(yǎng)充分組相比，健康素養(yǎng)不足組患者的全因死亡率更高（RR=1.56，95%CI：1.23～1.97，P<0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖2。進(jìn)一步對該結(jié)果進(jìn)行亞組分析尋找異質(zhì)性來源。分別以健康素養(yǎng)評估工具（主觀、客觀評估工具）、國家、研究類型（前瞻性隊(duì)列研究、回顧性隊(duì)列研究）進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，各組間異質(zhì)性有所降低，具體結(jié)果見表3。

表3 心力衰竭患者健康素養(yǎng)與全因死亡率關(guān)系的亞組分析

圖2 健康素養(yǎng)不足與健康素養(yǎng)充分的心力衰竭患者全因死亡率比較的Meta分析

2.3.2 健康素養(yǎng)與心力衰竭再住院率的關(guān)系 納入10 項(xiàng)研究［5-6，8-10，12-14，16-17］，各研究間異質(zhì)性大（P<0.001，I2=99%）。故進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析和敏感性分析，剔除GOMEZ 等［6］的研究后，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta 結(jié)果顯示：與健康素養(yǎng)充分組相比，健康素養(yǎng)不足組心力衰竭患者的再住院率更高（RR=1.12，95%CI：1.03～1.21，P<0.05），差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖3。以健康素養(yǎng)評估工具、隨訪時(shí)間分別進(jìn)行亞組分析，采用主觀健康素養(yǎng)評估工具的5 項(xiàng)研究［5，10，12-13，16］異質(zhì)性顯著降低（P<0.001，I2=0）。隨訪時(shí)間小于1 年的4 項(xiàng)研究［5，9，13，17］異質(zhì)性顯著降低（P<0.05，I2=0）。具體結(jié)果見表4。

表4 心力衰竭患者健康素養(yǎng)與再住院率關(guān)系的亞組分析

圖3 健康素養(yǎng)不足與健康素養(yǎng)充分的心力衰竭患者再住院率比較的Meta分析

2.3.3 健康素養(yǎng)與心力衰竭急診就診率的關(guān)系共納入4 項(xiàng)研究［5，8，12-13］，各研究間異質(zhì)性可接受（P=0.23，I2=30%）。結(jié)果顯示：與健康素養(yǎng)充分組相比，健康素養(yǎng)不足組的心力衰竭患者急診就診率更高（RR=1.19，95%CI：1.03～1.37，P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖4。

圖4 健康素養(yǎng)不足與健康素養(yǎng)充分的心力衰竭患者急診就診率比較的Meta分析

2.3.4 敏感性分析 以全因死亡率為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析，采用逐一剔除單個(gè)研究的方法，結(jié)果均未發(fā)生明顯變化，提示結(jié)果較可靠。以再住院率為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析時(shí)，剔除GOMEZ 等［6］研究后，異質(zhì)性顯著降低，提示該研究可能是異質(zhì)性的主要來源，考慮可能與納入研究的種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、評估工具、隨訪時(shí)間等因素有關(guān)，逐一剔除其他單個(gè)研究，結(jié)果較可靠。以急診就診率為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析時(shí)，結(jié)果未發(fā)生明顯改變，提示結(jié)果較穩(wěn)定。

2.3.5 發(fā)表偏倚 在檢測發(fā)表偏倚時(shí)，根據(jù)結(jié)局特點(diǎn)選擇Harbord 檢驗(yàn)。該方法為Egger 線性回歸的改良法，結(jié)合漏斗圖的可視化檢測使結(jié)果更精確，結(jié)局指標(biāo)“再住院率”Harbord 檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.546，提示該結(jié)局無顯著發(fā)表偏倚。

3 討論

隨著老齡化社會(huì)的發(fā)展，心血管疾病的發(fā)病率不斷增高，心力衰竭是多種器質(zhì)性和功能性心臟病發(fā)展的最終狀態(tài)。近來逐漸強(qiáng)調(diào)將健康素養(yǎng)評估納入心力衰竭的預(yù)后判斷中［19］，根據(jù)患者的健康素養(yǎng)水平制訂針對性的健康教育策略，促進(jìn)對心力衰竭患者更全面和完善的綜合管理。

3.1 健康素養(yǎng)對患者全因死亡率的影響 本研究Meta 分析發(fā)現(xiàn)，健康素養(yǎng)不足和心力衰竭患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，這和既往研究［20］結(jié)果一致，提示將患者的健康素養(yǎng)水平作為不良結(jié)局的預(yù)測因素是極為重要的。但LEóN-GONZáLEZ 等［15］進(jìn)行的研究認(rèn)為健康素養(yǎng)水平高低和全因死亡率無關(guān)聯(lián)，回顧文獻(xiàn)［9］發(fā)現(xiàn)，全因死亡率具有較高的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，可能與該研究中的患者年齡較大、研究人群和地區(qū)不同有關(guān)。年紀(jì)較輕的心力衰竭患者健康素養(yǎng)更充分，這可能與年輕患者對健康信息的接受能力更強(qiáng)有關(guān)［21］。美國白種人的健康素養(yǎng)高于少數(shù)族裔的心力衰竭患者，西班牙裔、非洲裔的心力衰竭患者健康素養(yǎng)水平顯著低于白種人［22］。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)不同年齡層、不同地區(qū)的患者，制訂個(gè)性化的護(hù)理方案，指導(dǎo)患者理解并掌握健康相關(guān)信息，從而了解自身疾病情況，預(yù)防惡化。

3.2 健康素養(yǎng)對心力衰竭患者再住院率和急診就診率的影響 健康素養(yǎng)不足也會(huì)增加心力衰竭患者再住院風(fēng)險(xiǎn)和急診就診率，這和COX 等［5］、FABBRI等［16］的研究結(jié)果一致，通過敏感性分析得出GOMEZ等［6］的研究為主要異質(zhì)性來源，進(jìn)一步分析這可能與種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)等因素有關(guān)。研究表明，健康素養(yǎng)不足與心力衰竭患者出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)［23］，患者對健康信息的理解困難以及和醫(yī)護(hù)人員的溝通減少，對疾病知識了解較少［22］，低健康素養(yǎng)患者自我管理水平較差，都增加了再住院的可能性。此外，健康素養(yǎng)充足的患者針對急性健康問題更傾向于立即就醫(yī)，健康素養(yǎng)不足的患者存在就醫(yī)延遲行為，加快了疾病進(jìn)展，從而可能導(dǎo)致更高的急診就診率［24］。因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)出院健康指導(dǎo)，及時(shí)隨訪，動(dòng)態(tài)評估患者病情，幫助提高患者自我護(hù)理能力，指導(dǎo)及時(shí)就醫(yī)，從而減少患者非計(jì)劃入院和急診就診。

3.3 局限性和思考 本研究分析結(jié)果基本穩(wěn)定，但仍存在一定的局限性：納入文獻(xiàn)的人群在地域、種族、年齡、評估工具的選擇、隨訪時(shí)間等方面均存在一定的異質(zhì)性；部分亞組分析所納入的研究較少，可能會(huì)影響結(jié)果準(zhǔn)確性。同時(shí)受研究數(shù)量的限制，關(guān)于健康素養(yǎng)水平對心力衰竭患者預(yù)后的具體影響機(jī)制尚不明確，可能受多種因素影響，建議未來開展更大樣本、多中心的原始研究對結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，健康素養(yǎng)不足會(huì)增加心力衰竭患者的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。心力衰竭患者的健康素養(yǎng)不足是常見的，在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員需要重視對患者健康素養(yǎng)水平的評估，采取干預(yù)措施，加強(qiáng)疾病預(yù)防和管理，以期改善患者預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量。

利益沖突聲明所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明李萌：檢索數(shù)據(jù)庫、篩選納入文獻(xiàn)、整合納入文獻(xiàn)結(jié)果、統(tǒng)計(jì)分析、撰寫文章；張鑫：篩選納入文獻(xiàn)、整合納入文獻(xiàn)結(jié)果、文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)；周雪梅：選題、研究設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)、數(shù)據(jù)核實(shí)、論文修改；何紅：選題與研究設(shè)計(jì)指導(dǎo)、論文審核