龐媛月，曹童童，董雪

長春中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林長春 130117

腦卒中是一種常見的急性腦血管疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中患者中69%為老年人［1］。我國是世界上腦卒中患病率最高的國家，腦卒中在我國成年居民死亡、殘疾的原因中占首位［2］。基于人口老齡化和人口的增長，與2010 年相比，2030 年我國腦卒中發(fā)病率將增加50%以上［3］。老年腦卒中患者常伴有肢體偏癱、面癱、言語或吞咽障礙、日常生活能力下降等后遺癥，一定程度上會增加衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。衰弱是指生理系統(tǒng)中與年齡相關(guān)的漸進(jìn)性衰退，導(dǎo)致內(nèi)在能力儲備減少，對應(yīng)激源的易感性增加，從而導(dǎo)致一系列不良結(jié)局［4］，給腦卒中患者的管理帶來了一定的挑戰(zhàn)。因此，增加對老年腦卒中患者衰弱的認(rèn)識，對于患者的管理、降低疾病負(fù)擔(dān)具有重要意義。本文旨在研究老年腦卒中患者衰弱的發(fā)生現(xiàn)狀，以及老年腦卒中患者衰弱的評估、影響、干預(yù)措施等的進(jìn)展，以期為制定合理有效的評估及干預(yù)方案提供參考，提高老年腦卒中患者的生活質(zhì)量。

1 老年腦卒中患者衰弱現(xiàn)狀

一項(xiàng)納入14 篇研究27 210 例人群的Meta 分析顯示，腦卒中患者衰弱的發(fā)生率高達(dá)66.8%［5］。而65 歲以上的老年住院人群中，腦卒中患者的衰弱發(fā)生率是無腦卒中患者的6 倍［6］。針對老年腦卒中患者衰弱的發(fā)生情況，國內(nèi)外均開展了多項(xiàng)研究，但結(jié)果不盡相同。劉玲玲［7］開展的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查中，老年腦卒中患者衰弱患病率為86.9%，這與夏晗月等［8］的研究結(jié)果相似。NOGUCHI 等［9］研究結(jié)果表明，12%老年腦卒中患者發(fā)生衰弱，55%處于衰弱前期。美國一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究調(diào)查了598 例年齡為（71.6±11.9）歲的腦卒中患者的衰弱情況，結(jié)果顯示衰弱發(fā)生率為61.4%［10］?？梢?，衰弱的發(fā)生率差異較大，可能與疾病類型及程度、評估工具、樣本量、地區(qū)的不同有關(guān)。但整體上發(fā)生率較高，需引起醫(yī)護(hù)人員的重視，目前尚無老年腦卒中患者衰弱發(fā)生率的循證證據(jù)，未來還應(yīng)開展大規(guī)模的前瞻性研究以及循證研究。

2 老年腦卒中患者衰弱的評估工具

衰弱的評估是制定干預(yù)措施的前提。目前，用于評估老年人衰弱的工具有60多種，但針對老年腦卒中患者衰弱的評估尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

2.1 老年患者衰弱（FRAIL）量表 FRAIL 量表是國際營養(yǎng)與衰老協(xié)會于2008 年發(fā)布，其中包括疲勞、對抗重力、行走能力、多病共存、體質(zhì)量下降5個條目。每個條目回答“是”或“否”，1 個條目為1 分，共計(jì)5 分。0 分為無衰弱，1～2 分為衰弱前期，3～5分則為衰弱［11］。該量表評估用時短，便于在臨床中使用，是在國內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的衰弱評估量表。林衛(wèi)等［12］使用FRAIL 量表調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年缺血性卒中后遺癥患者衰弱發(fā)生率為62.90%，并發(fā)現(xiàn)高齡、營養(yǎng)不良、抑郁等會增加衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但該量表5個條目均為生理方面，未涉及心理、社會等維度。

2.2 衰弱指數(shù)（FI） FI 是加拿大健康與老齡化研究在累積缺陷模型的基礎(chǔ)上開發(fā)而來［13］，定義為累積缺陷（癥狀、體征、功能損害、實(shí)驗(yàn)室檢查異常）的比例，其中包括70個潛在缺陷。FI評分總分為0～1分，得分≥0.25 即為衰弱。MUNTHE-KAAS 等［10］比較了卒中前FI 與卒中前改良Rankin 量表（mRS）對卒中后認(rèn)知損害的預(yù)測價值，結(jié)果顯示，F(xiàn)I 是比mRS 更強(qiáng)的預(yù)測因子。此量表評估內(nèi)容較多，但能夠較敏感地反映老年人衰弱的程度。

2.3 改良版衰弱指數(shù)（mFI） mFI 由11 個變量組成，與美國外科醫(yī)生學(xué)會國家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃數(shù)據(jù)庫中的16 個變量相對應(yīng)，每個變量為1 分，mFI計(jì)算為除以11 的總和，總分為0～1，此量表對于預(yù)測外科術(shù)后不良結(jié)局更為實(shí)用［14］。IMAOKA 等［15］研究發(fā)現(xiàn)，mFI 評估的衰弱與自發(fā)性腦出血后6～8 個月的較高病死率和較差的神經(jīng)恢復(fù)獨(dú)立相關(guān)，并且衰弱指數(shù)每增加一點(diǎn)，導(dǎo)致大約2 倍的死亡風(fēng)險(xiǎn)。但另一項(xiàng)回顧性研究表明，F(xiàn)I 指數(shù)并不是自發(fā)性腦出血患者病死率增加或結(jié)果惡化的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，分析原因可能與隨訪時間較短有關(guān)［16］。對于mFI指數(shù)預(yù)測腦卒中患者病死率及不良結(jié)局的準(zhǔn)確性還需進(jìn)一步研究。

2.4 臨床衰弱量表（CFS） CFS 是由ROCKWOOD等［17］于2005 年開發(fā)的一種基于臨床判斷的衰弱評估量表。CFS 根據(jù)自理能力和疾病嚴(yán)重程度將衰弱分為9 個等級，每個等級均匹配相應(yīng)的圖文描述。CFS 無需收集大量資料，醫(yī)生通過病例信息及檢查結(jié)果，評估共病、功能和認(rèn)知等方面，從而判斷有無衰弱及衰弱程度，簡單方便，易于使用。國際健康結(jié)果測量聯(lián)合會推薦CFS作為其老年研究標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果測量集的一部分［18］。一項(xiàng)研究對472 例缺血性卒中患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)由CFS 測量的衰弱可以獨(dú)立預(yù)測急性缺血性卒中患者28 d 和1 年的病死率［19］?？梢?，CFS 具有一定的實(shí)用性，但未包括心理相關(guān)的評估，并且依賴于臨床醫(yī)生主觀判斷，要求醫(yī)生有更為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，不同經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生的評估結(jié)果可能有所偏倚。

2.5 醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評分（HFRS） HFRS 是基于《國際疾病和相關(guān)健康問題統(tǒng)計(jì)分類》第十修訂版（ICD-10）編碼系統(tǒng)制定而成［20］。ICD-10 中每一個編碼的疾病都被賦予對應(yīng)的衰弱風(fēng)險(xiǎn)值，在老年患者入院時，HFRS 可根據(jù)系統(tǒng)中的疾病診斷自動進(jìn)行衰弱評分。0 分為無風(fēng)險(xiǎn)，1～5 分為低風(fēng)險(xiǎn)，5～15分為中風(fēng)險(xiǎn)，>15分為高風(fēng)險(xiǎn)。HFRS可以降低人工評估的時間、成本以及差異。PINHO 等［21］使用HFRS對平均年齡75.6歲的急性缺血性卒中患者評估發(fā)現(xiàn)，高衰弱風(fēng)險(xiǎn)與3 個月有利結(jié)局降低獨(dú)立相關(guān)。KILKENNY 等［22］開展了一項(xiàng)多中心、大規(guī)模的隊(duì)列研究來驗(yàn)證HFRS 的效能及與卒中結(jié)局的關(guān)系，結(jié)果表明，HFRS 是腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作后30 d、90 d病死率的預(yù)測指標(biāo)，并與住院時間延長（≥20 d）、再入院以及較差的生活質(zhì)量獨(dú)立相關(guān)，并指出HFRS 用于所有卒中患者，不分年齡，其精確度略高于其他臨床狀況衡量標(biāo)準(zhǔn)。

3 衰弱對老年腦卒中患者的影響

3.1 影響病死率和生存期 卒中是一種巨大的應(yīng)激源，加重了衰弱對老年腦卒中患者的負(fù)面影響，并可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。EVANS 等［23］使用CFS 量表對433 例老年缺血性卒中患者評估，衰弱者28 d 病死率為16.7%，無衰弱者為5.0%，衰弱可以預(yù)測急性缺血性卒中老年人的28 d 病死率。SCHNIEDER等［24］分析了衰弱對老年大血管阻塞性卒中患者不良結(jié)局的影響，當(dāng)分為3個衰弱風(fēng)險(xiǎn)類別時，低風(fēng)險(xiǎn)組的院內(nèi)病死率為18.5%，中風(fēng)險(xiǎn)組為25.0%，高風(fēng)險(xiǎn)組為14.3%；90 d 后，低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率為33.2%，中風(fēng)險(xiǎn)組為50.0%，高風(fēng)險(xiǎn)組為71.4%。多因素回歸分析顯示，衰弱與90 d 后病死率增加顯著相關(guān)。中國一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究的二次分析發(fā)現(xiàn)，衰弱的腦卒中患者與無衰弱者相比，1 年死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，衰弱是中國老年腦卒中患者1 年全因死亡率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素［25］。然而不同的是，有研究發(fā)現(xiàn)，卒中前衰弱是老年腦卒中患者28 d病死率和28 d 或1年嚴(yán)重殘疾的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，但對1 年病死率無獨(dú)立影響［26］。此外，在小于80 歲的老年缺血性卒中患者中，衰弱與較短的生存期有關(guān)，但在年齡大于80 歲的患者中則無關(guān)［27］。由此可見，衰弱能夠預(yù)測老年腦卒中患者28 d、90 d 和1 年后病死率，但由于選取患者的治療方法、卒中類型等不同，結(jié)果有所差異。因此，未來應(yīng)開展更大樣本的多中心調(diào)查。醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中應(yīng)早期篩查衰弱，并制定合理、個性化、多元化的干預(yù)措施，改善老年腦卒中患者衰弱狀態(tài)，以降低其死亡風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 影響認(rèn)知功能 氧化應(yīng)激是腦卒中患者發(fā)生衰弱和認(rèn)知障礙的共同機(jī)制。氧化應(yīng)激會引起機(jī)體氧化與抗氧化防御系統(tǒng)失衡，影響線粒體的功能，導(dǎo)致骨骼肌質(zhì)量下降、乏力、慢性疲勞等衰弱的表現(xiàn)［28］。腦卒中也會激發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，引起細(xì)胞毒性、神經(jīng)細(xì)胞凋亡、損傷血腦屏障，進(jìn)而通過多種途徑導(dǎo)致認(rèn)知障礙［29］。國內(nèi)學(xué)者研究了老年急性缺血性卒中患者衰弱與卒中后認(rèn)知障礙（PSCI）的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)衰弱組發(fā)病后3 個月的PSCI 發(fā)生率為78.6%，明顯高于非衰弱組［30］。TAYLOR-ROWAN 等［31］也發(fā)現(xiàn)衰弱與腦卒中后的認(rèn)知功能下降明顯相關(guān)。PSCI是腦卒中發(fā)病后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，不僅影響患者康復(fù)，甚至?xí)黾铀劳龅炔涣冀Y(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)?？梢詫⑺ト跤糜赑SCI患者的管理中，盡早對出現(xiàn)衰弱的老年腦卒中患者進(jìn)行PSCI 評估，早期實(shí)施認(rèn)知干預(yù)，改善認(rèn)知功能。

3.3 影響預(yù)后 老年腦卒中伴衰弱的患者多存在多病共存的情況，衰弱造成機(jī)體生理復(fù)原力下降，一定程度上可能會加重病情，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重影響預(yù)后及康復(fù)進(jìn)程。相關(guān)研究指出，卒中前衰弱與老年腦卒中患者短期功能結(jié)局雖無直接關(guān)聯(lián)，但兩者關(guān)系由疾病嚴(yán)重程度和進(jìn)展情況介導(dǎo)［32］。而卒中前衰弱與卒中嚴(yán)重程度顯著相關(guān)［33］。SEAMON等［34］經(jīng)研究也發(fā)現(xiàn)類似結(jié)果，并且與疾病嚴(yán)重程度相似的非衰弱者相比，衰弱的老年腦卒中患者去康復(fù)中心接受住院康復(fù)的可能性低50%左右，而去往康復(fù)中心意味著較高的功能恢復(fù)水平和較低的再住院率。此外，鄧穎等［35］對209 例老年短暫性腦缺血發(fā)作患者進(jìn)行了為期24個月的隨訪，生存分析結(jié)果顯示，衰弱會增加再發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)?？梢姡ト鯇夏昴X卒中患者預(yù)后結(jié)局有較強(qiáng)的預(yù)測作用，應(yīng)重視老年腦卒中患者衰弱的預(yù)防與管理，降低預(yù)后不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 影響生存質(zhì)量 衰弱會導(dǎo)致老年腦卒中患者生存質(zhì)量下降。夏晗玥等［36］調(diào)查了328 例老年腦卒中患者的衰弱和生存質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)衰弱與生存質(zhì)量各維度均呈負(fù)相關(guān)。國外研究表明，衰弱的腦卒中患者3～18 個月內(nèi)的生存質(zhì)量明顯低于非衰弱者［37］。生存質(zhì)量是反映個體狀態(tài)的多維度指標(biāo)，衰弱使老年腦卒中患者應(yīng)對突發(fā)事件的能力減弱，同時影響軀體健康和心理狀態(tài)等，更容易出現(xiàn)多種不良事件，加重機(jī)體功能障礙，從而影響生存質(zhì)量。醫(yī)院、社區(qū)及家庭均應(yīng)給予老年腦卒中患者心理、生理、社會等多方面支持，通過可控因素逆轉(zhuǎn)衰弱的發(fā)生、發(fā)展，減少不良結(jié)局的發(fā)生，改善生存質(zhì)量。

4 老年腦卒中患者衰弱的干預(yù)措施

4.1 運(yùn)動干預(yù) 臨床預(yù)測模型發(fā)現(xiàn)，跌倒史是老年腦卒中患者發(fā)生衰弱的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，體育訓(xùn)練則是保護(hù)因素［38］。原因是運(yùn)動訓(xùn)練可以發(fā)揮有效的抗炎和抗氧化應(yīng)激作用，增加蛋白質(zhì)合成，改善線粒體功能和肌肉功能，從而改善或逆轉(zhuǎn)衰弱的發(fā)展［39］。有多項(xiàng)研究證實(shí)了運(yùn)動訓(xùn)練在老年衰弱患者中的有效性。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，每周1次，為期12周的多組分運(yùn)動干預(yù)計(jì)劃可以降低老年衰弱患者的綜合脆弱性評分，改善肌肉耐力、平衡、言語流利度、注意力和記憶以及執(zhí)行功能［40］。我國學(xué)者李麗君等［41］對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱老年人進(jìn)行了抗阻運(yùn)動干預(yù)，干預(yù)后老年人跌倒恐懼程度降低，軀體活動能力提高。以上雖表明運(yùn)動可以改善衰弱，但老年人身體狀況差異較大，受疾病、生理功能影響，干預(yù)時間、方案不一，還需進(jìn)一步探討。目前針對腦卒中患者運(yùn)動訓(xùn)練的研究多集中在功能恢復(fù)上，還未見對改善或延緩衰弱的研究，除此之外，也提醒醫(yī)護(hù)人員在為患者制定運(yùn)動訓(xùn)練計(jì)劃時，應(yīng)同時考慮患者衰弱的情況，訓(xùn)練后除評估功能恢復(fù)情況外，還應(yīng)增加對衰弱改善程度的觀察。

4.2 營養(yǎng)干預(yù) 營養(yǎng)不良會導(dǎo)致體質(zhì)量下降，營養(yǎng)過剩會導(dǎo)致肥胖，均會增加衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。齊琲等［42］研究發(fā)現(xiàn)，174 例老年腦卒中患者中處于衰弱和衰弱前期的占94.8%，營養(yǎng)不良和有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的占86.8%，衰弱越嚴(yán)重，吞咽體驗(yàn)越差，越容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，進(jìn)而加重衰弱。攝入充足的蛋白質(zhì)和能量可以減少衰弱的發(fā)生。指南建議老年人每天平均攝入至少1.0～1.2 g/kg 的蛋白質(zhì)，并且每餐應(yīng)含有20～40 g蛋白質(zhì)［43］。另外，高攝入水果、蔬菜和全谷物，以及低攝入高脂肪乳制品、紅肉、加工肉類和精制谷物的健康飲食模式，具有抗炎特性和抗氧化作用，能夠延緩衰弱的發(fā)展［44］。地中海飲食模式中的一些飲食成分是代謝酶正確作用所需的抗氧化劑的主要營養(yǎng)來源，也具有相同的作用［45］。除補(bǔ)充能量、蛋白質(zhì)和改變膳食模式外，也有通過補(bǔ)充維生素D和使用內(nèi)分泌激素類藥物改善衰弱的報(bào)道［46］。但值得注意的是，國際脆弱性和肌少病研究會指出［47］，除非有明顯的缺失，否則不建議補(bǔ)充維生素D、使用激素或其他藥物治療衰弱。目前，營養(yǎng)干預(yù)改善老年人衰弱的爭議較大，證明其安全性的有效證據(jù)尚不充分，并且以上研究未在老年腦卒中患者中得到證實(shí)。因此，探討如何利用營養(yǎng)干預(yù)來預(yù)防或改善老年腦卒中患者的衰弱狀態(tài)，是未來重要的研究方向。

4.3 聯(lián)合干預(yù) 運(yùn)動和營養(yǎng)都可以改善老年人衰弱的發(fā)生發(fā)展。更多學(xué)者將運(yùn)動訓(xùn)練和營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合起來，發(fā)現(xiàn)康復(fù)營養(yǎng)計(jì)劃對改善衰弱更加有效，逆轉(zhuǎn)率可達(dá)35.6%～47.8%［48］。日本一項(xiàng)為期8 周的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，將44 例老年腦卒中后肌少癥患者隨機(jī)分為兩組，干預(yù)組和對照組除接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練外均進(jìn)行低強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練，干預(yù)組額外接受富含亮氨酸的氨基酸補(bǔ)充劑（30 kcal/100 g），結(jié)果顯示，兩組患者的身體功能、肌肉質(zhì)量和強(qiáng)度均有明顯改善，干預(yù)組改善效果更為顯著［49］。KIM等［50］開展了一項(xiàng)隨機(jī)雙盲、安慰劑對照的隨訪試驗(yàn)來研究運(yùn)動和乳脂球狀膜補(bǔ)充劑對老年衰弱的影響，干預(yù)每周進(jìn)行兩次。3 個月后，老年衰弱人群的步行速度和腿部肌肉質(zhì)量顯著提高，并在隨訪中保持，與安慰劑組相比，運(yùn)動聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)逆轉(zhuǎn)脆弱性的可能性高出4 倍以上。因此，建議組建營養(yǎng)師、康復(fù)師、神經(jīng)科醫(yī)生等醫(yī)護(hù)人員在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，及時評估患者生理功能及營養(yǎng)狀況，制定個性化的腦卒中患者康復(fù)營養(yǎng)計(jì)劃，預(yù)防或延緩衰弱的發(fā)生。

4.4 心理干預(yù) 心理狀態(tài)與衰弱的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，50%的腦卒中患者存在抑郁癥狀［51］，并且老年腦卒中伴衰弱的患者卒中后抑郁（PSD）的發(fā)生率明顯高于無衰弱者［52］。由此可見，不良的心理狀態(tài)與衰弱相互作用，改善老年人心理狀態(tài)對衰弱的管理至關(guān)重要。葉宜青等［53］將100 例老年人分為兩組，對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，干預(yù)組進(jìn)行為期12 周的中醫(yī)五行音樂太極拳整合鍛煉，播放中醫(yī)五行音樂和太極拳鍛煉均為每次30 min，結(jié)果顯示，干預(yù)組心理健康狀態(tài)、平衡能力、生活質(zhì)量顯著高于對照組，衰弱狀態(tài)明顯改善。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注老年腦卒中患者的心理狀態(tài)，早期識別PSD 的發(fā)生及因素，并采用合理有效的心理治療，如認(rèn)知行為療法、正念療法、動機(jī)性訪談等，避免抑郁與衰弱惡性循環(huán)。

5 小結(jié)

老年腦卒中人群衰弱發(fā)生率高，并且會導(dǎo)致嚴(yán)重的不良結(jié)局。衰弱是一種可逆的狀態(tài)，早期識別、及時干預(yù)可以阻止或延緩其發(fā)生發(fā)展。通過回顧國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，目前老年腦卒中患者合并衰弱的研究多側(cè)重于發(fā)生率、影響因素和不良結(jié)局，相關(guān)機(jī)制研究不完善，缺乏統(tǒng)一的評估工具，針對性的干預(yù)措施尚處空白。對此，為加強(qiáng)老年腦卒中患者衰弱管理，減少不良影響，促進(jìn)預(yù)后，提出以下建議：①根據(jù)老年腦卒中患者生理、心理、社會等不同維度的特點(diǎn)，制定具有特異性的本土化老年腦卒中衰弱評估工具，早期精準(zhǔn)識別衰弱人群；②構(gòu)建不同卒中類型發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，明確危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素，制定并實(shí)施個性化的干預(yù)措施，并開展不同類型研究驗(yàn)證其合理性及有效性；③基于循證證據(jù)明確恰當(dāng)?shù)母深A(yù)時機(jī)、干預(yù)類型、評價標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建高質(zhì)量、高水平的老年腦卒中患者衰弱管理體系。

利益沖突聲明所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明龐媛月：負(fù)責(zé)選題和文章撰寫；曹童童：負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查閱及整理；董雪：負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制和審校