張美蘭，劉盼盼，王月娥，陳思佳，趙蕾

上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院呼吸與危重病學(xué)科，上海 200135

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）除外不可逆的肺功能損傷，還存在營養(yǎng)不良、循環(huán)系統(tǒng)疾病、骨骼肌功能障礙等多種合并癥，最終導(dǎo)致COPD 患者運(yùn)動耐力下降、活動受限，生活質(zhì)量下降。肺康復(fù)治療可顯著改善生活質(zhì)量，提高運(yùn)動耐力，是重要的輔助治療措施之一，然而在醫(yī)療工作者管理下的肺康復(fù)治療結(jié)束后，大約有80%的患者停止肺康復(fù)訓(xùn)練［1］。有研究表明，在肺康復(fù)管理之前，對患者進(jìn)行大量的教育、目標(biāo)設(shè)定，可提高患者的康復(fù)參與率、持續(xù)參加率，最終達(dá)到延長肺康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間、減少急性發(fā)作的目的，因此此類護(hù)理計(jì)劃引起越來越多的關(guān)注［2-4］?；颊咝枨笥?jì)劃（SNAP）則是以患者需求為中心，反復(fù)與患者討論和反思，明確他們的目標(biāo)、價(jià)值觀和未來的治療偏好，被證明可以顯著改善姑息治療和終末期疾病的最終結(jié)局，且在2019 年首次被應(yīng)用在晚期COPD 患者的護(hù)理中［2］，但其在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）肺康復(fù)治療中的應(yīng)用效果尚不明確。因此本研究通過前瞻性隨機(jī)對照研究探討SNAP 護(hù)理干預(yù)在AECOPD 肺康復(fù)治療中的臨床應(yīng)用效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選取2019 年9 月—2020 年1 月在上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院呼吸科住院就診的AECOPD 患者150 例（肺功能分級Ⅰ～Ⅳ級）。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組及SNAP 護(hù)理組各75 例。SNAP 護(hù)理組男58、女17 例，年齡（65.10±8.81）歲，BMI（22.63±3.40）kg/m2；正在吸煙20 例，既往吸煙55例，吸煙指數(shù)29.86±20.55；合并高血壓50 例、骨質(zhì)疏松35 例；對照組男57、女18 例，年齡（64.61±9.09）歲，BMI（23.17±3.56）kg/m2；正在吸煙22 例，既往吸煙53 例，吸煙指數(shù)29.97±19.81；合并高血壓55 例、骨質(zhì)疏松30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①吸入支氣管舒張劑后第1 秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值（FEV1／FVC）<70%，經(jīng)內(nèi)科明確診斷為COPD［5］，符合2021 COPD 全球倡議中COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)生惡化，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽、氣喘加重，痰液的性狀發(fā)生改變則診斷為AECOPD；②意識清楚，能夠執(zhí)行治療指令；③年齡60～75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有不穩(wěn)定型冠心病、藥物未控制的充血性心力衰竭和高血壓病、近期心肌梗死、重度肺動脈高壓、既往有運(yùn)動后暈厥史、影響運(yùn)動的骨關(guān)節(jié)病、肝腎衰竭晚期、認(rèn)知功能障礙。兩組在性別、年齡、BMI、吸煙情況、合并癥等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 SNAP 護(hù)理干預(yù) SNAP 護(hù)理干預(yù)量表包括疾病、社會、心理等16個問題，每個問題按照需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)支持的程度分為“不需要（3 分）”“一點(diǎn)點(diǎn)（2分）”“相當(dāng)多（1 分）”3 種程度反饋（總分為48 分，評分越高表示自我效能水平越好），通過連續(xù)不斷的問卷評分調(diào)整患者的護(hù)理強(qiáng)度，在與患者的不斷交流中進(jìn)行康復(fù)及疾病目標(biāo)的修正［2］。SNAP 護(hù)理干預(yù)內(nèi)容包括疾病知識與預(yù)后知識培訓(xùn)、生活自理培訓(xùn)、癥狀及合并癥醫(yī)療管理培訓(xùn)、心理和社交培訓(xùn)以及患者家屬的培訓(xùn)。SNAP 護(hù)理組接受干預(yù)總時(shí)間為12 周，SNAP 評分評估的時(shí)間點(diǎn)為入院時(shí)、第1～4、8、12、24、48及52周。

1.2.2 常規(guī)護(hù)理 對照組僅接受傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理，按照臨床標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，入院后患者接受康復(fù)評估、COPD康復(fù)及疾病知識健康宣教，臨床數(shù)據(jù)收集及SNAP評分時(shí)間同SNAP護(hù)理組。

1.3 康復(fù)運(yùn)動強(qiáng)度及方案設(shè)計(jì) 入院患者治療后經(jīng)臨床醫(yī)生評估呼吸道癥狀消失后開始進(jìn)行心肺功能評估。按照COPD患者的心肺運(yùn)動功能水平，制定適合該個體的高強(qiáng)度運(yùn)動（即Δ50%功率），Δ50%功率=（無氧閾測定功率+極限運(yùn)動測定功率）/2-功率遞增速率×0.75±10。運(yùn)動方案［12］：每天1 h（分2～3 次完成），每周5 次，共12 周。運(yùn)動期間無法維持轉(zhuǎn)速55～65 r/min 或肺部出現(xiàn)明顯哮鳴音或Borg 疲勞評分大于14分則需暫停運(yùn)動，直至心率恢復(fù)至平靜狀態(tài)，再次開始運(yùn)動的時(shí)間需等待醫(yī)生的指令。以上康復(fù)方案在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行12周，12周后按照同等運(yùn)動強(qiáng)度調(diào)整為居家康復(fù)（跑步或踏車）直至隨訪結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床效果 入院時(shí)及第52 周時(shí)進(jìn)行評價(jià)。①肺功能：第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值）。采用德國耶格肺功能儀MasterScreen Pneumo 進(jìn)行測定，以上各項(xiàng)參數(shù)均重復(fù)測定3 次，每次間隔時(shí)間10 s，收集其最佳值。②6 min 步行試驗(yàn)距離（6MWTD）。③心肺運(yùn)動功能：峰值運(yùn)動下的攝氧量（peak VO2）、峰值運(yùn)動下的心率（peak HR）及運(yùn)動中最低氧飽和度（L-SPO2）。

1.4.2 肺康復(fù)治療參與率及COPD急性加重發(fā)生頻率 分別在入院后第4、8、12、24、52 周時(shí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。肺康復(fù)治療參與率為參與肺康復(fù)的人數(shù)/各組總?cè)藬?shù)。COPD 急性加重是指患者呼吸系統(tǒng)的癥狀發(fā)生惡化，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽、氣喘加重，痰液的性狀發(fā)生改變；或患者咳嗽咯痰的癥狀加重需口服抗生素或糖皮質(zhì)激素；或經(jīng)醫(yī)生評估需要住院治療［12］。

1.4.3 不良反應(yīng) 記錄患者住院期間出現(xiàn)的呼吸道癥狀加重、胸悶、胸痛、暈厥、血壓下降等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。使用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)及Q-Q 點(diǎn)圖對數(shù)據(jù)的正態(tài)分布進(jìn)行檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，SNAP 評分多時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測量的方差分析；加重頻率及康復(fù)參與率等計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較 入院時(shí)，對照組與SNAP護(hù)理組患者的肺功能、6MWTD、心肺運(yùn)動功能各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第52 周，SNAP 護(hù)理組的6MWTD、peak VO2、L-SPO2、Peak HR 均較治療前改善（P均<0.05），F(xiàn)EV1%預(yù)計(jì)值、FEV1未見明改善；且SNAP 護(hù)理組的6MWTD、peak VO2、L-SPO2、Peak HR 均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。見表1。

表1 兩組肺功能、6MWTD及心肺運(yùn)動功能的比較（ ± s）

表1 兩組肺功能、6MWTD及心肺運(yùn)動功能的比較（ ± s）

注：與本組治療前相比，*P<0.05；與對照組同時(shí)點(diǎn)相比，#P<0.05。

組別n肺功能FEV1%預(yù)計(jì)值（%）FEV1（L/min）6MWTD（m）心肺運(yùn)動功能Peak VO2（mL/min）L-SPO2（%）Peak HR（beat/min）SNAP護(hù)理組75治療前第52周對照組75 57.88±21.26 57.94±21.17 1.54±0.62 1.54±0.71 311.51±69.24 340.79±68.34*#1 235.24±206.31 1 525.47±204.48*#84.44±7.54 89.20±7.52*#133.83±8.50 142.56±9.32*#治療前第52周134.36±5.25 135.04±5.53 59.43±21.80 58.43±21.83 1.60±0.74 1.58±0.74 308.96±43.17 302.15±41.41 1 223.08±249.13 1 215.33±249.00 84.74±6.63 84.75±6.60

2.2 兩組肺康復(fù)治療參與率比較 第4 周，SNAP護(hù)理組患者的肺康復(fù)治療參與率與對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而第8、12、24、52 周，SNAP 組的肺康復(fù)治療參與率高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.01）。結(jié)果見表2。

表2 兩組肺康復(fù)治療參與率比較［例（%）］

2.3 兩組COPD 急性加重頻率比較 兩組患者隨訪52 周期間，SNAP 護(hù)理組中共有19 例次發(fā)生急性加重，均為輕度發(fā)作；對照組中共有40 例次發(fā)生急性加重事件且均為中度以上加重（需口服糖皮質(zhì)激素或住院接受治療），兩組急性加重例次比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.321，P<0.01）。

2.4 兩組SNAP 評分比較 SNAP 護(hù)理組的評分隨著肺康復(fù)治療時(shí)間的延長而提高，第52 周時(shí)SNAP護(hù)理組的SNAP 評分值分布在42～48 分，高于入院時(shí)水平（P<0.05）；對照組隨訪至第52周時(shí)評分分布在19～31 分，與入院時(shí)評分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；第12、24、52 周，SNAP 護(hù)理組的SNAP 評分均高于對照組（P均<0.01）。見表3。

表3 兩組患者SNAP評分比較（分， ± s）

表3 兩組患者SNAP評分比較（分， ± s）

注：與本組入院時(shí)相比，#P<0.05；與對照組同時(shí)點(diǎn)相比，*P<0.01。

組別SNAP護(hù)理組對照組第52周47.31±2.30*#28.31±5.70 n 75 75入院時(shí)24.78±4.50 24.31±3.52第4周26.26±5.53 26.78±4.50第12周29.63±5.50*25.98±6.57第24周33.18±4.37*26.38±4.56

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 兩組患者住院期間均未發(fā)生暈厥、胸痛等不良事件；但SNAP 護(hù)理組在接受康復(fù)治療第4周時(shí)有1人出現(xiàn)運(yùn)動后血壓下降，立即停止運(yùn)動后血壓恢復(fù)正常，隨后轉(zhuǎn)至心內(nèi)科接受冠脈造影檢查。

3 討論

肺康復(fù)治療是COPD 疾病治療的重要環(huán)節(jié)，根據(jù)患者的病情做詳細(xì)的評估，從而進(jìn)行一系列有計(jì)劃的干預(yù)測試，包括運(yùn)動、教育行為、心理及生理狀況的改善，以此來提高患者的運(yùn)動耐力、緩解呼吸困難、改善生存質(zhì)量［10］。有研究表明，在患者參加肺康復(fù)或者康復(fù)管理之前，對患者進(jìn)行大量的教育、目標(biāo)設(shè)定等，能提高患者的康復(fù)參與率、持續(xù)參加率，最終達(dá)到延長肺康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間，減少急性發(fā)作的目的，因此以患者目標(biāo)為中心的護(hù)理計(jì)劃引起越來越多的關(guān)注［4-6］，SNAP 護(hù)理計(jì)劃包括疾病知識及心理照護(hù)，是肺康復(fù)的另一重要組成部分。對于COPD康復(fù)患者而言，其護(hù)理方案包括健康教育、生活照料、日常運(yùn)動、營養(yǎng)、心理護(hù)理等常規(guī)方案，并涵蓋自我管理、居家康復(fù)等新興方案。護(hù)理目的是規(guī)范患者的生活行為，使其能夠在院外長期進(jìn)行自我護(hù)理，堅(jiān)持科學(xué)的行為與生活方式，進(jìn)而避免疾病惡化?？茖W(xué)評估患者病情、合理篩選護(hù)理方案、把握最佳護(hù)理時(shí)機(jī)和制定針對性康復(fù)計(jì)劃是肺康復(fù)治療成功的基礎(chǔ)。但是目前臨床上使用的護(hù)理方案表格冗長、患者接受度低，臨床實(shí)施存在一定的困難，而患者由于受年齡、視力、文化程度等影響，不能快捷地獲取網(wǎng)上及宣傳資料的疾病信息，疾病信息來源較少，超過90%的COPD 患者疾病信息主要來自于醫(yī)務(wù)人員［11］，但醫(yī)務(wù)人員受各種原因限制，無法對患者進(jìn)行逐一深入宣教。而SNAP 計(jì)劃通過與患者多次深入的交流，了解患者對于疾病的認(rèn)識水平，疾病治療的預(yù)期，明確患者周圍環(huán)境及家庭情況，將患者、家屬、醫(yī)生及護(hù)理人員緊密連接，還能使患者教育等教學(xué)效果得到及時(shí)反饋，醫(yī)護(hù)人員通過得到的反饋進(jìn)一步改善和調(diào)整干預(yù)方案，促進(jìn)干預(yù)效果。

在AECOPD 患者中開展肺康復(fù)治療仍存在爭議［1-2］，主要原因是運(yùn)動可能誘發(fā)氣道炎癥及小氣道阻塞的加重，出現(xiàn)呼吸道癥狀加重、胸悶胸痛、氧飽和度及血壓下降甚至?xí)炟实炔涣挤磻?yīng)［5］。因此我們將SNAP 護(hù)理計(jì)劃用于AECOPD 患者的肺康復(fù)治療中，希望通過本次研究闡明在AECOPD 患者中開展肺康復(fù)治療的安全性及SNAP 護(hù)理計(jì)劃結(jié)合肺康復(fù)在患者中的臨床效果。研究結(jié)果顯示，所有患者均未出現(xiàn)出現(xiàn)惡性心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、暈厥、猝死等不良事件，說明在AECOPD 患者中開展康復(fù)訓(xùn)練安全性較好，為臨床運(yùn)動康復(fù)治療AECOPD 間期提供了參考依據(jù)。GOLD 指南指出，提高疾病知識的掌握度是減少COPD 患者急性加重的重要措施，是促進(jìn)患者接受肺康復(fù)治療的有效手段。本研究中SNAP 護(hù)理組的SNAP 評分明顯高于對照組，這說明通過SNAP 護(hù)理方案能夠顯著提高患者對疾病知識的掌握；同時(shí)該組的peak VO2、peak HR、L-SPO2、6MWTD 均優(yōu)于治療前；且SNAP 護(hù)理組的6MWTD、peak VO2、L-SPO2、Peak HR 均高于對照組，這或可進(jìn)一步說明SNAP 護(hù)理方案聯(lián)合肺康復(fù)可有效減緩COPD 患者的心肺功能下降，改善患者呼吸道癥狀。綜上所述，肺康復(fù)聯(lián)合SNAP 護(hù)理能夠有效提高AECOPD 患者的臨床癥狀，運(yùn)動功能，且安全有效。

在本次研究中，與對照組相比，SNAP 護(hù)理組在第8 周的肺康復(fù)治療參與率顯著提高為68%，12 周時(shí)康復(fù)的參與度亦可達(dá)40%，即使隨訪52 周后依然保持22.67%的參與率，由此可見SNAP 護(hù)理計(jì)劃可提高COPD 患者肺康復(fù)的參與率。這說明在治療AECOPD 患者時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用SNAP 護(hù)理計(jì)劃可提高患者的肺康復(fù)治療參與率。另外研究結(jié)果還提示，隨訪52 周內(nèi)SNAP 護(hù)理組中共有19 例次發(fā)生急性加重，明顯少于對照組，這說明SNAP 護(hù)理計(jì)劃聯(lián)合康復(fù)治療可顯著減少COPD 的急性加重，對未來在AECOPD人群中開展康復(fù)治療提供了理論支持。

此外，本研究尚存在一定缺陷：研究為單中心，入組樣本量偏少，可能存在一定偏倚性；COPD 病情復(fù)雜、影響因素多，治療結(jié)果方面可能存在一定誤差；由于肺康復(fù)治療目前的臨床作用機(jī)制仍不明了，長期隨訪中患者的居家運(yùn)動方案無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可能影響本研究結(jié)論的可靠性，因此本研究最長隨訪期為52 周。故本團(tuán)隊(duì)將進(jìn)一步提高樣本量、使用更大數(shù)據(jù)、多中心的病例對照研究對結(jié)果加以驗(yàn)證。隨著COPD 患病率的增加，提高肺康復(fù)治療的普及率將是減少COPD 急性加重、改善預(yù)后的重要輔助手段，而探尋可靠有效的護(hù)理方案，提高康復(fù)的依從性是COPD治療中的重要措施。

利益沖突聲明所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明張美蘭，劉盼盼：負(fù)責(zé)論文的撰寫和統(tǒng)計(jì)分析；趙蕾：負(fù)責(zé)文章修改；王月娥，陳思佳：負(fù)責(zé)患者SNAP 護(hù)理方案的制訂修改、實(shí)施，以及數(shù)據(jù)的匯總整理