林常森 王承海 趙魯夕 唐曉莉 張文紅 張杰 李文廣 魏福江

椎管內(nèi)麻醉后腹壁肌肉松弛，不影響子宮收縮，對產(chǎn)婦和新生兒的呼吸和循環(huán)一般不會產(chǎn)生嚴(yán)重影響，基本能滿足手術(shù)需要，是剖宮產(chǎn)最常采用的麻醉方法；其主要缺點(diǎn)是產(chǎn)婦術(shù)中增加機(jī)體氧耗，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧的風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。因此，椎管內(nèi)麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)中采取積極、有效措施對產(chǎn)婦和新生兒具有保護(hù)性意義。而艾司氯胺酮是一種高親和性的N- 甲基-D- 天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid，NMDA）受體非競爭性抑制藥，可用于鎮(zhèn)痛和麻醉，在圍手術(shù)期麻醉誘導(dǎo)和維持、急慢性疼痛的管理和治療中有廣泛應(yīng)用，還可用于精神疾病和急危重癥診療等多學(xué)科和領(lǐng)域。本研究將低劑量艾司氯胺酮用于剖宮產(chǎn)術(shù)中鎮(zhèn)靜，觀察其對新生兒的影響，評估其用于產(chǎn)科麻醉預(yù)防的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2023年12月于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院和煙臺市煙臺山醫(yī)院就診的足月?lián)衿跀M行腰硬聯(lián)合麻醉下子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ級；年齡25 ～35 歲，體質(zhì)量60 ～85 kg；無明顯心、肺、肝、腎功能異常，無酗酒及藥物成癮史；能言語交流等。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎管內(nèi)麻醉禁忌者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病、高血壓、糖尿病者；精神異常者；對本研究中藥物過敏者；胎兒宮內(nèi)窘迫等。隨機(jī)分為艾司氯胺酮組（K 組，30 例）和對照組（C 組，30 例）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與產(chǎn)婦或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

麻醉及監(jiān)護(hù)。產(chǎn)婦入室后，鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，開放外周靜脈，連接監(jiān)護(hù)儀。取側(cè)臥位，L2～3或L3～4間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137；規(guī)格：10 mL：100 mg）7.5 ～10.0 mg；向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3 ～5 cm。改仰臥位，手術(shù)床右側(cè)抬高30°，測定麻醉平面達(dá)T8及以上且血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)未超過椎管內(nèi)麻醉前±30% 者，消毒、鋪巾；平面未達(dá)T8水平者，硬膜外腔追加給藥，2% 利多卡因（陜西頓斯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H61021843 ；規(guī)格：5 mL ：0.1 g×5 支）3 mL 試驗(yàn)劑量，0.5% 羅哌卡因3 ～5 mL，或血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)超過椎管內(nèi)麻醉前±30% 者均退出研究。產(chǎn)婦消毒、鋪巾完成，K 組靜脈注射艾司氯胺酮（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020945，規(guī)格：2 mL ：50 mg×10 瓶）0.2 mg/kg（1 min），C 組靜脈注射等容積生理鹽水。

連續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦心電圖（electrocardiogram，ECG）、血壓（bloodpressure，BP）、心率（heart rate，HR）和經(jīng)皮血氧飽和度（peripheral capillary oxygen saturation，SpO2）等。術(shù)中產(chǎn)婦如有牽拉不適感，必要時(shí)可根據(jù)情況輔助靜脈注射氟哌利多（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020895，規(guī)格：2 mL：5 mg）1.0 ～1.5 mg（1 min）。胎兒剖出即刻，在發(fā)出第一聲哭叫前用2 把血管鉗夾住一段臍帶，分別采集臍動(dòng)脈血、臍靜脈血及產(chǎn)婦橈動(dòng)脈血。胎兒剖出后產(chǎn)婦靜脈注射地塞米松（成都天臺山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H51020513，規(guī)格：0.5 mL：2.5 mg）5 mg。手術(shù)結(jié)束前15 min，2 組產(chǎn)婦緩慢靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL：50 μg）5 ～10 μg，舒芬太尼2.0 μg/kg 配置并啟動(dòng)靜脈鎮(zhèn)痛泵；參數(shù)：容量100 mL；背景輸注2 mL/h，鎖定時(shí)間15 min，單次追加0.5 mL。

手術(shù)結(jié)束，拔除硬膜外導(dǎo)管，送回病房。術(shù)后隨訪48 h，觀察并處理發(fā)生的不良反應(yīng)與并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）一般情況：產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量、術(shù)中出血量、輸液量和尿量等。（2）椎管內(nèi)麻醉阻滯平面。（3）麻醉前（T0）、椎管內(nèi)麻醉平面固定后（T1）、靜脈注射艾司氯胺酮5 min 后（T2）、靜脈注射艾司氯胺酮10 min 后（T3）、胎兒剖出后15 min（T4）和產(chǎn)婦出手術(shù)室時(shí)（T5）、出手術(shù)室30 min 后（T6）的平均動(dòng)脈壓（mean Arterial Pressure，MAP）和HR。（4）產(chǎn)婦術(shù)中Ramsay 鎮(zhèn)靜評分（Ramsay sedation scores，RSS）。1 分：不安靜，煩躁；2 分：安靜，配合；3 分：嗜睡，能聽從指令，完成動(dòng)作；4 分：嗜睡，但可喚醒；5 分：嗜睡，反應(yīng)遲鈍，對較強(qiáng)刺激才有反應(yīng)；6 分：深睡狀態(tài)，不能喚醒[2]。（5）切皮開始至胎兒剖出時(shí)間。（6）術(shù)中進(jìn)腹、出胎及關(guān)腹3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)產(chǎn)婦的牽拉不適感。1 級：無不適感；2 級：稍有不適感，輕微呻吟；3 級：明顯不適感，可伴上肢活動(dòng)等。（7）產(chǎn)婦及新生兒血?dú)夥治觯╬H、氧分壓（partial pressure of oxygen，PO2）、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）、乳酸（blood lactic acid，Lac）、血紅蛋白飽和度（oxygen saturation of hemoglobin，SO2）。（8）新生兒1、5、10 min 的Apgar 評分，評分項(xiàng)目包括膚色、心率、足底彈跳或插入鼻導(dǎo)管的反應(yīng)、肌肉張力和呼吸，8 ～10 分表示正常[3]。（9）圍手術(shù)期發(fā)生的不良反應(yīng)與并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組產(chǎn)婦一般情況比較

所有產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉后平面均在T5～8水平，均順利完成研究，無1 例產(chǎn)婦中途退出研究。2 組產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量、術(shù)中出血量、輸液量和尿量等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 K 組與C 組產(chǎn)婦一般情況比較

2.2 2 組產(chǎn)婦MAP 和HR 比較

椎管內(nèi)麻醉后，2 組產(chǎn)婦MAP 均降低，HR 均升高。K組產(chǎn)婦T2、T3、T4、T5、T6時(shí)HR 增快，MAP 升高，與T0和T1時(shí)點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；K 組T2、T3、T4、T5、T6時(shí)HR 和MAP 與C 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 K 組與C 組產(chǎn)婦MAP 和HR 比較（±s）

表2 K 組與C 組產(chǎn)婦MAP 和HR 比較（±s）

注：①F 組內(nèi)＝2.239，P ＜0.05；①F 組間＝5 521.36，P ＜0.05；①F 交互＝385.578，P ＜0.05；②F 組內(nèi)＝1.131，P ＝0.344；②F 組間＝700.215，P ＜0.05；②F 交互＝30.881，P ＜0.05；③K 組MAP T1、T2、T3、T4、T5、T6 與T0 比較，t ＝16.124、19.142、20.461、11.218、15.149、11.933，P ＜0.05；③C 組MAP T1、T2、T3、T4、T5、T6 與T0 比較，t ＝21.590、20.492、20.571、18.830、23.247、25.623，P ＜0.05；③K 組HR T1、T2、T3、T4、T5、T6 與T0 比 較，t ＝18.195、30.359、24.442、23.763、20.690、18.107，P ＜0.05；③C 組HR T1、T2、T3、T4、T5、T6 與T0 比 較，t ＝15.916、18.816、19.058、15.235、12.687、15.050，P ＜0.05；④K 組MAP T2、T3、T4、T5、T6 與T1 比較，t ＝52.685、52.848、24.976、37.711、27.896，P ＜0.05；④K 組HR T2、T3、T4、T5、T6 與T1 比較，t ＝20.084、14.434、13.033、11.079、9.359，P ＜0.05；⑤K 組與C 組T2、T3、T4、T5、T6 的MAP 比較，t ＝43.425、49.032、22.594、38.249、29.018，P ＜0.05；K 組與C 組T2、T3、T4、T5、T6 的HR 比較，t ＝18.785、12.827、12.656、9.938、8.521，P ＜0.05。

組別MAP①（mmHg）T0T1T2T3T4T5T6 K 組（n ＝30） 83.03±3.15 72.03±2.01③94.90±1.27③④ 96.00±1.46③④ 94.13±4.41③④ 94.17±2.51③④ 93.70±3.75③④C 組（n ＝30） 84.60±2.14 73.00±2.02③72.03±2.59③⑤ 73.47±2.05③⑤ 72.97±2.62③⑤ 73.00±1.70③⑤ 72.10±1.60③⑤組別HR②（次/min）T0T1T2T3T4T5T6 K 組（n ＝30） 71.03±3.11 82.50±1.50③93.57±2.62③④ 94.03±4.11③④ 92.00±3.70③④ 92.73±4.83③④ 92.67±5.76③④C 組（n ＝30） 71.50±2.61 82.73±2.85③82.53±1.87③⑤ 83.20±2.12③⑤ 81.63±2.54③⑤ 81.80±3.60③⑤ 82.53±3.05③⑤

2.3 2 組產(chǎn)婦術(shù)中Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較

C 組所有產(chǎn)婦術(shù)中意識清醒，評分均為2 分。K 組產(chǎn)婦靜脈注射艾司氯胺酮后迅速發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，評分為2 分者3 例，3 分者26 例，4 分者1 例，27 例嗜睡產(chǎn)婦均可喚醒，未發(fā)生舌根后墜等，未予特殊處理，與C 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝49.091，P＜0.05）。

2.4 2 組產(chǎn)婦切皮開始至胎兒剖出時(shí)間比較

K 組和C 組切皮開始至胎兒剖出時(shí)間分別為（10.10±1.37）min 和（15.40±1.77）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝12.970，P＜0.05）。

2.5 2 組產(chǎn)婦術(shù)中不同時(shí)間腹部牽拉不適感比較

C 組在手術(shù)進(jìn)腹和關(guān)腹操作時(shí)各有1 例和2 例有輕微不適感，K 組在關(guān)腹時(shí)有1 例有輕微不適感，均未特殊處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出胎時(shí)C 組產(chǎn)婦不適感例數(shù)多于K 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中C 組5 例產(chǎn)婦需靜脈注射1.0 ～1.5 mg氟哌利多。見表3。

表3 K 組與C 組產(chǎn)婦術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)腹部牽拉不適感比較（例）

2.6 2 組產(chǎn)婦及新生兒血?dú)夥治霰容^

K 組產(chǎn)婦動(dòng)脈血pH 高于C 組，PO2低于C 組，PCO2低于C 組，Lac 高于C 組，SO2高于C 組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。K 組臍動(dòng)脈血pH 高于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；臍靜脈血pH 高于C 組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。K 組臍動(dòng)脈和臍靜脈血PO2均高于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PCO2均低于C 組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Lac 均低于C 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；SO2均高于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 K 組與C 組產(chǎn)婦及新生兒血?dú)夥治霰容^ （±s）

表4 K 組與C 組產(chǎn)婦及新生兒血?dú)夥治霰容^ （±s）

組別產(chǎn)婦動(dòng)脈pHPO2（mmHg）PCO2（mmHg）Lac（mmol/L）SO2（%）K 組（n ＝30）7.38±0.02142.10±2.1635.13±1.611.26±0.3599.03±0.89 C 組（n ＝30）7.37±0.01142.73±3.1435.50±1.411.18±0.3098.87±1.07 t 值1.7880.3660.3520.3430.654 P 值0.0790.9110.9380.9550.515組別臍靜脈pHPO2（mmHg）PCO2（mmHg）Lac（mmol/L）SO2（%）K 組（n ＝30）7.33±0.0235.13±2.0541.43±3.651.15±0.2641.67±3.70 C 組（n ＝30）7.32±0.0225.07±1.7242.23±2.461.89±0.2031.10±4.74 t 值1.72520.5910.32312.2609.621 P 值0.090＜0.050.997＜0.05＜0.05組別臍動(dòng)脈pHPO2（mmHg）PCO2（mmHg）Lac（mmol/L）SO2（%）K 組（n ＝30）7.32±0.0230.83±2.9743.13±3.281.14±0.1738.80±3.92 C 組（n ＝30）7.21±0.0120.73±1.8244.67±2.961.85±0.2626.17±5.86 t 值22.72015.8800.06212.3509.823 P 值＜0.05＜0.051.901＜0.05＜0.05

2.7 2 組新生兒1、5、10 min 的Apgar 評分比較

2 組新生兒1、5、10 min 時(shí)的Apgar 評分相當(dāng)，均在8分及以上，3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)評分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 K 組與C 組新生兒1、5、10 min 的Apgar 評分比較（例）

2.8 2 組產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

K 組注射艾司氯胺酮后HR 較麻醉前增快24 ～26 次/min，MAP 較麻醉前升高14 ～15 mmHg，產(chǎn)婦無明顯不適，未予特殊處理。2 組產(chǎn)婦及新生兒圍手術(shù)期均未發(fā)生呼吸抑制等并發(fā)癥。術(shù)中K 組1 例產(chǎn)婦惡心，但無嘔吐；術(shù)后K 組及C 組各1 例產(chǎn)婦稍惡心，但均無嘔吐；2 例產(chǎn)婦均未予特殊處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.351，P＞0.05）。

3 討論

艾司氯胺酮是國內(nèi)新上市的靜脈麻醉藥，是由氯胺酮分離所得的一種手性環(huán)己酮衍生物，同時(shí)具備麻醉和鎮(zhèn)痛效果，在麻醉誘導(dǎo)與維持、急慢性疼痛管理、精神疾病和急危重癥診療等領(lǐng)域有著廣泛應(yīng)用。NMDA 受體拮抗劑氯胺酮具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，其也可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，因此也存在抑制胎兒及新生兒呼吸的風(fēng)險(xiǎn)[2-4]。艾司氯胺酮是氯胺酮的旋光異構(gòu)體，與NMDA 受體的親和力明顯強(qiáng)于氯胺酮，因此鎮(zhèn)痛效果明顯強(qiáng)于氯胺酮；而且其起效迅速，惡心嘔吐、噩夢和幻覺等精神癥狀及成癮等副作用明顯低于氯胺酮，臨床應(yīng)用前景廣泛。艾司氯胺酮同氯胺酮一樣，具有阿片受體激動(dòng)作用，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；鎮(zhèn)靜，緩解產(chǎn)婦恐懼或過度緊張心理；直接作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)引起外周血管收縮，減少熱量散失；興奮內(nèi)分泌系統(tǒng)，使機(jī)體代謝加快，進(jìn)而升高患者的體溫[5-6]。椎管內(nèi)麻醉后產(chǎn)婦交感神經(jīng)被阻滯，可導(dǎo)致外周血管阻力下降，血管擴(kuò)張，BP 下降，嚴(yán)重者影響胎兒血供，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒缺氧[7-8]。艾司氯胺酮可通過興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，提高壓力傳感器閾值及抑制兒茶酚胺的重吸收，從而間接興奮循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致HR 加快、BP 及外周血管阻力增加[9-10]。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用小劑量艾司氯胺酮鎮(zhèn)靜，可一定程度上緩解椎管內(nèi)麻醉后產(chǎn)婦BP 下降的程度，從而維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。椎管內(nèi)麻醉，尤其是硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中牽拉腹膜特別是出胎時(shí)產(chǎn)婦的牽拉痛和不適感比較明顯，主要原因?yàn)樽铚矫嫖催_(dá)到T8及以上水平、骶神經(jīng)阻滯不全、內(nèi)臟迷走神經(jīng)相對亢進(jìn)及產(chǎn)婦緊張等有關(guān)[11-13]。低劑量艾司氯胺酮可使產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜，并進(jìn)入淺睡眠狀態(tài)，術(shù)中，尤其是出胎時(shí)牽拉痛和不適感明顯減輕。艾司氯胺酮鎮(zhèn)靜后，產(chǎn)婦術(shù)中精神放松，利于手術(shù)操作，因而出胎時(shí)間明顯縮短，從而避免了胎兒娩出延遲而導(dǎo)致的胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒呼吸抑制等風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。文章中體現(xiàn)了美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分及Apgar 評分的臨床參考或執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，艾司氯胺酮0.2 mg/kg 可安全用于剖宮產(chǎn)術(shù)中鎮(zhèn)靜，對新生兒Apgar 評分及臍帶血?dú)夥治鰺o明顯不良影響。