花曉莉 錢海芹 季祥霞 董彩紅 王國乙

《2021年世界衛(wèi)生統(tǒng)計報告》提示全球十大死因中慢性疾病占7 個，因慢性病導(dǎo)致死亡的人數(shù)為73.6%[1]。針對以上情況，我國建立慢性病自我管理模式、社區(qū)全科慢性病健康管理模式、三師共管慢性病服務(wù)模式，利用優(yōu)質(zhì)資源下沉，為慢性病患者提供全周期的診療和康復(fù)服務(wù)[2-3]。中共中央 國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[4]，提出創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式，建立“三位一體”的重大疾病防控機(jī)制，推進(jìn)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)防結(jié)合，進(jìn)一步完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。隨著《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的提出以及家庭醫(yī)生簽約、分級診療的推進(jìn)，各地社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也不斷呈現(xiàn)出較多新型服務(wù)模式的探索案例[5]。目前以家庭醫(yī)生服務(wù)模式的慢性病管理迅速發(fā)展，南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院第二分院依托三甲醫(yī)院的豐富資源，將各?？瀑Y源融合到基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作中，以“全科醫(yī)生、專科專家、家庭藥師”多學(xué)科合作診療（multi-disciplinary treatment，MDT）模式進(jìn)行慢性病管理，通過家庭醫(yī)生MDT 團(tuán)隊(duì)建設(shè)、健康體檢、進(jìn)社區(qū)、入戶宣教等形式，將基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)深入社區(qū)，通過生命體征監(jiān)測、用藥效果評價、心理狀態(tài)評估等，向慢性病患者進(jìn)行健康知識宣教、用藥指導(dǎo)等，不斷提高居民對簽約服務(wù)的滿意度，切實(shí)增強(qiáng)患者的獲得感和幸福感。

1 實(shí)行“全科醫(yī)生、專科專家、家庭藥師”MDT 創(chuàng)新家庭醫(yī)生服務(wù)模式的意義

家庭醫(yī)生目前是基層衛(wèi)生體系中重要組成部分，承擔(dān)著基層社區(qū)人民“健康守門人”的重要角色，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是通過與所管轄區(qū)內(nèi)居民簽訂服務(wù)協(xié)議的一種合作醫(yī)療服務(wù)方式，從而為廣大居民提供基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生管理、健康管理等內(nèi)容的連續(xù)性健康服務(wù)。全國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段，目前家庭醫(yī)生簽約整個團(tuán)隊(duì)的運(yùn)行模式仍在不斷的探索中，以上海市楊浦區(qū)為例，該社區(qū)以“1+1+1”組合簽約模式，以家庭醫(yī)生為主為社區(qū)人民提供全流程健康管理服務(wù)，使家庭醫(yī)生成為社區(qū)居民健康的真正守門人，發(fā)揮基層衛(wèi)生管理經(jīng)濟(jì)型效益[6]。

隨著家庭醫(yī)生新型模式試點(diǎn)工作的開展，在運(yùn)行過程中遇到諸多問題和困難，包括團(tuán)隊(duì)工作內(nèi)容不清晰、團(tuán)隊(duì)分工不明、團(tuán)隊(duì)績效分配無細(xì)化等，這些問題和困難影響了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的整體發(fā)展[7-9]。南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院第二分院設(shè)立以社區(qū)為單位的家庭醫(yī)生MDT 團(tuán)隊(duì)，MDT 團(tuán)隊(duì)由首席專家、MDT團(tuán)隊(duì)秘書、全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、家庭藥師等聯(lián)動合作一起走進(jìn)社區(qū)，對城鄉(xiāng)居民的高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病人群實(shí)施健康知識宣教、用藥指導(dǎo)等干預(yù)措施，強(qiáng)化慢性病篩查和早期發(fā)現(xiàn)，做到早診早治，減少健康危害因素，有效預(yù)防慢性病高危人群的增加。

2 落實(shí)“全科醫(yī)生、專科專家、家庭藥師”MDT 創(chuàng)新家庭醫(yī)生服務(wù)模式的具體做法

2.1 建立工作機(jī)制，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)

成立家庭醫(yī)生MDT 團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)小組，確定團(tuán)隊(duì)成員。MDT 團(tuán)隊(duì)由首席專家、MDT 團(tuán)隊(duì)秘書、全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、家庭藥師等組成。落實(shí)責(zé)任分工，明確工作職責(zé)和服務(wù)范圍，組建團(tuán)隊(duì)建設(shè)，完善組織結(jié)構(gòu)，細(xì)化服務(wù)流程。對轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病人群患者進(jìn)行篩選后進(jìn)行MDT 團(tuán)隊(duì)管理個性化簽約，并制定個性化多學(xué)科治療干預(yù)方案?；鶎尤漆t(yī)師負(fù)責(zé)常規(guī)人群簽約及建檔、健康教育、隨訪等服務(wù)，同時負(fù)責(zé)篩選出特殊人群進(jìn)入MDT 管理，并且擔(dān)任與三級醫(yī)院?？茖＜业臉屑~聯(lián)系，配合來自三級醫(yī)院的?？茖＜裔槍DT 人群管理，負(fù)責(zé)MDT 管理的人群診療方案具體實(shí)施；專科專家負(fù)責(zé)MDT 管理人群個性化診療方案的調(diào)整；家庭藥師配合全科醫(yī)師做好簽約和上門指導(dǎo)用藥、宣傳規(guī)范用藥等健康宣教。

2.2 工作方法及內(nèi)容

2.2.1 簽約人群的選擇

針對進(jìn)行MDT 管理的人群進(jìn)行選擇和篩選，以糖尿病為例，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在社區(qū)健康體檢及高危人群血糖篩查時通過宣傳教育讓患者主動與中心聯(lián)系或者在居民健康檔案建立過程中詢問。對確診的糖尿病患者進(jìn)行登記，納入管理檔案，對糖尿病患者進(jìn)行相關(guān)干預(yù)治療。

按照以下條件進(jìn)行人群篩查：（1）年齡≥45歲；身體質(zhì)量指數(shù)≥24 kg/m2者；以往有糖耐量損害（即餐后血糖7.8 ～11.1 mol/L）或空腹血糖損害（即空腹血糖6.1 ～7.0 mol/L）者；或糖化血紅蛋白5.7% ～6.5%。（2）有糖尿病家族史者。（3）有高密度脂蛋白膽固醇降低（＜0.93 mmol/L）和（或）三酰甘油（＞2.2 mmol/L）者。（4）有高血壓（成人血壓≥140/90 mmHg）和（或）心、腦血管病變者。（5）年齡≥30 歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大嬰兒（≥4 kg）；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女。（6）常年不參加體力活動。（7）長期使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。

2.2.2 進(jìn)行MDT 檔案管理

對家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)篩查后確診的慢性病患者建立“MDT 管理檔案”，形成“一人一檔案，個性化診療檔案”，進(jìn)行1 次較全面的健康體檢，由MDT 團(tuán)隊(duì)秘書與患者預(yù)約聯(lián)系形成常態(tài)化隨訪（每月1 ～2 次，固定時間，固定地點(diǎn)等），或由患者提出需求，主動聯(lián)系MDT 秘書進(jìn)家庭上門服務(wù)。根據(jù)項(xiàng)目要求完成高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病高危人群的健康指導(dǎo)、干預(yù)等服務(wù)工作。

2.2.3 提供基本及個性化醫(yī)療服務(wù)

針對進(jìn)行MDT 管理的特殊人群一是建立電子健康檔案，動態(tài)更新個人區(qū)域醫(yī)療信息，實(shí)現(xiàn)電子檔案向本人開放。二是慢性病管理，按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，對高血壓、糖尿病患者做好隨訪評估、健康管理。三是健康體檢，為目標(biāo)人群開展一次健康體檢。

MDT 管理人群可以享受個性化特殊醫(yī)療服務(wù)，一是依托三甲醫(yī)院特色科室，提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。發(fā)揮淮安市一院重點(diǎn)?？迫?、老年科、呼吸科、中醫(yī)科，省重點(diǎn)科室內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、心內(nèi)科等特色科室做好高血壓病早期干預(yù)、糖尿病精細(xì)化管理和并發(fā)癥篩查等。二是MDT 團(tuán)隊(duì)專家走進(jìn)中心。常見慢性病所設(shè)立多個學(xué)科，MDT 團(tuán)隊(duì)專家門診開設(shè)在中心，專家長期輪流坐診，就診無需東奔西走。三是開通上下轉(zhuǎn)診綠色通道，提供綜合連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。為需要轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院的患者提供綠色通道，三級醫(yī)院有專人對接轉(zhuǎn)院工作?？祻?fù)期、慢性病等需要在社區(qū)康復(fù)和管理的，直接對接到中心的各個科室。四是家庭醫(yī)生個性化簽約，預(yù)約上門服務(wù)。對有需求的患者進(jìn)行病情評估，制定個性化管理方案，進(jìn)行個性化簽約，為行動不便的人群開展預(yù)約上門康復(fù)治療、健康體檢等服務(wù)。五是家庭病床服務(wù)。發(fā)揮社區(qū)中心在基層，緊密連接群眾的優(yōu)勢，為有住院需求的四類人群開設(shè)家庭病床，開展診斷治療及定期巡診的服務(wù)。

2.2.4 個性化慢性病管理及MDT 團(tuán)隊(duì)診療

對高血壓、糖尿病等高危人群進(jìn)行篩查和提供健康指導(dǎo)、干預(yù)措施，定期進(jìn)行隨訪，每次隨訪要詢問MDT 團(tuán)隊(duì)健康指導(dǎo)和干預(yù)后情況，進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。如對糖尿病患者建立“MDT 管理檔案”，MDT 團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者個性化檔案分析判斷糖尿病病因及適合的管理方案，如遺傳、藥物、免疫系統(tǒng)等不同原因引起的糖尿病，針對病因予以不同的診療管理方案，如飲食療法、藥物治療、運(yùn)動等療法，MDT 團(tuán)隊(duì)中相應(yīng)?？聘鶕?jù)糖尿病早期不同臨床癥狀予以提前干預(yù)，減少減緩靶器官損傷的作用，有效改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，防治并發(fā)癥發(fā)生，從而起到未病先防、已病防變的作用。同時MDT團(tuán)隊(duì)秘書與患者預(yù)約聯(lián)系形成常態(tài)化隨訪（每月1 ～2 次，固定時間，固定地點(diǎn)等），或者由患者提出需求主動聯(lián)系MDT 秘書，由MDT 團(tuán)隊(duì)秘書匯報首席專家，組織多學(xué)科專家隨訪。

3 實(shí)施成效

家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)是由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)生等組成，為社區(qū)患者提供持續(xù)、安全、有效的健康管理方式[10]。這種管理模式利用團(tuán)隊(duì)合作，將門診與隨訪相結(jié)合，幫助患者進(jìn)行規(guī)范的健康管理，從飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣、健康用藥等，從而逐漸提高患者自我管理能力。近年來隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)穩(wěn)步推進(jìn)，以及分級診療的有序開展，慢性病管理由傳統(tǒng)的全科向?qū)？漆t(yī)生共同管理模式轉(zhuǎn)變，南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院第二分院實(shí)施“全科醫(yī)生、?？茖＜?、家庭藥師”MDT 模式進(jìn)行慢性病管理，通過家庭醫(yī)生MDT 團(tuán)隊(duì)建設(shè)，將三甲優(yōu)質(zhì)資源下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與到慢性病健康管理中，通過三甲醫(yī)院專家的權(quán)威性優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源提升社區(qū)全科醫(yī)護(hù)人員的專科診療水平，也進(jìn)一步促進(jìn)了分級診療，更加升華了醫(yī)防融合[11]。南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院第二分院實(shí)施多學(xué)科診療模式管理每年慢性病管理10 284 人次，家庭醫(yī)生簽約人數(shù)5 003 例，其中糖尿病患者為846 例，MDT 管理的糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)率從53%上升至70%，糖尿病并發(fā)癥早期發(fā)現(xiàn)率從10%上升至50%，“三高共管”達(dá)標(biāo)率從15%上升至22%，糖尿病患者精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診率達(dá)到70%。

4 展望

MDT 源于20 世紀(jì)90年代，在國外的大型醫(yī)院MDT已經(jīng)成為疾病治療的重要模式；MDT 聯(lián)合管理模式，即由多學(xué)科專家針對某一種或某一系統(tǒng)疾病的病例進(jìn)行討論，在綜合各學(xué)科意見的基礎(chǔ)上為患者制定出最佳治療方案的治療模式。南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院第二分院首次探索將MDT 模式融入基層慢性病管理，利用三級醫(yī)院資源下沉，這一新型模式可有效減低醫(yī)療費(fèi)用、優(yōu)化資源配置，提升居民就醫(yī)體驗(yàn)，也解決了基層醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均、質(zhì)量不高、服務(wù)供給力不足等問題，推動建立“基層首診、急慢分開、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動”的醫(yī)療服務(wù)模式；就基層慢性病患者本身而言，經(jīng)MDT 團(tuán)隊(duì)管理的人群在疾病的健康知識認(rèn)知、規(guī)范用藥、健康生活方式、心理能力、疾控危險因素防治等都較其他人群有顯著優(yōu)勢；這一新型模式強(qiáng)化慢性病篩查和早期發(fā)現(xiàn)，做到早診早治，減少健康危害因素，有效預(yù)防慢性病高危人群的增加。但MDT 家庭醫(yī)生簽約模式仍需進(jìn)一步探索，如基層醫(yī)院與三級醫(yī)院之間長效合作機(jī)制、團(tuán)隊(duì)之間績效激勵機(jī)制、慢性病患者隨訪機(jī)制等；家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的整合型、高品質(zhì)的工作模式和狀態(tài)，尤其是以大團(tuán)隊(duì)模式開展簽約工作可能是今后發(fā)展趨勢[12]。家庭醫(yī)生服務(wù)方式的進(jìn)一步發(fā)展需要從人員配置、信息化配套、精細(xì)化管理模式等方面開展探索，如家庭醫(yī)生助理角色培養(yǎng)、健康管理門診的開設(shè)等[13-14]。

綜上所述，南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院第二分院設(shè)立以社區(qū)為單位的家庭醫(yī)生MDT 團(tuán)隊(duì)是一種新型創(chuàng)新服務(wù)模式，基層醫(yī)院與三級醫(yī)院之間緊密的醫(yī)聯(lián)體合作更有利于規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全；從而為社區(qū)居民提供便捷、安全、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)的居家醫(yī)療服務(wù)。