王曉萱,張振香,林蓓蕾,平智廣,郭惠娟,任慧,欒文艷

(1.鄭州大學(xué) 護(hù)理與健康學(xué)院,河南 鄭州 450001;2.鄭州大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院;3.鄭州大學(xué)附屬中心醫(yī)院 護(hù)理部,河南 洛陽 471009)

據(jù)統(tǒng)計(jì)[1],腦卒中是我國(guó)成年人致殘的首位病因,70%～80%的腦卒中患者遺留功能障礙,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[2]。有研究[3]顯示,目前腦卒中患者生活質(zhì)量仍處于中等水平?；颊哒_認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)確感知自身疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)能改善其生活質(zhì)量,預(yù)防疾病復(fù)發(fā)[4]。腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知是指腦卒中患者對(duì)復(fù)發(fā)征兆、風(fēng)險(xiǎn)因素、可能性和嚴(yán)重性的感知[5]。健康信念模式[6]指出,個(gè)體不健康行為的轉(zhuǎn)變(即采取能提高生活質(zhì)量的健康行為)不僅需要對(duì)疾病威脅有正確的認(rèn)知,還需要誘發(fā)健康行為的提示因素(如大眾傳媒的信息或醫(yī)生的勸導(dǎo))。社會(huì)參與是患者獲得社會(huì)信息和社會(huì)支持的重要渠道[7],包括參與自我選擇的社會(huì)活動(dòng)、扮演社會(huì)角色、與他人直接或間接互動(dòng)、共享和利用社會(huì)資源以及發(fā)揮和實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)值[8]。有研究[9]表明,社會(huì)參與提升有助于提高腦卒中患者的生活質(zhì)量。因此,本研究擬探索社會(huì)參與在腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知與生活質(zhì)量間的中介作用,明晰三者間的關(guān)系,并分析生活質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素,以期為未來提高腦卒中患者的生活質(zhì)量干預(yù)效果提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2021年6-8月,采用便利抽樣法選取河南省某三級(jí)甲等醫(yī)院的住院腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[10],通過顱腦CT/MRI診斷腦出血或腦梗死;(2)處于疾病穩(wěn)定恢復(fù)期;(3)生命體征無異常且意識(shí)清晰;(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)無法進(jìn)行語言溝通;(2)既往有精神障礙者。

根據(jù)Kendall樣本量粗略估算方法[11],樣本量至少為自變量個(gè)數(shù)的5～10倍。本研究變量數(shù)共32個(gè)(一般資料調(diào)查表13個(gè)、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知量表3個(gè)維度、卒中專用生活質(zhì)量量表12個(gè)方面、自主參與量表4個(gè)維度),考慮到10%的失訪率,確定樣本量為177,最終納入250名腦卒中患者。其中,男136名、女114名;已婚220名、離異2名、未婚28名;腦出血6名、腦梗死244名;有家族史25名、無家族史225名。本研究已通過鄭州大學(xué)生命科學(xué)倫理委員會(huì)審批(ZZURIB2020-08)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì),包括性別、年齡、卒中次數(shù)、首次就診時(shí)間(第1次出現(xiàn)卒中癥狀后至就醫(yī)的時(shí)間差)等13個(gè)項(xiàng)目。

1.2.1.2 腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知量表 該量表由林蓓蕾等[5]于2020年編制。量表包括兩部分,共20個(gè)條目,其中第1部分3個(gè)條目,通過與患者客觀復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分比較,判斷其風(fēng)險(xiǎn)感知的準(zhǔn)確性;第2部分包括嚴(yán)重性感知(7個(gè)條目)、行為相關(guān)危險(xiǎn)因素感知(6個(gè)條目)、疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素感知(4個(gè)條目)3個(gè)維度共17個(gè)條目,主要用于測(cè)評(píng)患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知水平。本研究使用量表的第2部分,此部分采用Likert 3級(jí)評(píng)分法,“不同意”“不知道”和“同意”分別賦分1、2、3分,得分越高表明患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知水平越高。本研究中該量表第2部分的Cronbach’s α系數(shù)為0.850。

1.2.1.3 卒中專用生活質(zhì)量量表(stroke-specific quality of life,SS-QOL) 本研究采用王伊龍等[12]修訂的中文版量表,包括體能(3個(gè)條目)、家庭角色(3個(gè)條目)、語言(5個(gè)條目)、活動(dòng)能力(6個(gè)條目)、情緒(5個(gè)條目)、個(gè)性(3個(gè)條目)、自理能力(5個(gè)條目)、社會(huì)角色(5個(gè)條目)、思維(3個(gè)條目)、上肢功能(5個(gè)條目)、視力(3個(gè)條目)、工作勞動(dòng)(3個(gè)條目)12個(gè)方面。采用Likert 5級(jí)評(píng)分,從“完全是這樣(完全困難)”至 “完全不是這樣(完全沒有困難)”分別賦分1～5分?？偡?9～245分,分?jǐn)?shù)越高,代表患者生活質(zhì)量水平越高。本研究中該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.755。

1.2.1.4 自主參與量表(impact on participation and autonomy questionnaire,IPA) 本研究采用賀亞楠等[13]修訂的中文版量表。該量表包括室內(nèi)(7個(gè)條目)、家庭角色(7個(gè)條目)、室外(5個(gè)條目)、社會(huì)生活(6個(gè)條目)4個(gè)維度。采用Likert 5級(jí)評(píng)分, 0分表示無障礙,1～4分表示存在不同程度的障礙?？偡?～100分,得分越高表示患者社會(huì)參與水平越差。本研究中,該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.959。

1.2.2 調(diào)查方法 發(fā)放問卷前,研究者向調(diào)查對(duì)象說明研究目的和調(diào)查所需時(shí)間。獲得其知情同意后,研究者本人一對(duì)一發(fā)放紙質(zhì)問卷。使用統(tǒng)一指導(dǎo)語,如患者不識(shí)字,由研究者為患者朗讀題目,并代為患者勾選。問卷完成后現(xiàn)場(chǎng)檢查問卷的完整性,如遇有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)情況,請(qǐng)患者補(bǔ)充。共發(fā)放問卷254份,回收有效問卷250份,問卷的有效回收率為98.43%。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知、社會(huì)參與和生活質(zhì)量現(xiàn)狀 腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知得分為17～51分,平均(41.04±8.64)分,處于中等偏高水平;患者社會(huì)參與得分為0～87分,平均[4(0,16)]分,處于較高水平;患者生活質(zhì)量得分為70～245分,平均(210.18±32.86)分,處于較高水平。

2.2 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知、社會(huì)參與和生活質(zhì)量的單因素分析 不同年齡、工作狀態(tài)、自理程度、卒中次數(shù)的腦卒中患者,在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知、社會(huì)參與及生活質(zhì)量得分上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。本文僅列出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目,見表1。

2.3 腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知、社會(huì)參與、生活質(zhì)量的相關(guān)性分析 腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知得分與社會(huì)參與得分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.491,P<0.01),復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知得分與生活質(zhì)量得分呈正相關(guān)(r=0.590,P<0.01),社會(huì)參與得分與生活質(zhì)量得分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.500,P<0.01)。

2.4 腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知、社會(huì)參與、生活質(zhì)量的中介效應(yīng)分析 依據(jù)Process中介模型,以復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知得分為自變量,社會(huì)參與得分為中介變量,生活質(zhì)量得分為因變量進(jìn)行多元回歸分析。結(jié)果如圖1所示,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知得分對(duì)生活質(zhì)量得分的預(yù)測(cè)作用顯著,直接效應(yīng)為β=0.288(P<0.01)。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知得分對(duì)社會(huì)參與得分有顯著負(fù)向預(yù)測(cè)作用(β=-0.599,P<0.01),社會(huì)參與得分對(duì)生活質(zhì)量得分有顯著負(fù)向預(yù)測(cè)作用(β=-0.660,P<0.01)。社會(huì)參與得分在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知得分和生活質(zhì)量得分之間起部分中介作用,間接效應(yīng)為β=0.395(P<0.01),其總效應(yīng)為β=0.683(P<0.01)。

圖1 社會(huì)參與中介效應(yīng)模型

為確保檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性,使用Bootstrap法[14]檢驗(yàn)社會(huì)參與在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知和生活質(zhì)量間的中介效應(yīng),重復(fù)抽樣5000次。結(jié)果如表2所示,社會(huì)參與的中介效應(yīng)95%CI(1.024,2.003),未包含0,說明社會(huì)參與在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知影響生活質(zhì)量過程中的中介作用成立,效應(yīng)占比57.84%,以此構(gòu)建社會(huì)參與的中介模型。

表2 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知、社會(huì)參與、生活質(zhì)量的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

3 討論

3.1 腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知、社會(huì)參與和生活質(zhì)量現(xiàn)況分析 本研究結(jié)果顯示,腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知處于中等偏高水平,仍具有一定的提升空間。腦卒中患者社會(huì)參與處于較高水平,高于賀亞楠等[15]的研究結(jié)果。其可能原因?yàn)楸狙芯考{入的絕大多數(shù)(78%)腦卒中患者均能完全自理,能夠獨(dú)立參與和完成家務(wù)、娛樂活動(dòng)、走親訪友等各項(xiàng)活動(dòng),且近年來在國(guó)家相關(guān)政策的大力扶持下,我國(guó)各項(xiàng)基礎(chǔ)設(shè)施逐漸完善,患者外出活動(dòng)更為便捷。 腦卒中患者生活質(zhì)量處于較高水平,高于姚永坤等[3]的研究結(jié)果。分析原因可能是本次調(diào)查的患者處在疾病恢復(fù)期,且大多為首次發(fā)病,癥狀相對(duì)較輕。年齡、工作狀態(tài)、首次就診時(shí)間、自理程度、卒中次數(shù)是腦卒中患者生活質(zhì)量的主要影響因素(均P<0.05)。年齡<60歲、在職、首次就診時(shí)間越早、自理程度越好、卒中次數(shù)越少的患者生活質(zhì)量越高。

相比年齡≥60歲的患者,年齡<60歲的患者[16]身體素質(zhì)更強(qiáng),疾病恢復(fù)能力也更強(qiáng),因此生活質(zhì)量更高。就診時(shí)間越早、卒中次數(shù)越少,患者后遺癥和功能障礙就會(huì)越少,自理程度越好,因而生活質(zhì)量更高, 與李穎等[17]的研究結(jié)果一致。在職的患者生活質(zhì)量相比無業(yè)或退休的患者生活質(zhì)量更高,說明工作狀態(tài)也可能會(huì)影響患者的生活質(zhì)量。提示護(hù)理人員在患者入院時(shí)應(yīng)關(guān)注其一般人口學(xué)特征,重點(diǎn)關(guān)注年齡>60歲、無業(yè)或退休、首次就診時(shí)間較長(zhǎng)、自理程度較差、發(fā)病次數(shù)較多的腦卒中患者。醫(yī)護(hù)人員在患者住院期間應(yīng)及時(shí)與其溝通治療情況,并構(gòu)建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為此類患者提供個(gè)性化和專業(yè)化照顧。

3.2 腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知、社會(huì)參與和生活質(zhì)量的相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示,腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知得分與生活質(zhì)量得分呈正相關(guān),即患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知水平越高,生活質(zhì)量水平越高,與楊俐嫻等[18]研究結(jié)果一致。

患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知水平得分越高,其對(duì)復(fù)發(fā)的嚴(yán)重性、行為相關(guān)危險(xiǎn)因素、疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素知識(shí)了解和掌握越清晰,出于對(duì)于自身疾病復(fù)發(fā)的擔(dān)憂而逐漸約束不健康行為,生活質(zhì)量得以提高[4]。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助腦卒中患者樹立正確的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知,防止其低估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)而對(duì)自身疾病狀況過于樂觀,產(chǎn)生樂觀偏見,從而對(duì)疾病放松警惕,采取健康危險(xiǎn)行為,導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。

研究結(jié)果顯示,腦卒中患者社會(huì)參與得分與生活質(zhì)量得分為負(fù)相關(guān),且由于社會(huì)參與量表為反向計(jì)分,即社會(huì)參與得分越高,生活質(zhì)量越低,與楊俐嫻等[18]研究結(jié)果一致。 究其原因,良好的社會(huì)參與對(duì)患者生理、心理等方面產(chǎn)生積極影響[19],即通過與家庭、朋友和同事的接觸緩解負(fù)面情緒,并獲得更多的康復(fù)知識(shí)渠道,生活質(zhì)量隨之提高。

3.3 腦卒中患者社會(huì)參與在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知與生活質(zhì)量間的中介效應(yīng) 中介效應(yīng)分析結(jié)果顯示,社會(huì)參與在腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知和生活質(zhì)量間起部分中介效應(yīng),中介效應(yīng)占總效應(yīng)的57.84%。由此可見,腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知水平可直接影響生活質(zhì)量,也可通過社會(huì)參與間接影響生活質(zhì)量。社會(huì)參與在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知與生活質(zhì)量間的中介作用?？赡苁且?yàn)閺?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知越高的患者,對(duì)自身疾病更為重視,更為迫切希望身體機(jī)能盡快恢復(fù)至疾病前狀態(tài),恢復(fù)社會(huì)角色,因而更加主動(dòng)地投入生活、參與和回歸社會(huì),并在社會(huì)參與的不斷加強(qiáng)過程中加強(qiáng)康復(fù)的意愿和信心,故生活質(zhì)量不斷提高。

這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)患者積極參加社會(huì)活動(dòng),強(qiáng)調(diào)社會(huì)參與的重要性?，F(xiàn)有的干預(yù)手段多是通過基于情境的個(gè)人社會(huì)技能培訓(xùn)或基于群體的社區(qū)同伴支持干預(yù)[20],相對(duì)缺乏針對(duì)性?；颊呱鐣?huì)參與水平的恢復(fù)是一個(gè)漸進(jìn)過程,未來可考慮對(duì)患者進(jìn)行質(zhì)性訪談以了解不同患者的社會(huì)參與需求和困境,制訂分階段的個(gè)性化干預(yù)方案。

3.4 不足與展望 本研究?jī)H在一家醫(yī)院開展,且采用便利抽樣選擇樣本量,可能存在一定的選擇偏倚。未來可考慮開展多中心大樣本研究,為研究者設(shè)計(jì)干預(yù)方案以提高患者的生活質(zhì)量水平提供參考依據(jù)。