趙仕國(guó),樓曉芳,周紅琴,吳小花,何瑋梅,夏姍姍,單佳妮,石玉沄,張晨美

(國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心·浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 兒科重癥監(jiān)護(hù)室,浙江 杭州 310052)

川崎病是一種全身性非特異性血管炎,主要患病對(duì)象為5歲以下兒童,患病率約為每10萬人8.4例[1]。冠狀動(dòng)脈容易受累,5%的患兒將發(fā)展成冠狀動(dòng)脈瘤(z值>2.5),使冠狀動(dòng)脈血管容易受到狹窄和血栓形成的影響,隨后有心肌梗死和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。目前,已知文獻(xiàn)中最低劑量的組織型纖溶酶原激活物(tissue plasminogen activator,tPA)溶栓方案劑量是0.03 mg·kg-1·h-1+普通肝素10 u·kg-1·h-1[2-3](本例首劑tPA使用量),但兒科鮮有病例,故經(jīng)驗(yàn)缺乏。成人通常在短時(shí)間(6 h內(nèi)或12 h內(nèi))tPA溶栓+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,但介入治療在兒科亦極少出現(xiàn),且僅有少量文獻(xiàn)[4]報(bào)道。2023年7月14日本院收治了1例川崎病多發(fā)冠狀動(dòng)脈瘤合并冠狀動(dòng)脈血栓患兒,給予極低劑量tPA溶栓方案治療,長(zhǎng)時(shí)間溶栓(121 h),護(hù)理難度極大。現(xiàn)對(duì)溶栓護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)進(jìn)行介紹。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患兒,男,1歲11個(gè)月,因“發(fā)熱伴眼紅1天”收入院。診斷:1.靜脈注射免疫球蛋白無應(yīng)答型川崎病;2.多發(fā)冠狀動(dòng)脈瘤;3.冠狀動(dòng)脈血栓。入院時(shí),體溫37.7 ℃,脈搏140次/min,呼吸30次/min,血壓106/69 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)。神志清,體質(zhì)量11.1 kg。血常規(guī):白細(xì)胞7.97×109個(gè)/L,淋巴細(xì)胞百分比36.5%,中性粒細(xì)胞百分比48.8%,紅細(xì)胞3.77×1012個(gè)/L,血紅蛋白107 g/L,血小板452×109/L,CRP 8.3 mg/L。心臟超聲:三尖瓣輕度反流;左冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑3.7 mm(z值5.06),左前降支內(nèi)徑約為3.8 mm(z值7.16),回旋支內(nèi)徑約為2.4 mm(z值2.93);右冠狀動(dòng)脈近段最寬處內(nèi)徑4.6 mm(z值8.08),中段內(nèi)徑3.6 mm(z值6.19),遠(yuǎn)段內(nèi)徑3.3 mm(z值5.98),內(nèi)膜增厚、欠光整;結(jié)論顯示左、右冠狀動(dòng)脈多發(fā)冠狀動(dòng)脈瘤。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 因既往已予免疫球蛋白、大劑量類固醇沖擊治療,目前醋酸潑尼松片抗炎,入院后改用甲潑尼龍抗炎,環(huán)孢素抑制免疫反應(yīng),氯吡格雷、阿司匹林抗血小板治療,低分子肝素鈣、華法林抗凝。入院第6天,常規(guī)心臟超聲:右冠狀動(dòng)脈近段最寬處內(nèi)徑4.5 mm,內(nèi)見6.1 mm×2.0 mm高回聲;結(jié)論顯示冠狀動(dòng)脈血栓形成。給予轉(zhuǎn)PICU行tPA溶栓121 h并成功溶栓,持續(xù)監(jiān)測(cè)冠狀動(dòng)脈血栓負(fù)荷5 d后確定無新增血栓、無冠狀動(dòng)脈瘤增大,予抗血小板、抗凝治療,炎癥反應(yīng)控制良好,予出院,參加隨訪。

2 護(hù)理

2.1 溶栓前的準(zhǔn)備

2.1.1 尋求成人醫(yī)院專家指導(dǎo),選擇合適的治療及護(hù)理方案 因兒童冠狀動(dòng)脈血栓患病率少,溶栓規(guī)模小或可用的介入性心臟病學(xué)醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn),兒科醫(yī)生主導(dǎo)的介入治療幾乎是不可能完成的任務(wù)。立即聯(lián)系同等級(jí)成人醫(yī)院心臟介入專家會(huì)診,專家建議:由于該患兒年齡偏小以及缺乏合適尺寸的介入設(shè)備,且介入有較大的冠狀動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)和操作中完全堵塞冠狀動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn),目前最合適的是tPA+普通肝素方案溶栓;同時(shí),護(hù)理中需密切監(jiān)測(cè)患兒心臟超聲結(jié)果,及時(shí)觀察溶栓效果。若存在緊急心血管或其他系統(tǒng)的不良事件,按兒童標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行。

2.1.2 詳細(xì)解釋風(fēng)險(xiǎn)、收益和困難,取得監(jiān)護(hù)人賦權(quán) 由于患兒多發(fā)冠狀動(dòng)脈瘤且已經(jīng)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血栓,目前的抗凝方案并未阻止血栓形成,繼續(xù)使用所能達(dá)成的血栓溶解的可能性較小,而tPA已被證實(shí)在冠狀動(dòng)脈血栓的溶解中具有相當(dāng)高的價(jià)值,且成人醫(yī)院專家也建議使用tPA[2-4]。目前,國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方案大多引自成人,兒童的方案大多引自案例報(bào)告和專家共識(shí)[2-4],與成人方案相差較大,且該患兒可能需要較長(zhǎng)時(shí)間的溶栓,存在較大的出血風(fēng)險(xiǎn)。因此,立即告知監(jiān)護(hù)人患兒病情的嚴(yán)重性以及溶栓過程中可能會(huì)存在血栓脫落引發(fā)心肌梗死或心搏驟停的狀況,可能需要體外膜肺氧合才能維持生存,但目前tPA是唯一可行的方案,監(jiān)護(hù)人表示理解并簽署中心靜脈置管協(xié)議,并要求盡快采取tPA溶栓治療。

2.1.3 選擇tPA靜脈輸注方案,避免藥物反應(yīng),最大化減少采血相關(guān)有創(chuàng)操作 因tPA是全身性抗凝,出血性風(fēng)險(xiǎn)較高,故應(yīng)該減少采血穿刺,但同時(shí)又需頻繁監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)以確定溶栓效果,兩者存在一定矛盾;加之,由于tPA和普通肝素在同一個(gè)靜脈中存在配伍禁忌。因此,護(hù)理團(tuán)隊(duì)在權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益后,最終確定以患兒一側(cè)頭/貴要/肘正中靜脈輸注普通肝素,并于對(duì)側(cè)股靜脈置雙腔導(dǎo)管(一腔輸注tPA,而另一腔專用于抽血化驗(yàn))。因?yàn)榛純耗挲g小,動(dòng)脈置管較困難,且tPA溶栓并不需要血?dú)夥治?取此策略的好處是:(1)避免了tPA和肝素在同一路靜脈輸注并且相距較遠(yuǎn),最大化避開了兩種藥物存在配伍禁忌的問題。(2)雙腔股靜脈導(dǎo)管,一腔專門用于輸注tPA能保證用藥的連續(xù)性,也能起到預(yù)防深靜脈血栓的作用;另一腔則專門用于輸液以及采集與tPA溶栓相關(guān)的血標(biāo)本。

2.1.4 合理鎮(zhèn)靜制動(dòng),保證置管成功率,建立外周及雙腔股靜脈通路 通過評(píng)估確定患兒右頭靜脈及左股靜脈更合適先前的方案,置管前予奧布卡因凝膠外涂止痛,以實(shí)現(xiàn)最佳置管環(huán)境,并減少患兒疼痛反應(yīng)。因疾病原因,力求減少穿刺,提高成功率,故采取鎮(zhèn)靜后B超定位的方式建立股靜脈通路。給予患兒咪達(dá)唑侖0.2 mg/kg靜脈推注,達(dá)到鎮(zhèn)靜效果后,以兩點(diǎn)確定一條直線的方式(間隔2 cm)確定股靜脈走向,并根據(jù)B超的深度標(biāo)記確定進(jìn)針角度,兩名助手分別固定患兒上、下肢,最終順利進(jìn)針并置入導(dǎo)管。

2.1.5 確定基線凝血狀態(tài)及是否符合tPA輸注標(biāo)準(zhǔn) 立即監(jiān)測(cè)患兒凝血譜、血常規(guī)以及抗凝血酶Ⅲ的活性,交由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)以確定tPA可行性及安全性。理論上要求纖維蛋白原必須>1.5 g/L,以避免出血并發(fā)癥,如不符合則可輸注新鮮冰凍血漿10～20 ml/kg或單獨(dú)的纖維蛋白原制劑并再確認(rèn)[2];要求血小板>50×109/L[3],如不符合則需補(bǔ)充;抗凝血酶Ⅲ活性要求維持正?；顒?dòng)水平的80%～120%[2],也可通過輸注新鮮冰凍血漿補(bǔ)充,否則聯(lián)合用藥的普通肝素溶栓效果不佳。患兒初始纖維蛋白原為2.79 g/L,血小板為743×109/L,抗凝血酶Ⅲ活性為96%,完全符合tPA輸注標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 溶栓過程中的護(hù)理

2.2.1 合理配置、保存、使用tPA,保證藥物成分穩(wěn)定 因兒童較少使用tPA且價(jià)格較貴,而且與成人短時(shí)間(6 h)使用不同的是使用連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間靜脈輸注,故無相關(guān)藥品配置保存經(jīng)驗(yàn)。護(hù)士立即查閱說明書及相關(guān)資料,確定將原藥干粉配置成濃度為50 mg∶50 ml的溶液,于2～8℃冰箱內(nèi)保存24 h,因藥液在30 ℃的室溫下僅可保存8 h,故每8 h更換一次注射泵藥液。

2.2.2 被動(dòng)減少tPA輸注劑量,促使局部出血減緩(或停止) 用藥后誘發(fā)出血依然是最常見的并發(fā)癥[5]。溶栓2 h,患兒先前采血的雙側(cè)手腕出現(xiàn)少量滲血及皮下瘀斑,立即清潔、消毒并棉球壓迫10 min再用彈性膠布加壓。4 h后,股靜脈置管處血滲至敷貼外。立即更換敷貼,清潔、消毒后,予1∶10 000腎上腺素1 ml浸濕的紗布覆蓋穿刺點(diǎn)并貼敷貼,沙袋壓迫止血,用馬克筆敷貼外畫滲出范圍(1 h/ 次),確定滲出速度以便作出臨床調(diào)整。2 h后,患兒置管處紗布已經(jīng)全部浸濕,確定凝血譜無明顯異常(正常值范圍內(nèi))。原因可能是因首次股靜脈置管引起,但由于滲血較多,仍給予下調(diào)至文獻(xiàn)中從未描述過的極低劑量方案,即tPA 0.015 mg·kg-1·h-1+普通肝素5 u·kg-1·h-1。后滲血速度減緩,再次予更換紗布及敷貼,滲出約半塊紗布量后停止。

2.2.3 加強(qiáng)心臟、心外并發(fā)癥觀察及處理 (1)心臟微血管功能障礙/堵塞。tPA溶栓過程可以導(dǎo)致心臟微血管功能障礙/堵塞,可造成心肌缺血,致預(yù)后不良[6]。故每 h監(jiān)測(cè)患兒的血壓,以評(píng)估循環(huán)功能,觀測(cè)有無煩躁不安、心率從基線異常升高、心電圖ST段改變等早期心肌缺血表現(xiàn)。(2)口腔血管性水腫。盡管tPA致口腔血管性水腫的發(fā)生率較低,但仍有相關(guān)報(bào)道[7],可能需要緊急使用抗組胺藥/類固醇治療以及氣管插管、心肺復(fù)蘇等急救措施,故呼吸皮囊常備床邊并每小時(shí)檢查該患兒口腔、聽診呼吸音,早期識(shí)別可能的上呼吸道梗阻。(3)顱內(nèi)出血。早期tPA輸注和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)輕度升高有關(guān)[8],故每小時(shí)觀察患兒瞳孔,評(píng)估格拉斯哥昏迷評(píng)分法(Glasgow coma scale,GCS)。(4)因患兒存在局部皮下、腹腔、消化道、泌尿系統(tǒng)出血的風(fēng)險(xiǎn),故需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)。雙側(cè)手腕、手肘、上臂圍、腹圍、大腿圍、膝關(guān)節(jié)、小腿用馬克筆劃線,測(cè)量+記錄并觀察有無新出瘀點(diǎn)/瘀斑,1次/4 h;記錄大便及小便的顏色并記錄,如存在異常立即告知醫(yī)生進(jìn)行可行性、安全性評(píng)估。(5)每天超聲確認(rèn)溶栓效果,有無胸腔、腹腔出血。tPA溶栓第2天,患兒大便呈褐色糊狀便,立即采集標(biāo)本送檢,結(jié)果提示隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。給予患兒禁食2 h,奧美拉唑靜脈注射抑酸。隨后患兒采取較體感溫度低的飲食方式,告知監(jiān)護(hù)人僅可提供牛奶及少渣的糊狀混合飲食,第3天患兒大便呈黃色糊便,隱血試驗(yàn)陰性。

2.2.4 結(jié)合臨床和檢驗(yàn)結(jié)果,動(dòng)態(tài)調(diào)整凝血功能的監(jiān)測(cè)頻率和基礎(chǔ)抗凝藥管理 (1)患兒tPA輸注開始后,即停用所有其他抗血小板及抗凝藥,給予監(jiān)測(cè)凝血譜,1次/12 h(最初的12 h 內(nèi),監(jiān)測(cè)頻率為1次/4 h);并監(jiān)測(cè)血常規(guī)及抗凝血酶Ⅲ活性,1次/d。(2)患兒血漿D-二聚體在tPA溶栓后開始升高,而纖維蛋白原則下降,心臟超聲示血栓部分溶解,提示具有療效。溶栓第3天,血漿D-二聚體最高,為43.83 mg/L,提示纖溶亢進(jìn);而患兒臨床體征亦無變化,無置管處滲血,血小板(232 × 109/L)已較前大幅下降,可能由肝素所致,但仍在方案的安全范圍內(nèi);抗凝血酶Ⅲ活性83%,故未調(diào)整tPA及肝素量。(3)因tPA半衰期為5～10 min,為避免局部血藥濃度過高而影響系統(tǒng)性凝血指標(biāo),故每次采血前夾管暫停10 min tPA,隨后予“三通管采血法”進(jìn)一步減少局部血藥濃度過高及血資源浪費(fèi)。三個(gè)接口分別連接患兒端-回血針筒-采血針筒,首先消毒回血接口-采血接口15～30 s,再連接患兒-回血接口抽回血3 ml,后再連接患兒-采血接口抽取所需血量,再將回血送回體內(nèi)并分別予生理鹽水沖洗接口,肝素帽連接并夾閉抽血側(cè)導(dǎo)管腔,開啟tPA。因普通肝素半衰期長(zhǎng),且距離采血接口遠(yuǎn),故未暫停普通肝素。

2.2.5 合理使用短時(shí)大劑量推注,抵抗輸注中斷 tPA溶栓治療第4天,患兒外出檢查,致中斷治療時(shí)間達(dá)35 min。而tPA的輸注需要保證用藥的連續(xù)性,且患兒的用藥劑量極低。雖然在此前的超聲數(shù)據(jù)中證明溶栓是有效的,但凝血譜無明顯影響,較長(zhǎng)時(shí)間的中斷也不能排除對(duì)溶栓的影響,而且無可用的文獻(xiàn)證據(jù)用于中斷的指導(dǎo),對(duì)護(hù)理工作帶來了挑戰(zhàn)。因tPA輸注側(cè)額外管腔容積約3 ml,而肝素側(cè)額外管腔容積約2 ml,故續(xù)用前予患兒靜脈推注1 h tPA(4 ml)和肝素(2 ml),隨后開啟正常tPA治療。經(jīng)密切監(jiān)測(cè),未發(fā)生不良事件。

2.2.6 最大化減少有創(chuàng)操作,避免tPA導(dǎo)致的傷口不凝及相關(guān)不良事件 tPA的連續(xù)靜脈輸注,會(huì)導(dǎo)致纖溶亢進(jìn),可能導(dǎo)致傷口不凝或出現(xiàn)再次出血事件,原則上應(yīng)該避免有創(chuàng)操作。由于出血相關(guān)不良事件風(fēng)險(xiǎn)極大,故有創(chuàng)操作前應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡利弊,避免非必要操作。該患兒未進(jìn)行有創(chuàng)操作,直至tPA溶栓結(jié)束后24 h。

2.3 溶栓后的護(hù)理

2.3.1 延遲拔管,保留采血接口,減少溶栓后不良事件 患兒停止tPA溶栓后仍需監(jiān)測(cè)凝血譜。在患兒停止tPA溶栓后24 h內(nèi),仍有較大出血及凝血功能紊亂風(fēng)險(xiǎn),故采取暫時(shí)保留股靜脈導(dǎo)管的策略,以便采集血液、最大化減少有創(chuàng)操作、減輕疼痛。在患兒停止tPA溶栓后48 h即第3天,采集血標(biāo)本后拔除導(dǎo)管。拔管后予壓迫5 min,并以閉合性敷貼粘貼穿刺處,48 h后去除。

2.3.2 制訂個(gè)體化tPA撤離方案,保證抗凝連續(xù)性 在tPA溶栓的第6天,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)擬撤離tPA。因藥物的突然撤離通常伴隨著各種意外,加之由于基礎(chǔ)疾病的存在,患兒可能需要長(zhǎng)期抗血小板、抗凝,故予制訂tPA撤離方案,以避免抗凝突然中斷造成的凝血功能紊亂。啟動(dòng)tPA撤離方案,即先給予患兒抗血小板、抗凝藥物口服,并在隨后的3 h撤離tPA、5 h撤離普通肝素,監(jiān)測(cè)凝血譜未發(fā)生明顯變化,也未出現(xiàn)皮膚、穿刺點(diǎn)等出血。

2.3.3 持續(xù)監(jiān)測(cè)冠狀動(dòng)脈血栓負(fù)荷,及早識(shí)別異常 由于高復(fù)發(fā)性及患兒發(fā)生多發(fā)冠狀動(dòng)脈瘤致血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高,tPA溶栓后仍須持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒凝血指標(biāo)、血常規(guī), 1次/d;2 d后改為1次/2 d。心臟超聲檢測(cè)1次/d,監(jiān)測(cè)、記錄和比較原血栓側(cè)冠狀動(dòng)脈及其他側(cè)支有無新發(fā)血栓、冠狀動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)及記錄和比較原冠狀動(dòng)脈瘤段是否增大。持續(xù)監(jiān)測(cè)5 d后,患兒無新發(fā)血栓且炎癥指標(biāo)下降,遂予辦理出院。

2.4 出院宣教

2.4.1 向監(jiān)護(hù)人說明隨訪的重要性,做好隨訪指導(dǎo) 由于川崎病冠狀動(dòng)脈血栓的高復(fù)發(fā)性,心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)可能伴隨該患兒終身,川崎病發(fā)病后的前2年心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)最高。因該類患兒出院后1個(gè)月內(nèi)有6.3%～19.6%的概率再入院[9],也因患兒冠狀動(dòng)脈瘤最大z值8.08且多發(fā),故建議監(jiān)護(hù)人在患兒出院后第1個(gè)月參加1次隨訪,此后每3～6個(gè)月參加1次隨訪。建議自行準(zhǔn)備專用于記錄每次冠狀動(dòng)脈瘤大小的數(shù)據(jù)冊(cè),專人超聲檢查(不輕易更換檢查者),以方便此后每次隨訪時(shí)作對(duì)比,并以此作為治療方案調(diào)整的依據(jù)或作為成年后的健康指導(dǎo)的依據(jù)。

2.4.2 向監(jiān)護(hù)人說明急性心肌梗死表現(xiàn),幫助識(shí)別可能突發(fā)的并發(fā)癥 告知監(jiān)護(hù)人幼兒期的心肌梗死的體征和癥狀,如呼吸急促、發(fā)汗、臉色蒼白、嘔吐、嗜睡或應(yīng)激性哭鬧等。當(dāng)無明顯誘因下,突發(fā)以上情況且不能緩解時(shí),需要及時(shí)送醫(yī)或撥打120急救電話送醫(yī)。

2.4.3 家庭用藥宣教 建議監(jiān)護(hù)人按時(shí)給患兒服藥,禁止在無醫(yī)師指導(dǎo)的情況下,自行減量或停用藥。注意安全,避免危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng),以防出血。如有不明原因尿血、皮下出血、鼻出血及時(shí)就診。

2.4.4 挽救生命的心肺復(fù)蘇急救培訓(xùn) 醫(yī)護(hù)人員給予監(jiān)護(hù)人0.5 h的現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)培訓(xùn),并給予電子學(xué)習(xí)文件。

3 總結(jié)

由于無tPA溶栓相關(guān)經(jīng)驗(yàn),護(hù)理團(tuán)隊(duì)采取了十分嚴(yán)格的監(jiān)護(hù)措施以鑒定該患兒可能的心-腦血管意外和外周意外事件,結(jié)果顯示,使用極低劑量的tPA是安全的,因?yàn)槟笜?biāo)除了血漿D-二聚體高,其余并無明顯異常?；谝陨献o(hù)理團(tuán)隊(duì)一致認(rèn)為,極低劑量的tPA聯(lián)合肝素在長(zhǎng)達(dá)6 d的時(shí)間內(nèi)可以安全的使用,并且效果較好,并發(fā)癥少。其與美國(guó)心臟協(xié)會(huì)[3]和美國(guó)兒科學(xué)專家[2]推薦的低劑量間斷輸注方案有著一定相似之處。由于該患兒未發(fā)生ST段抬高的心肌梗死,其最優(yōu)化護(hù)理方案仍有待商榷。本護(hù)理方案可能在年齡較小和/或不適合介入治療的冠狀動(dòng)脈血栓患兒中使用更合適,以及可能適用于所有其他需要長(zhǎng)時(shí)間使用tPA的患兒。