農(nóng)意揚(yáng),羅惠文,孟照霞,任琴,張新花

1.廣西醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院,廣西 南寧 530021;2.廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院,廣西 南寧 530021

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)底,是維系鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)居民健康的最基本防線[1-2],海南省對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源傾斜和服務(wù)能力提升建設(shè)等方面給予許多政策保障。2021年在國(guó)家衛(wèi)生規(guī)劃的基礎(chǔ)上出臺(tái)《海南省“十四五”衛(wèi)生健康規(guī)劃》,明確提出到2025年建成緊密型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,為保障基層就診率提升每千人常住人口基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)要到達(dá)1.3張,每千人常住人口基層衛(wèi)生人員數(shù)要達(dá)到3.5人。強(qiáng)基層的關(guān)鍵在于進(jìn)一步增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力,本研究對(duì)2015—2021海南鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療資源配置和服務(wù)情況現(xiàn)狀進(jìn)行分析并預(yù)測(cè),為提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)能力提供參考借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于2015—2021年海南衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)公報(bào),主要包括醫(yī)療資源和服務(wù)產(chǎn)出兩個(gè)方面,其中衛(wèi)生資源評(píng)價(jià)指標(biāo)包括床位數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)、每千農(nóng)村人口床位數(shù)和每千農(nóng)村人口衛(wèi)生人員數(shù)等;服務(wù)產(chǎn)出評(píng)價(jià)指標(biāo)包括診療人次、入院人數(shù)、醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次和病床使用率等。

1.2 研究方法

通過Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述性分析。采用ARIMA(p,d,q)預(yù)測(cè)模型,即差分自回歸移動(dòng)平均模型,其中p為自回歸項(xiàng)d為差分次數(shù)q為移動(dòng)平均項(xiàng)[3]。

2 結(jié)果

2.1 海南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療資源配置情況

2015年以來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)占全省比重增長(zhǎng)緩慢,在2019年稍有下降后又呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì),這一變動(dòng)趨勢(shì)也表現(xiàn)在每千人床位數(shù)的變動(dòng)上。與全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每千農(nóng)業(yè)人口床位數(shù)量相比,海南鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每千農(nóng)業(yè)人口數(shù)高于全國(guó)平均水平。見表1。

表1 2015—2021年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位配置情況

從衛(wèi)生人員方面看,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員占全省比重緩慢下降,而衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)人員數(shù)呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。海南省每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)也呈現(xiàn)出逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì),同時(shí)遠(yuǎn)高于全國(guó)水平。見表2。

表2 2015—2021年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員配置情況

時(shí)間序列模型預(yù)測(cè)結(jié)果表明,2022-2025年每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)基本保持逐年增長(zhǎng)趨勢(shì),其值分別為3.47人、3.6人、3.74人和3.87人,未來可能至2023年后達(dá)到規(guī)劃所要求的目標(biāo)值。

圖1 每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)時(shí)間序列預(yù)測(cè)情況

2.2 海南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)產(chǎn)出情況

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次在2018年以前呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì),隨后呈現(xiàn)逐年下降的情況。在全省診療人次的占比中,呈現(xiàn)逐年降低趨勢(shì)。2015-2018年期間醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次沒有明顯變化,基本保持在16人次左右高于全國(guó)水平,但2019年以來下降幅度明顯增大,到2021年醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療8.5人次與全國(guó)基本持平。見表3。

表3 2015—2021年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次等相關(guān)情況

時(shí)間序列模型預(yù)測(cè)結(jié)果顯示,海南鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次占全省比重在未來將呈現(xiàn)降低的趨勢(shì),2022-2025年的預(yù)測(cè)值分別為16.413%、14.819%、13.545%、12.483%。經(jīng)計(jì)算2021年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占總診療人次的49.19%,相較于2017年的56.8%下降了7.61%,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療量占全省總診療比重貢獻(xiàn)也出現(xiàn)相同的變化趨勢(shì),均與《海南省人民政府關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度實(shí)施意見》提出的到2017年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量占總診療量的65%的目標(biāo)存在一定的差距。

圖2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次占比時(shí)間序列預(yù)測(cè)情況

2015—2021年海南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院入院人數(shù)基本呈現(xiàn)波動(dòng)下降趨勢(shì),特別是2019年以來衛(wèi)生院入院人數(shù)占全省比重下降幅度明顯,同時(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率與入院人數(shù)的變化趨勢(shì)相同。

圖3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院入院人數(shù)占比時(shí)間序列預(yù)測(cè)情況

衛(wèi)生院患者平均住院日逐年增長(zhǎng)且遠(yuǎn)高于全國(guó)增長(zhǎng)水平,從2015年的平均住院6.6日增加到2021年的9.4日。見表4。預(yù)測(cè)結(jié)果表明,2022—2025年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院入院人數(shù)占全省的比重呈現(xiàn)緩慢下降的趨勢(shì),該指標(biāo)的預(yù)測(cè)值分別為3.113%、2.742%、2.379%和2.056%。

表4 2015—2021年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院入院人數(shù)等相關(guān)情況

3 討論

3.1 海南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體醫(yī)療服務(wù)能力進(jìn)一步提升

2015—2021年海南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力在整體上有了一定的提升。一方面,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源配置得到改善,床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)等均在逐年增加,有利于進(jìn)一步提升衛(wèi)生院的服務(wù)能力。其中最主要的原因是長(zhǎng)期以來政府持續(xù)加大對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)體系的資源投入[4],在2016年海南省印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)能力的意見》中明確提出了“七統(tǒng)一,一共同”的一體化模式,將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的各項(xiàng)投入納入統(tǒng)一管理;而在人才管理方面實(shí)行縣屬鄉(xiāng)用,鄉(xiāng)屬村用的輪換機(jī)制,同時(shí)采用定額補(bǔ)助激勵(lì)機(jī)制都一定程度上緩解基層衛(wèi)生技術(shù)人員緊缺的情況[5]。另一方面,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)產(chǎn)出也有了一定的提升。除了2019年以來受到疫情的影響外,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次和病床使用率均保持小幅度增長(zhǎng)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)產(chǎn)出的變化主要是由于海南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體制改革的持續(xù)推進(jìn)和不斷強(qiáng)化緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè),為提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力提供良好的支撐[6]。此外海南常住人口家庭醫(yī)生簽約率每年基本保持在31%左右,也在一定程度上推動(dòng)患者回流基層。

3.2 海南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源相對(duì)不足

2015—2021年海南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療資源配置逐漸得到改善,衛(wèi)生資源配置逐步趨平化主要是與醫(yī)療資源配置均等化和分級(jí)診療等政策密切相關(guān)。但是從相對(duì)指標(biāo)上看海南鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療資源占全省比重較低,床位數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)在全省的比重中均不超過15%,而且均出現(xiàn)逐年降低的趨勢(shì)。特別是衛(wèi)生人員數(shù)占全省比重,從2015年的14.599%下降到2021年的13.342%。與海南“十四五”衛(wèi)生健康規(guī)劃目標(biāo)相比,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每千農(nóng)村人口基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)穩(wěn)步增長(zhǎng),在2015年已達(dá)到1.3張的目標(biāo)要求。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源配置狀況相對(duì)較差,2021年海南每千農(nóng)村人口基層衛(wèi)生人員數(shù)為3.34人,盡管已達(dá)到了我國(guó)《十四五衛(wèi)生健康人才發(fā)展規(guī)劃》所提出到2025年每千農(nóng)村人口基層衛(wèi)生人員數(shù)達(dá)到3.3人的目標(biāo),但與海南省衛(wèi)生健康規(guī)劃提出2025年每農(nóng)村住人口基層衛(wèi)生人員數(shù)達(dá)3.5人的目標(biāo)還存在差距。此外衛(wèi)生資源現(xiàn)狀分析結(jié)果顯示鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才缺口較大,衛(wèi)生技術(shù)人才不足成為衛(wèi)生院發(fā)展的一大阻礙。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于編制有限、即使有編也無法吸引人才、人員待遇較差、人員發(fā)展路徑不明晰和生活條件較差等先天因素限制,導(dǎo)致衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著嚴(yán)重的人才流失[7-8]。

3.3 海南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力有待進(jìn)一步增強(qiáng)

醫(yī)療資源的相對(duì)欠缺導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力欠佳,加上醫(yī)保報(bào)銷和激勵(lì)機(jī)制等因素的局限進(jìn)一步造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)量比重出現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)。根據(jù)2015—2021年海南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次和入院人數(shù)等指標(biāo)的測(cè)算結(jié)果,提示未來一段時(shí)間內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次和入院人數(shù)占全省的比重將可能持續(xù)降低。衛(wèi)生院診療人次占全省比重從2015年的24.330 %下降到2021年的16.961%;入院人數(shù)占全省比重從2015年的8.067%降低到2021年的3.339%,除了2019年以來受到疫情的影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)量占比下降幅度較大以外,其余年份鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)量均表現(xiàn)為逐年下降的趨勢(shì)。盡管海南省分級(jí)診療制度和緊密型醫(yī)共體建設(shè)已推行多年,但由于相關(guān)配套制度的不完善,比如醫(yī)保支付的杠桿作用沒有得到有效發(fā)揮等,導(dǎo)致患者無序就醫(yī)的現(xiàn)狀未能得到有效的改變[9]。對(duì)于患者而言隨著城市化進(jìn)程加快農(nóng)村人口外流嚴(yán)重,同時(shí)隨著經(jīng)濟(jì)水平不斷提升,患者更愿意到上級(jí)醫(yī)院獲取更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和服務(wù),即使在基層就診可以享受相對(duì)較高的報(bào)銷水平但仍然無法對(duì)有著較強(qiáng)支付能力的患者產(chǎn)生吸引力;這類情況將會(huì)倒逼綜合醫(yī)院對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人才的虹吸,進(jìn)一步減少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員數(shù)量[10]。“人才留不住、患者接不住”是導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入“資源短缺,服務(wù)能力弱”惡性循環(huán)的重要原因[11]。

4 建議

4.1 優(yōu)化人才資源配置,確保衛(wèi)生人才增值

進(jìn)一步優(yōu)化基層衛(wèi)生人員的配置,提高對(duì)現(xiàn)有基層人員的培訓(xùn)質(zhì)量是激發(fā)基層衛(wèi)生人才資源增值的重要方式。根據(jù)2018年海南省印發(fā)的《關(guān)于開展基層教育衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才激勵(lì)機(jī)制改革試點(diǎn)的實(shí)施意見》針對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人才管理和激勵(lì)等有關(guān)方面提出了指導(dǎo)性意見,但仍需要對(duì)培訓(xùn)質(zhì)量水平等提出全面的詳細(xì)建議,以解決醫(yī)學(xué)院校教育標(biāo)準(zhǔn)存在的差異。首先,要提升人員的專業(yè)技術(shù)水平和質(zhì)量,教育部可以考慮與國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)密切合作,以提高和監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)院校的技能培訓(xùn)和綜合素質(zhì)培養(yǎng),并建立認(rèn)證體系[12]。此外,還應(yīng)鼓勵(lì)和引導(dǎo)相關(guān)學(xué)術(shù)學(xué)科的發(fā)展。其次,應(yīng)持續(xù)加大推進(jìn)縣屬鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)屬村用、衛(wèi)生技術(shù)人員下沉和執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等措施的力度。通過優(yōu)化基層衛(wèi)生人員的待遇水平和生活環(huán)境,吸引更多人才到基層服務(wù)[13-14]。最后,對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織方面應(yīng)使其擁有充分人員和財(cái)務(wù)管理等的自主權(quán),以優(yōu)化資源分配和支付激勵(lì),進(jìn)而整合臨床護(hù)理和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

4.2 完善緊密型醫(yī)聯(lián)體的建設(shè),提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力

加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的協(xié)同合作,逐步推進(jìn)三級(jí)公立醫(yī)院取消門診[15-16],是引導(dǎo)患者回流基層進(jìn)而形成合理就醫(yī)秩序的一種有效途徑,同時(shí)也是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的重要基礎(chǔ)。一方面,可以鼓勵(lì)二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)協(xié)作。通過調(diào)整支付機(jī)制增強(qiáng)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的聯(lián)系,如統(tǒng)一實(shí)行按診斷相關(guān)組收費(fèi)、基于人口規(guī)?；虬丛\療質(zhì)量付費(fèi)等方式;具體而言是對(duì)醫(yī)共體內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一的資金管理,結(jié)余共享形成利益共同體[17]。這將有利于醫(yī)院加緊與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作,醫(yī)療機(jī)構(gòu)將更加注重對(duì)患者的疾病預(yù)防和健康維護(hù)等,并將護(hù)理和康復(fù)患者轉(zhuǎn)移到基層以降低成本。另一方面,有必要建立和完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作支持機(jī)制體系,通過引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)充分利用資金和政策來發(fā)展初級(jí)醫(yī)療保健、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村地區(qū)疫情防控工作[18-19]。把現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系從“以醫(yī)院為中心”的倒三角轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰鶎俞t(yī)療衛(wèi)生為中心”的正三角模式[20],這將有利于建成高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)體系,能夠有效地應(yīng)對(duì)當(dāng)前流行病特征和未來公共衛(wèi)生需求,加快實(shí)現(xiàn)強(qiáng)基層戰(zhàn)略目標(biāo)。

利益沖突無