關(guān) 豪 熊建榮 朱要輝 郭燦琮

根治性膀胱切除術(shù)(radical cystectomy,RC)是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的首選手術(shù)方式,開腹與腹腔鏡RC均取得了可靠的臨床療效[1]。目前腹腔鏡RC術(shù)后尿流改道方式主要包括輸尿管皮膚造口、回腸代膀胱術(shù)及原位新膀胱術(shù)等,其中原位回腸新膀胱術(shù)因能模擬生理排尿,術(shù)后患者無需佩戴尿袋,被廣泛用于臨床[2]。原位回腸新膀胱術(shù)是將部分回腸制作為儲(chǔ)尿囊,取代被切除的膀胱,通過尿道外括約肌收縮控制排尿,能顯著提高膀胱癌患者術(shù)后生活質(zhì)量[3]。最初原位回腸新膀胱構(gòu)建方案是1982年Kock報(bào)道的半Kock回腸膀胱術(shù),雖然具有良好膀胱功能,但輸入袢結(jié)構(gòu)復(fù)雜,失敗率較高。隨后W形、U形等不同方案逐漸被應(yīng)用于臨床[4]。近年汪鑫等[5]研究探索了ρ形回腸新膀胱,也取得了良好成效。不同回腸新膀胱術(shù)的共同目的是兼顧可控排尿基礎(chǔ)上,建立低壓力、大容量、高穩(wěn)定性儲(chǔ)尿囊。但原位回腸新膀胱術(shù)的構(gòu)建方案目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此本研究對(duì)比了3種新膀胱構(gòu)建方案在腹腔鏡RC術(shù)中的應(yīng)用效果,旨在為新膀胱構(gòu)建方案的選擇提供更多經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入2020年4月至2022年2月醫(yī)院收治的肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者作為研究對(duì)象?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?。

納入標(biāo)準(zhǔn):①膀胱癌符合《外科學(xué)(第9版)》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前影像學(xué)檢查提示膀胱占位直徑>0.5 cm,經(jīng)膀胱鏡檢查及鏡下取活組織病理檢查提示肌層浸潤(rùn)性膀胱癌;②符合腹腔鏡RC指征,擬行原位回腸新膀胱術(shù);③同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn):①合并輸尿管、尿道等其他惡性腫瘤;②臨床分期Ⅲ期,存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③合并嚴(yán)重心肺、肝腎功能異常;④既往有腹部手術(shù)史或存在腹腔粘連;⑤合并糖代謝異常、鈣磷代謝異常等代謝性疾病;⑥術(shù)前明確膀胱癌侵犯尿道或女性侵犯膀胱頸、陰道前壁;⑦存在尿道狹窄、尿道炎;⑧既往有膀胱逼尿肌過度活動(dòng)或外傷手術(shù)導(dǎo)致的尿失禁。

根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn),共納入124例膀胱癌患者作為研究對(duì)象,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分A組41例,B組41例,C組42例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均接受腹腔鏡RC治療:全麻成功后,患者取仰臥位頭低腳高位20～30°,采用5孔法完成RC,男性未侵犯前列腺則保留神經(jīng)血管束,女性未侵犯子宮附件則保留子宮附件,隨后進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃及尿道改流。

1.2.1 A組 實(shí)施原位U形回腸新膀胱術(shù)。切除膀胱后,在距回盲腸55 cm左右取40 cm腸系膜動(dòng)脈供血的回腸,恢復(fù)腸管連續(xù)性關(guān)閉腸系膜。保留近端10 cm腸管不去管化,用電刀沿對(duì)系膜緣將剩余45 cm腸段去管化,用3-0可吸收線連續(xù)縫合形成U形,對(duì)折腸片前壁,剪開輸尿管末1.5 cm,可吸收線連續(xù)黏膜對(duì)黏膜吻合輸入袢腸段末端與輸尿管,置入F18雙腔Foley尿管,留置引流管,逐層縫合。

1.2.2 B組 實(shí)施原位W形回腸新膀胱術(shù)。切除膀胱后,在距回盲腸15 cm左右取55 cm帶血管蒂回腸,恢復(fù)腸道連續(xù)性后關(guān)閉腸系膜。將截取回腸清洗消毒后沿對(duì)系膜緣切開,將腸道折疊成W形,連續(xù)鎖邊后將兩側(cè)輸尿管作外翻乳頭,與新膀胱兩底角吻合,留置雙J管與膀胱造瘺管,剪取新膀胱最低處1 cm全層腸壁,將F18雙腔Foley尿管置入,無張力吻合新膀胱外翻黏膜與后尿道8點(diǎn)位,留置盆腔引流管,逐層縫合。

1.2.3 C組 實(shí)施原位ρ形回腸新膀胱術(shù)。切除膀胱后,在距回盲腸25 cm左右取55 cm帶血管蒂回腸,行側(cè)側(cè)吻合恢復(fù)腸管連續(xù)性后關(guān)閉腸系膜;將截取回腸清洗消毒后將遠(yuǎn)端40 cm回腸按照1∶1比例折疊,近端保留15 cm回腸,并打開腸管側(cè)壁,將其打通對(duì)折后與近端保留的輸入袢形成ρ形;雙側(cè)輸尿管縱行剪開1 cm,將雙J管置入,將F18雙腔Foley尿管置入,沖洗、止血后留置盆腔引流管,逐層縫合。

術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染治療3～5 d;生理鹽水經(jīng)引流管沖洗新膀胱,2～3 次/天,及時(shí)更換引流;術(shù)后2～3周拔除導(dǎo)尿,根據(jù)患者恢復(fù)情況拔除雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)情況。記錄3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間。(2)記錄住院期間3組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。(3)尿流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。術(shù)后3個(gè)月囑患者回院復(fù)診,使用尿動(dòng)力學(xué)分析儀測(cè)定尿流動(dòng)力學(xué)參數(shù),包括最大尿流率、新膀胱最大容量、初始尿意膀胱容量、新膀胱順應(yīng)性及殘余尿量。(4)尿控功能恢復(fù)情況。通過門診、電話等方式進(jìn)行為期3個(gè)月隨訪,記錄患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)尿控功能恢復(fù)情況及恢復(fù)時(shí)間,以每日使用尿墊≤1個(gè)為尿控功能恢復(fù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料

A組1例患者因術(shù)中膀胱解剖位置不清中轉(zhuǎn)開腹,C組1例患者在隨訪過程中失訪,最終共納入122例患者進(jìn)行研究,其中A組40例,B組41例,C組41例。3組患者基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 手術(shù)情況

B組手術(shù)時(shí)間較A組、C組長(zhǎng),術(shù)中出血量較A組、C組多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);3組排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者手術(shù)情況比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

住院期間,3組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.246,P=0.325)。見表3。

表3 3組患者術(shù)后近期并發(fā)癥比較(例,%)

2.4 尿流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

術(shù)后3個(gè)月,B組新膀胱最大容量最高,其次為A組,C組最低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);3組間最大尿流率、初始尿意膀胱容量、新膀胱順應(yīng)性、殘余尿量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者術(shù)后3個(gè)月尿流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2.5 術(shù)后尿控功能恢復(fù)情況

B組術(shù)后尿控功能恢復(fù)時(shí)間最短,其次為C組,A組最長(zhǎng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5、圖1。

圖1 3組患者術(shù)后尿控功能恢復(fù)情況

表5 3組患者術(shù)后尿控功能恢復(fù)情況

3 討論

肌層浸潤(rùn)性膀胱癌在腹腔鏡RC術(shù)后需進(jìn)行尿道改流重建尿路,隨著尿流改道術(shù)研究深入,從最初單純尿流改道,逐漸發(fā)展為在治療膀胱癌的基礎(chǔ)上,將患者生理解剖結(jié)構(gòu)、排尿功能恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)[7]。原位新膀胱手術(shù)效果直接影響了腹腔鏡RC術(shù)后患者膀胱功能的恢復(fù),因此如何提高原位回腸新膀胱術(shù)后患者尿控功能恢復(fù)率成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

目前最常用的新膀胱構(gòu)建方案為U形原位回腸新膀胱,該方案操作便捷,術(shù)中截取膀胱長(zhǎng)度較短,能減少對(duì)患者腸功能的影響[8]。ρ形原位新膀胱保留了近端輸入袢,能提高新膀胱抗反流作用[9]。本研究結(jié)果顯示,B組手術(shù)時(shí)間較A組、C組長(zhǎng),術(shù)中出血量較A組、C組多,說明3種新膀胱重建方案中,U形、ρ形新膀胱術(shù)手術(shù)時(shí)間較短,且損傷較小。U形原位回腸新膀胱能較好的保留輸尿管長(zhǎng)度,且不用切開過多腸系膜,保留了吻合口血流供應(yīng),術(shù)中損傷較小[10]。此外U性新膀胱術(shù)中切斷腸壁環(huán)狀肌,一定程度降低了膀胱壓力,術(shù)后不易發(fā)生尿失禁[11]。而ρ形原位新膀胱在U形基礎(chǔ)上改進(jìn)了腸管的蠕動(dòng)方向,從雙向蠕動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)閱蜗?進(jìn)而使儲(chǔ)尿囊壓力下降,有利于預(yù)防輸尿管反流[12]。同時(shí)ρ形原位新膀胱結(jié)合了U形新膀胱優(yōu)點(diǎn),制作儲(chǔ)尿囊便捷,未增加手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量。

尿失禁是尿流改道術(shù)后最常見并發(fā)癥,由于新膀胱與正常膀胱相比,感覺功能及運(yùn)動(dòng)功能均減弱,加上新膀胱容量較小,術(shù)后患者不能完全適應(yīng)新排尿方式,易導(dǎo)致術(shù)后排尿功能異常[13]。此外,RC術(shù)中在切除膀胱時(shí)會(huì)縮短功能性尿道長(zhǎng)度,對(duì)尿道內(nèi)括約肌及其支配神經(jīng)組織造成損傷,術(shù)后需一段時(shí)間恢復(fù)患者排尿功能[14]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后3個(gè)月B組新膀胱最大容量最高,其次為A組,C組最低,且B組術(shù)后尿控功能恢復(fù)時(shí)間最短,其次為C組,A組最長(zhǎng),說明W形原位回腸新膀胱術(shù)后能獲取最大新膀胱,且尿控功能恢復(fù)最快。W形原位回腸新膀胱術(shù)后獲得了最大膀胱容量,這是因?yàn)閃形原位回腸新膀胱的儲(chǔ)尿囊取自回腸,術(shù)中將腸片折疊成W形,并將切口緣縫合,將儲(chǔ)尿囊最底部與尿道殘端吻合,形成了W形原位回腸新膀胱[15]。該術(shù)式中回腸取材容易,腸系膜活動(dòng)度大,容易將儲(chǔ)尿囊放置于盆腔,并且術(shù)中切斷了腸管斜形肌、環(huán)形肌,減弱了肌肉收縮力,提高了術(shù)后膀胱順應(yīng)性,減弱了壓力,進(jìn)而有利于術(shù)后尿控功能恢復(fù),減少尿失禁的發(fā)生[16]。此外,W形原位回腸新膀胱將腸管制作成W形,能獲得最大膀胱容量,提高了膀胱儲(chǔ)尿量與順應(yīng)性,增強(qiáng)膀胱功能[17]。

原位回腸新膀胱術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):新膀胱與尿道殘端吻合時(shí),應(yīng)盡量將儲(chǔ)尿囊最低處取開口;術(shù)中避免損傷尿道外括約肌與控尿神經(jīng),盡量保留男性前列腺尖部及女性足夠尿道內(nèi)外括約肌;在不影響腫瘤切除范圍的情況下,減少縫針,有利于降低術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生。此外術(shù)后規(guī)律排尿訓(xùn)練也能大幅度降低尿失禁風(fēng)險(xiǎn),新膀胱灌注量較大時(shí),會(huì)出現(xiàn)不自主收縮,因此術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者定時(shí)排尿,避免膀胱達(dá)到最大充盈而出現(xiàn)不穩(wěn)定收縮;并且能通過指導(dǎo)患者肛提肌訓(xùn)練、日間定時(shí)排尿、用手按壓腹部或蹲位增加腹壓排尿等,逐漸恢復(fù)新膀胱充盈感,協(xié)調(diào)外括約肌舒張與新膀胱收縮能力,預(yù)防壓力性尿反流引起尿路損害。

綜上所述,腹腔鏡RC術(shù)后3種新膀胱構(gòu)建方案中U形、ρ形新膀胱手術(shù)時(shí)間較短,W形新膀胱手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)、術(shù)中出血量最多,但W形術(shù)后新膀胱容量最大,術(shù)后控尿功能恢復(fù)時(shí)間最短,三種構(gòu)建方案術(shù)后并發(fā)癥均較少。臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者具體情況及耐受能力選擇最為合理的新膀胱構(gòu)建方案,科學(xué)設(shè)計(jì)手術(shù)方式與構(gòu)建儲(chǔ)尿囊方案,是減少術(shù)后排尿困難、尿失禁發(fā)生的關(guān)鍵。