程艷敏 關(guān)勝男

結(jié)直腸癌為臨床外科常見的消化道惡性腫瘤,臨床患病率和病死率較高[1]。臨床當(dāng)前治療結(jié)直腸癌多以傳統(tǒng)開腹手術(shù)為主,能從一定程度上切除病灶,但難以準(zhǔn)確定位[2]。隨著近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)和微創(chuàng)醫(yī)學(xué)發(fā)展,內(nèi)鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌治療中逐漸應(yīng)用與推廣,能夠降低手術(shù)風(fēng)險,安全性高[3]。但針對內(nèi)鏡手術(shù)治療結(jié)直腸息肉癌變的研究鮮有報道。鑒于此,本研究對結(jié)直腸息肉癌變患者臨床病理特征予以分析,并對內(nèi)鏡手術(shù)治療效果、安全性展開探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2021年5月期間本院收治的結(jié)直腸息肉癌變患者106例作為觀察對象,根據(jù)治療術(shù)式不同分成內(nèi)鏡組、對照組,各53例。內(nèi)鏡組中男性29例,女性24例;年齡為26～79歲,平均年齡為(56.95±6.18)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)范圍在18.5～28.6 kg/m2,平均在(23.85±2.67)kg/m2;發(fā)病部位:8例近端結(jié)腸,43例遠端結(jié)腸,2例未確定。對照組中男性30例,女性23例;年齡為28～80歲,平均年齡為(57.34±5.62)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)范圍在18.5～28.4 kg/m2,平均(23.76±2.59)kg/m2;發(fā)病部位:11例近端結(jié)腸,41例遠端結(jié)腸,1例未確定。兩組一般資料對比,無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),可對比。本研究獲院倫理委員會審批。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①入選患者均經(jīng)影像學(xué)、病理診斷為結(jié)直腸息肉癌變,符合2017版《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范》[4]、第七版《AJCC腫瘤分期手冊》[5]提出的的消化道早癌與癌變病變中結(jié)直腸息肉癌變相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡>18歲,臨床資料完整;③腸道準(zhǔn)備完善,對黏膜觀察無影響;④檢查顯示形態(tài)為息肉,而病理檢查顯示是腺瘤性息肉合并重度、不典型增生/癌變;⑤結(jié)直腸鏡至回盲部;⑥患者和其家屬對本研究均了解,簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①伴克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、凝血功能障礙者;②結(jié)腸鏡未至患者回盲部;③腸道未準(zhǔn)備完善,對黏膜觀察存在顯著影響;④存在結(jié)腸手術(shù)治療既往史;⑤合并浸潤性結(jié)腸癌、遺傳性/非息肉行大腸癌與家族性腺瘤樣息肉疾病;⑥妊娠期、哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 臨床資料收集 在所有患者入院接受診治期間,通過自制臨床病理資料調(diào)查量表詳細了解、記錄臨床資料,以開展臨床特征分析,包括患者性別、年齡、BMI、吸煙史、發(fā)病部位(近端結(jié)腸、遠端結(jié)腸)、臨床表現(xiàn)、病理類型(重度不典型增生、黏膜內(nèi)癌)、大便潛血、息肉形態(tài)(帶蒂、廣基)、息肉直徑等資料。

1.3.2 治療方法 所有患者在術(shù)前均接受結(jié)腸鏡檢查,對病灶予以初步定位。(1)內(nèi)鏡組:接受內(nèi)鏡切除術(shù)治療,術(shù)前24 h給予流質(zhì)飲食,并給予清潔腸道藥物與腸道抗生素。結(jié)腸鏡鏡檢前4～6 h,指導(dǎo)患者服用2 L聚乙二醇電解質(zhì)散劑等相關(guān)溶液,于2 h內(nèi)服完;鏡檢前3 h口服西甲硅油乳劑。具體如下:①高頻電圈套器切除術(shù):首先通過高頻電圈套器將帶蒂息肉切除,利用高頻電發(fā)生器產(chǎn)生的電切電流與電凝電流、混合電流對組織實施切除與凝固、炭化處理。②EPMR(內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)):適用于難以一次性徹底切除的EMR(內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)),或巨大平坦型病變,病變大小>2 cm,需實施反復(fù)切除。③EMR:適用于<2 cm的廣基息肉,用一次性內(nèi)窺鏡注射針將0.9%氯化鈉生理鹽水250 ml+1 ml鹽酸腎上腺素+0.1 ml亞甲藍配置液準(zhǔn)確注入病灶基底部,讓病灶隆起處和黏膜分離,再經(jīng)透明帽法或者(及)圈套器實施切除。④ESD(內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)):適用于直徑超過1 cm,行EMR切除術(shù)后部分殘留或是復(fù)發(fā),或是直徑超過2 cm,需行內(nèi)鏡一次性根治切除的結(jié)直腸病變/消化道早癌,或是反復(fù)活檢無法明確癌變的部分低位直腸病變,或是抬舉征顯示陰性結(jié)果的腺瘤等治療。在內(nèi)鏡引導(dǎo)下用一次性內(nèi)窺鏡用注射針將0.9%氯化鈉生理鹽水250 ml+1 ml鹽酸腎上腺素+0.1 ml亞甲藍配置液準(zhǔn)確注入病灶基底部,讓病灶隆起處和黏膜分離,對癌變部位和直徑大小、浸潤深入進行仔細觀察,合理選擇電刀對固有肌層、黏膜層相關(guān)組織實施分離,并完整剝離病灶黏膜下層,將病變完整切除。后對創(chuàng)面血管、邊緣狀況進行檢查、處理;若出現(xiàn)活動性出血,可借助止血鉗、鈦夾或是氬氣刀實施止血。⑤熱活檢鉗鉗除術(shù):針對最大橫徑小于0.5 cm的息肉,可通過上述方法切除,但因熱活檢鉗鉗除術(shù)可對正常結(jié)直腸粘膜組織造成損害,需慎用。(2)對照組:開展常規(guī)開腹手術(shù)切除治療,術(shù)前24 h給予流質(zhì)飲食,并服用清潔腸道藥物與腸道抗生素。術(shù)前30 min靜滴抗生素,給予氣管插管全麻,選擇腫瘤邊緣≥5 cm處腸段作外科切除手術(shù)治療的切除點,未清掃淋巴結(jié)。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)分析結(jié)直腸息肉癌變患者的臨床特征。(2)圍術(shù)期指標(biāo):統(tǒng)計兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量、術(shù)后禁食時間、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間等圍術(shù)期指標(biāo),實施手術(shù)效果評估。(3)術(shù)后并發(fā)癥:包括感染、氣胸、腸梗阻、切口裂開、出血等情況。(4)術(shù)后隨訪:術(shù)后給予兩組患者6個月隨訪,統(tǒng)計患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

106例結(jié)直腸息肉癌變患者中男性59例(55.66%),女性47例(44.34%);年齡≥40歲者98例(92.45%);BMI≥24.0 kg/m250例(47.17%);57例(53.77%)有吸煙史;近端結(jié)腸19例(17.92%)、遠端結(jié)腸84例(79.25%),3例未確定(2.83%);臨床表現(xiàn)為便血53例(50.00%)、腹痛21例(19.81%)等癥狀;重度不典型增生45例(42.45%)、黏膜內(nèi)癌61例(57.55%);大便潛血陽性65例(61.32%);息肉帶蒂63例(59.43%)、廣基43例(40.57%);息肉直徑<2 cm者23例(21.70%)、≥2 cm者83例(78.30%)。具體見表1。

表1 106例結(jié)直腸息肉癌變患者的臨床特征

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)

內(nèi)鏡組手術(shù)時間與于對照組比較,無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);內(nèi)鏡組術(shù)中出血量較對照組更少,術(shù)后禁食時間、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間均較對照組更短,有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率

內(nèi)鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組更低,有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05);內(nèi)鏡組術(shù)后6個月的復(fù)發(fā)率與對照組比較,無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率對比(例,%)

3 討論

結(jié)直腸癌息肉是臨床常見疾病,伴大便周圍帶血、便后出血等,若經(jīng)臨床檢查判定是炎性增生息肉,病理性質(zhì)確定是良性,腸息肉合并不典型增生,易出現(xiàn)癌變,危害患者生命健康[6]。近年來隨著社會人口老年化進程加快,結(jié)直腸癌患病率和病死率呈升高趨勢,且發(fā)病人群逐漸趨于老年化,多見于男性[7]。臨床醫(yī)學(xué)針對結(jié)直腸息肉癌變管理缺乏統(tǒng)一推薦指南,對結(jié)直腸息肉癌變的研究多集中于臨床診斷、危險因素等情況,對結(jié)直腸息肉癌變臨床特征、內(nèi)鏡與手術(shù)治療效果、安全性相關(guān)研究缺乏較多報道,有待深入分析。

3.1 結(jié)直腸息肉癌變臨床病理特征

本研究通過分析106例結(jié)直腸息肉癌變患者臨床特征發(fā)現(xiàn),男性患者較多于女性,年齡≥40歲者98例,BMI≥24.0 kg/m2者50例,有吸煙史者57例,說明中老年男性、有吸煙史是結(jié)直腸息肉癌變發(fā)生影響因素,肥胖或是超重對結(jié)直腸息肉癌變發(fā)生、進展具有一定影響。臨床病理特征分析結(jié)果顯示,病灶處于遠端結(jié)腸84例,臨床表現(xiàn)為便血、腹痛等癥狀,重度不典型增生45例、黏膜內(nèi)癌61例,大便潛血陽性65例,息肉帶蒂63例,廣基43例,息肉直徑>3 cm 59例。提示發(fā)病部位可對息肉癌變發(fā)生造成影響,結(jié)腸遠端是結(jié)直腸息肉癌變高發(fā)部位。其原因可能是結(jié)腸內(nèi)容物滯留在直腸、乙狀結(jié)腸處時間較長,可對腸黏膜上皮造成嚴(yán)重刺激,若患者產(chǎn)生下消化道癥狀,需開展結(jié)腸鏡篩查。同時,結(jié)直腸息肉癌變風(fēng)險和息肉直徑、病理學(xué)類型關(guān)系密切,臨床醫(yī)師可根據(jù)結(jié)腸鏡篩查結(jié)果制定防治措施。

3.2 內(nèi)鏡手術(shù)對結(jié)直腸息肉癌變的的治療效果

外科手術(shù)是臨床治療結(jié)直腸息肉癌變的主要手段,能改善癥狀,穩(wěn)定病情,但常規(guī)開腹手術(shù)的創(chuàng)傷大,患者術(shù)后功能恢復(fù)慢,住院時間長,術(shù)后易并發(fā)癥不同程度的感染、出血等并發(fā)癥,影響預(yù)后[8]。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)與內(nèi)鏡技術(shù)推廣,在治療結(jié)直腸癌等疾病方面效果確切,安全性高,且存在微創(chuàng)優(yōu)勢,易被患者接受[9]。本研究結(jié)果表明,內(nèi)鏡組患者術(shù)中出血量、術(shù)后禁食時間、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組,復(fù)發(fā)率略低于對照組。提示給予結(jié)直腸息肉癌變患者內(nèi)鏡手術(shù)治療,能進一步減少術(shù)中出血量,縮短患者術(shù)后功能恢復(fù)時間和住院時間,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,加快康復(fù)進程,預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。分析原因可能內(nèi)鏡手術(shù)的術(shù)野清晰,能快速、準(zhǔn)確切除病灶,使手術(shù)操作對機體造成的損傷減少,且手術(shù)操作時間短,利于腸道功能恢復(fù),能預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,并降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。但本研究選取樣本量較少,術(shù)后隨訪時間較短,研究結(jié)果可能有一定偏倚,后期可開展大樣本和多中心研究,以進一步證實研究結(jié)果可靠性。

綜上所述,年齡≥40歲、體重過重、有吸煙史、大便潛血陽性等與結(jié)直腸息肉癌變的發(fā)生相關(guān),臨床需定期開展電子結(jié)腸鏡篩查,而內(nèi)鏡手術(shù)治療結(jié)直腸息肉癌變具有術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)時間和住院時間短等優(yōu)勢,并能夠在一定程度上減少疾病復(fù)發(fā),值得推廣。