楊淇惠,郭華,金峰

(河南省直屬機(jī)關(guān)第一門診部 心電圖室,河南 鄭州 450003)

慢性心力衰竭(chronic congestive heart failure,CHF)是由多種因素導(dǎo)致的心肌收縮能力不足甚至心肌細(xì)胞受損,表現(xiàn)為心室排血量下降且無法有效滿足機(jī)體生命活動(dòng)需求的一種心血管綜合征[1]。研究表明大量CHF患者由于存在心室收縮不同步問題,常造成二尖瓣反流,進(jìn)而導(dǎo)致心輸出量進(jìn)一步下降以及心力衰竭程度加重[2]。起搏器植入作為治療伴心室收縮不同步重度心力衰竭的一種主要手段,可以顯著改善CHF患者的心臟解剖重構(gòu)以及電學(xué)重構(gòu),進(jìn)而降低患者心血管不良事件和死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);盡管大量臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)盡管大部分患者在起搏器植入治療后獲益,但部分患者對(duì)起搏器植入的臨床應(yīng)答不佳[3]。心臟電學(xué)重構(gòu)會(huì)導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生障礙和房室傳導(dǎo)阻滯,心電圖上表現(xiàn)為QRS波群時(shí)限及其形態(tài)改變,即出現(xiàn)碎裂QRS波群(fragmented QRS complex,fQRS),而fQRS波群作為表現(xiàn)在CHF患者心電圖上的一種心室除極異常指標(biāo),已有研究指出大多數(shù)起搏器植入無應(yīng)答患者均存在fQRS現(xiàn)象,提示fQRS可能與CHF患者起搏器植入治療應(yīng)答情況和患者術(shù)后預(yù)后存在密切相關(guān)性[4]。本文通過對(duì)比研究fQRS波群和非fQRS波群老年CHF患者的起搏器植入臨床應(yīng)答差異,并分析fQRS波群與患者術(shù)后心血管不良事件發(fā)生情況以及預(yù)后之間的關(guān)系,以期為提高CHF患者的起搏器植入臨床治療效果提供有益參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇河南省直屬機(jī)關(guān)第一門診部于2016年1月至2019年12月收治的136例CHF老年患者為研究對(duì)象,根據(jù)患者起搏器植入治療前是否存在fQRS分為fQRS組(34例)和非fQRS組(102例)。兩組患者性別、年齡、既往疾病史(冠心病、心房顫動(dòng)以及左束支傳導(dǎo)阻滯)、入院時(shí)紐約心臟協(xié)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)心功能分級(jí)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者及家屬均在知情同意書上簽字,且本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)許可。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>60歲;(2)符合CHF臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)且接受起搏器植入治療[5];(3)患者意識(shí)清楚且可以配合相關(guān)研究和檢查;(4)簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形、嚴(yán)重全身性感染性、先天性心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病或溶血性疾病;(2)伴有嚴(yán)重精神疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝肺腎功能不全;(3)預(yù)估生存期低于1 a。

1.2 起搏器植入治療方法

于鎖骨下靜脈或左側(cè)腋靜脈進(jìn)行穿刺后進(jìn)行冠狀靜脈逆向造影,并對(duì)患者行X線檢查并在X線指導(dǎo)下將左室電極導(dǎo)線插入患者的冠狀靜脈,然后將其定位于靶靜脈中。對(duì)左心室起搏導(dǎo)線相關(guān)參數(shù)如感知、阻抗以及起搏閾值等進(jìn)行測(cè)試,待參數(shù)測(cè)試結(jié)果合格后再將右心房及右心室起搏導(dǎo)線植入。將右心房和右心室電極分別常規(guī)置于右心耳和右心室心尖部,待起搏導(dǎo)線參數(shù)測(cè)試滿意后再連接導(dǎo)線和雙腔起搏器植入。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1臨床資料收集

收集所有患者一般臨床資料,主要包括胎齡、性別、既往疾病史(冠心病、心房顫動(dòng)以及左束支傳導(dǎo)阻滯)、入院時(shí)NYHA心功能分級(jí)以及左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)和氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)水平等。

1.3.2起搏器植入治療臨床反應(yīng)性評(píng)價(jià)

觀察并記錄兩組患者起搏器植入術(shù)后6個(gè)月的臨床反應(yīng)性,術(shù)后6個(gè)月患者左室收縮期末容積減少不低于15%則認(rèn)為患者對(duì)起搏器植入有臨床應(yīng)答。

1.3.3臨床預(yù)后評(píng)價(jià)

分別于術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月評(píng)估患者NYHA心功能分級(jí)以及測(cè)定其6分鐘步行試驗(yàn)(6-minute walk test,6MWT);采用超聲心動(dòng)圖測(cè)定所有患者左心室收縮末容積(left ventricular end systolic volume,LVESV)和左心室收縮末期容積(left ventricular end systolic volume,LVESV)。另采用明尼蘇達(dá)州心力衰竭生活質(zhì)量量表(Minnesota heart failure quality of life scale,MLHFQ)對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。另記錄兩組患者術(shù)后3 a發(fā)生全因死亡和因心力衰竭再住院情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

兩組患者性別、年齡、既往疾病史(冠心病、心房顫動(dòng)以及左束支傳導(dǎo)阻滯)、入院時(shí)NYHA心功能分級(jí)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但fQRS組患者LVEF水平低于非fQRS組,NT-proBNP水平高于非fQRS組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 術(shù)后6個(gè)月臨床應(yīng)答

術(shù)后6個(gè)月時(shí),fQRS組中僅有18例(52.94%)患者出現(xiàn)起搏器植入應(yīng)答,非fQRS組中有93例(91.18%)患者出現(xiàn)起搏器植入應(yīng)答,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.848,P<0.001)。

2.3 術(shù)后6個(gè)月心功能、生活質(zhì)量水平

術(shù)后6個(gè)月時(shí),fQRS組患者6MWT、NYHA心功能分級(jí)、MLHFQ、LVESV以及LVEF變化值均低于非fQRS組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者治療前后心功能、生活質(zhì)量水平比較

2.4 遠(yuǎn)期預(yù)后

末次隨訪時(shí)間2021年12月31日,fQRS組患者發(fā)生全因死亡率和因心力衰竭再住院率高于非fQRS組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表3 兩組患者遠(yuǎn)期預(yù)后比較[n(%)]

2.5 影響患者全因死亡影響因素的Cox回歸分析

將隨訪期間內(nèi)是否發(fā)生全因死亡(存活=0、死亡=1)作為因變量,以患者術(shù)前fQRS(是=1,否=0)、術(shù)前NT-proBNP水平(實(shí)際值代入)作為自變量進(jìn)行Cox 多因素回歸分析。結(jié)果顯示術(shù)前fQRS(HR=2.328,95% CI 1.303～4.159)、術(shù)前NT-proBNP水平(HR=2.683,95% CI 1.441～4.994)均是影響CHF患者術(shù)后發(fā)生全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表4。

表5 影響患者全因死亡影響因素的Cox回歸分析

3 討論

CHF屬于各種心血管疾病發(fā)展終末階段,也是導(dǎo)致患者最終死亡的根本原因。目前臨床上治療CHF主要以緩解患者疾病進(jìn)程為主,起搏器植入治療是在傳統(tǒng)心臟起搏器治療基礎(chǔ)上新增一類雙心室起搏,有利于糾正大部分心力衰竭患者的心功能,進(jìn)而降低CHF患者因心力衰竭的再住院率和死亡率[6]。然而盡管目前臨床上嚴(yán)格遵循起搏器植入指南對(duì)CHF患者進(jìn)行治療,但仍發(fā)現(xiàn)少量患者對(duì)起搏器植入反應(yīng)性不高,療效欠佳[7]。因此深入研究影響起搏器植入應(yīng)答的因素對(duì)于提供起搏器植入防治效果具有重要意義。

起搏器植入治療效果與CHF患者的電學(xué)重構(gòu)即QRS波群時(shí)限和形態(tài)具有密切聯(lián)系,fQRS是心肌存在瘢痕的一種標(biāo)志,這將可能影響起搏器植入治療應(yīng)答性[8]。fQRS是指患者靜息12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖上連續(xù)有2個(gè)導(dǎo)聯(lián)存在額外R波(R’),或者心電圖的S波最低點(diǎn)存在出現(xiàn)1個(gè)以上R’波或頓挫;若QRS波群呈現(xiàn)增寬,則fQRS是指心電圖上連續(xù)2個(gè)導(dǎo)聯(lián)存在伴或不伴Q波不同形態(tài)的RSR’波形,伴R波出現(xiàn)2個(gè)以上頓挫或存在2個(gè)以上R波(R’)或S波存在的頓挫大于2個(gè)[9]。而QRS波群在12導(dǎo)聯(lián)心電圖上的碎裂與心肌缺血和損傷有關(guān),且不同形態(tài)fQRS的出現(xiàn)與QRS波群在除極過程中受損心肌或缺血心肌區(qū)域內(nèi)外產(chǎn)生傳導(dǎo)相關(guān),且fQRS形態(tài)多樣性主要取決于心肌缺血或受損區(qū)域所處的心室范圍和位置[10]。研究證實(shí),左室不同步CHF患者中的起搏器植入應(yīng)答與其心肌瘢痕組織程度存在緊密相關(guān)性,心肌瘢痕可致使心室產(chǎn)生不同步活動(dòng),且與QRS時(shí)限以及形態(tài)關(guān)系密切,最終表現(xiàn)為心電圖上的傳導(dǎo)延遲,甚至出現(xiàn)fQRS[11]。此前也有研究報(bào)道,fQRS與CHF患者的心肌梗死、心室擴(kuò)大和射血分?jǐn)?shù)降低程度均存在顯著相關(guān)性,因此提示fQRS可能對(duì)于起搏器植入應(yīng)答以及CHF患者術(shù)后預(yù)后均具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值[12]。

針對(duì)左室舒張功能障礙患者為研究對(duì)象,發(fā)現(xiàn)fQRS組患者的腦鈉肽和高敏肌鈣蛋白T水平高于非fQRS組,證實(shí)fQRS與該類患者心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展之間存在聯(lián)系[13]。陳瑩等[14]通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn),fQRS陽(yáng)性和fQRS陰性患者心電圖上fQRS與患者的NYHA心功能分級(jí)存在顯著相關(guān)性,采用多變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果得出窄fQRS屬于患者術(shù)后發(fā)生心血管死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo),意味著狹窄fQRS的存在預(yù)示著更高的不良心血管事件和死亡發(fā)生率。另外,Celikyurt等[15]通過研究發(fā)現(xiàn)39例起搏器植入應(yīng)答CHF患者中有23例出現(xiàn)fQRS,28例起搏器植入無應(yīng)答患者組中出現(xiàn)fQRS者高達(dá)26例,在排除混雜因素后證實(shí)了fQRS與起搏器植入應(yīng)答之間的顯著相關(guān)性。本文在前人基礎(chǔ)上研究CHF患者起搏器植入術(shù)前fQRS對(duì)起搏器植入應(yīng)答的影響,以及術(shù)前fQRS對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果顯示術(shù)后6個(gè)月,fQRS組起搏器植入應(yīng)答率低于非fQRS組;且術(shù)后6個(gè)月時(shí),fQRS組患者6MWT、NYHA心功能分級(jí)、MLHFQ、LVESV以及LVEF變化值均低于非fQRS組,表明fQRS組患者術(shù)后心功能恢復(fù)和生活質(zhì)量更差。遠(yuǎn)期預(yù)后分析結(jié)果顯示,fQRS組患者發(fā)生全因死亡率和因心力衰竭再住院率的風(fēng)險(xiǎn)更高,且術(shù)前fQRS屬于影響CHF患者術(shù)后發(fā)生全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,提示QRS波群形態(tài)以及fQRS在對(duì)起搏器植入治療反應(yīng)性和患者預(yù)后方面的預(yù)測(cè)價(jià)值不容忽視。但本研究過程中仍存在一定局限性,比如納入的病例數(shù)有限,且在隨訪過程中發(fā)生全因死亡的病例較少,研究結(jié)果難免存在一定偏倚,需要在后期更大樣本量和多中心臨床研究中進(jìn)一步加以驗(yàn)證。

4 結(jié)論

老年慢性心力衰竭患者起搏器植入治療前出現(xiàn)fQRS波群會(huì)降低起搏器植入術(shù)的臨床應(yīng)答率,且屬于影響慢性心力衰竭患者全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,臨床上應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注并給予提前干預(yù)以提高起搏器植入臨床治療效果。