周艷珂,劉春麗,袁建軍,朱好輝,李向旭,李潛

(河南省腫瘤醫(yī)院 超聲科,河南 鄭州 450008)

兒童霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s lymphoma,HL)是兒童時(shí)期主要的胸部淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤,病情進(jìn)展急劇,但該病在合理的治療下預(yù)后良好[1]。HL治療主要是化療聯(lián)合放療,但ⅠA期與ⅡA期可以單獨(dú)進(jìn)行放療,可延長患兒的生存期。隨著放療的廣泛應(yīng)用,放化療所致心血管并發(fā)癥也逐漸得到關(guān)注,其中心肌損傷是較為常見的并發(fā)癥,限制臨床應(yīng)用,也影響患者預(yù)后。所以,及早發(fā)現(xiàn)HL患兒放化后心肌損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并采取應(yīng)對(duì)措施成了臨床研究的熱點(diǎn)。左心室壓力-應(yīng)變環(huán)(pressure-strain loops,PSL)是由二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)發(fā)展而來,通過分析心肌功能的變化來評(píng)估放療后左心室的功能[2]。李潛等[3]研究指出,分層應(yīng)變技術(shù)對(duì)心室不同層次心肌功能檢測靈敏度較高,可以準(zhǔn)確評(píng)估心肌功能?；诖?本研究分析采用分層應(yīng)變技術(shù)聯(lián)合PSL對(duì)胸部HL患兒放療后心肌損傷的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究,納入2020年1月至2022年12月河南省腫瘤醫(yī)院接受放療的52例胸部HL患兒作為研究對(duì)象。其中男28例,女24例;年齡5～14歲,平均(9.42±2.36)歲;臨床病理分期:ⅠA期31例,ⅡA期21例。本研究經(jīng)河南省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合HL[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn);②初發(fā)胸部HL,且經(jīng)過組織病理學(xué)檢查;③臨床病理分期[4]為ⅠA期與ⅡA期;④病理類型為結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤;⑤年齡為5～14歲;⑥擬行單獨(dú)放療方案;⑦放療前愿意接受PSL及分層應(yīng)變技術(shù)檢查;⑧患者及其家屬知曉本次研究,且簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①頸部HL;②存在放療禁忌;③存在先天性心臟病或者原發(fā)性心臟病;④服用過心臟保護(hù)藥物或者對(duì)心臟產(chǎn)生毒性的藥物;⑤既往有心血管疾病史;⑥肝腎功能障礙。

1.3 檢查方法

1.3.1PSL檢查方法

所有患兒放療前均采用GE Vivid E95型彩色多普勒超聲診斷儀,選擇M5Sc-D心臟探頭,探頭頻率設(shè)置為1.4～4.6 MHz,行PSL檢查。受檢患兒取左側(cè)臥位,同步連接心電圖,依次選取心尖三腔、四腔、兩腔心切面圖像,通過軟件自動(dòng)勾畫心內(nèi)膜及左室壁輪廓,動(dòng)態(tài)觀察追蹤效果,對(duì)勾畫不滿意的節(jié)段手動(dòng)調(diào)整,完成該切面圖像分析。選擇感興趣區(qū)域,在心尖三腔心切面追蹤后確定主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間,依次完成后續(xù)切面分析后,系統(tǒng)自動(dòng)追蹤左心室整體心肌應(yīng)變參數(shù),進(jìn)入Myocardiac Work操作界面,輸入即時(shí)血壓,點(diǎn)擊Advanced獲取心肌整體做功參數(shù),包括做功指數(shù)(global work index,GWI)、整體有用功(global constructive work,GCW)、整體無用功(global wasted work,GWW)、整體做功效率(global work efficiency,GWE)。

1.3.2分層應(yīng)變技術(shù)檢查方法

于患兒放療前進(jìn)行分層應(yīng)變技術(shù)檢查,采用GE Vivid E95型彩色多普勒超聲診斷儀,選擇M5Sc-D心臟探頭,探頭頻率設(shè)置為1.4～4.6 MHz,配備Echo PAC 203工作站;圖像選取與采集方法同PSL,選擇Q-analysis,點(diǎn)擊2D Strain,手動(dòng)描記采集的切面動(dòng)態(tài)圖像的心內(nèi)膜和外膜邊界,點(diǎn)擊Layer標(biāo)簽,系統(tǒng)自動(dòng)將左心室壁分為外層、中層及內(nèi)層,并對(duì)其進(jìn)行斑點(diǎn)追蹤分析,手動(dòng)調(diào)整感興趣區(qū)確保追蹤滿意,完成后系統(tǒng)會(huì)提供3層心肌對(duì)應(yīng)的應(yīng)變參數(shù),包括心外膜層收縮期縱向峰值應(yīng)變(longitudinal peak strain of epicardial,LPS-epi)、中層縱向收縮期峰值應(yīng)變(longitudinal peak strain of midcardial,LPS-mid)、心內(nèi)膜層縱向收縮期峰值應(yīng)變(longitudinal peak strain of endocardial,LPS-endo)。

1.3.3心肌損傷的判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)癥狀:主要表現(xiàn)為面色略顯蒼白、長嘆氣、氣短;部分年長患兒可出現(xiàn)心前區(qū)不適、胸悶、活動(dòng)后乏力或無癥狀。(2)體征:無明顯的陽性體征,心臟查體多提示無明顯異常,心界正常,心音有力,部分患兒可出現(xiàn)心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩、期前收縮的現(xiàn)象。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查:心肌肌鈣蛋白I(正常范圍<0.3 μg·L-1)或者肌酸激酶同工酶(正常范圍0～18 U·L-1)均有顯著升高。(4)心電圖檢查:常見輕微T波改變,ST段偏移(肢導(dǎo)<0.05 mV,胸導(dǎo)<0.1 mV),還可以有心電圖波低電壓,心律失常(如偶發(fā)期前收縮、Ⅰ度或Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等較輕微的心電圖改變)。所有患兒在放療后接受相關(guān)檢查,符合以上條件的患兒納入心肌損傷組,反之則納入非心肌損傷組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 胸部HL患兒放療后心肌損傷情況

所有患兒經(jīng)過檢查后發(fā)現(xiàn),52例胸部HL患兒中,32例患兒放療后出現(xiàn)心肌損傷,占比61.54%;未出現(xiàn)心肌損傷有20例,占比38.46%。

2.2 心肌損傷組與非心肌損傷組患兒的PSL檢測參數(shù)比較

心肌損傷組GWI、GCW、GWW與GWE低于非心肌損傷組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒的PSL檢測參數(shù)比較

2.3 心肌損傷組與非心肌損傷組患兒的分層應(yīng)變技術(shù)檢測參數(shù)比較

心肌損傷組LPS-epi、LPS-mid與LPS-endo高于非心肌損傷組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒的分層應(yīng)變技術(shù)檢測參數(shù)比較

2.4 PSL、分層應(yīng)變技術(shù)檢測參數(shù)與胸部HL患兒放療后心肌損傷的相關(guān)性

經(jīng)點(diǎn)二列相關(guān)性分析顯示,GWI、GCW、GWW、GWE與胸部HL患兒放療后心肌損傷呈負(fù)相關(guān)(r<0,P<0.05),LPS-epi、LPS-mid、LPS-endo與胸部HL患兒放療后心肌損傷呈正相關(guān)(r>0,P<0.05)。見表3。

表3 PSL、分層應(yīng)變技術(shù)檢測參數(shù)與胸部HL患兒 放療后心肌損傷的相關(guān)性

2.5 分層應(yīng)變技術(shù)聯(lián)合PSL對(duì)胸部HL患兒放療后心肌損傷的評(píng)估價(jià)值

將分層應(yīng)變技術(shù)(LPS-epi、LPS-mid、LPS-endo)與PSL檢測參數(shù)(GWI、GCW、GWW、GWE)通過邏輯回歸計(jì)算出聯(lián)合指標(biāo),將聯(lián)合指標(biāo)作為檢驗(yàn)變量,將胸部HL患兒放療后心肌損傷情況作為狀態(tài)變量(心肌損傷組=1,非心肌損傷組=0),繪制ROC曲線,結(jié)果顯示,分層應(yīng)變技術(shù)聯(lián)合PSL對(duì)胸部HL患兒放療后心肌損傷發(fā)生的AUC>0.7,95% CI為0.799～0.976,特異度為0.800,敏感度為0.813,約登指數(shù)為0.613,聯(lián)合具有一定的評(píng)估價(jià)值(P<0.001)。

3 討論

放療在HL的治療中具有重要地位,通過放射線殺滅腫瘤細(xì)胞來提高局部區(qū)域控制率,可以改善患兒總體預(yù)后。已有研究證實(shí),胸部腫瘤的放療會(huì)造成心肌細(xì)胞受損,甚至進(jìn)一步演變?yōu)椴豢赡孓D(zhuǎn)的心肌病變,不僅影響生活質(zhì)量,也降低生存率[3]。因此,如何及早發(fā)現(xiàn)放療后胸部HL患兒心肌損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),對(duì)提高患兒的生存率和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量具有十分重要的意義。

PSL是一種無創(chuàng)性檢查,可以定量評(píng)估心室的收縮功能,反映1個(gè)心動(dòng)周期左室內(nèi)壓力與應(yīng)變的變化關(guān)系[6]。GWI能夠反映左心室的總做功量[7];GCW是心肌細(xì)胞運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的反應(yīng)指標(biāo),心肌收縮或舒張時(shí)心肌細(xì)胞會(huì)相應(yīng)縮短或延長[8];GWE可反映在1個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)機(jī)械能的消耗效率[9];這些指標(biāo)可以綜合判斷出患兒的心室做功情況,進(jìn)而了解心室的收縮功能來判斷心功能。本研究結(jié)果顯示,心肌損傷組GWI、GCW、GWW與GWE低于非心肌損傷組,且經(jīng)過相關(guān)性分析上述指標(biāo)與胸部HL患兒放療后心肌損傷呈負(fù)相關(guān)。分析原因,螺旋狀排列是心肌細(xì)胞獨(dú)特的排列方式,優(yōu)點(diǎn)是可以保證心肌收縮與舒張?jiān)诓煌陂g或節(jié)段間保持高度同步性。而心肌受損會(huì)造成患兒心肌電活動(dòng)的異常,致使心室壁運(yùn)動(dòng)不同步,會(huì)影響到心室收縮功能,從而導(dǎo)致患兒心肌做功浪費(fèi),導(dǎo)致GWI、GCW與GWE下降。由此說明,患兒GWI、GCW、GWW與GWE越低,左心室做功越差,患兒心室收縮功能較弱,影響心肌細(xì)胞的正常功能。

心肌應(yīng)變可以反映心肌在張力的作用下發(fā)生的形變能力,以往的研究忽略了心室壁的結(jié)構(gòu),未考慮不同的心肌層次對(duì)心臟功能有不同的影響。所以,除了PSL檢查,分層應(yīng)變技術(shù)逐漸得到廣泛關(guān)注,其可以通過對(duì)心室壁三層心肌的應(yīng)變分析,為臨床提供診斷依據(jù)。本研究結(jié)果顯示,心肌損傷組LPS-epi、LPS-mid與LPS-endo絕對(duì)值低于非心肌損傷組,且這些指標(biāo)與胸部HL患兒放療后心肌損傷呈正相關(guān)。分析原因,譚雪瑩等[10]指出,心臟的正常功能是由縱向運(yùn)動(dòng)維持的,而縱向運(yùn)動(dòng)取決于心內(nèi)膜下及心外膜下的縱行肌纖維。LPS-epi、LPS-mid與LPS-endo均是測量患兒縱向心肌纖維收縮期改變的指標(biāo),在心肌損傷中會(huì)有較為敏感的表達(dá)。心肌損傷會(huì)影響肌纖維的縱向運(yùn)動(dòng),且會(huì)從心內(nèi)膜層逐漸擴(kuò)散到中層與心外膜層[11]。LPS-epi、LPS-mid與LPS-endo在其中會(huì)有不同程度的表達(dá),心功能越差,表明肌纖維收縮期運(yùn)動(dòng)較弱,LPS-epi、LPS-mid與LPS-endo絕對(duì)值越小。由此表明,當(dāng)患兒的LPS-epi、LPS-mid與LPS-endo絕對(duì)值越小,患兒心功能越差,心室收縮功能越弱,對(duì)心肌細(xì)胞的正常功能也會(huì)造成影響。

另外,本研究還觀察了分層應(yīng)變技術(shù)聯(lián)合PSL對(duì)胸部HL患兒放療后心肌損傷情況的評(píng)估價(jià)值,ROC曲線結(jié)果顯示,上述兩種方式聯(lián)合預(yù)測放療后心肌損傷的AUC>0.7,具有一定的評(píng)估價(jià)值,表明臨床可以采用二者聯(lián)合評(píng)估,對(duì)患兒心肌損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供一些參考。分層應(yīng)變技術(shù)及PSL屬于無創(chuàng)性檢查,便于操作,兩者對(duì)心肌早期病變十分敏感,且從心肌的不同方面評(píng)估,可以達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)的作用,診斷價(jià)值顯著。

4 結(jié)論

分層應(yīng)變技術(shù)聯(lián)合PSL在胸部HL患兒放療后心肌損傷情況中具有重要的臨床評(píng)估價(jià)值,能夠有效評(píng)估患兒心肌損傷情況,為臨床患兒的治療提供依據(jù)。