高 超,吳 億,楊 雯,鄭紅蓮,趙笑蘭

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科,重慶 400038)

血漿置換(plasma exchange,PE)是將血液引出至體外循環(huán),通過血漿分離器,將血漿與血液中的其他成分相分離,再補(bǔ)充等量新鮮冰凍血漿或白蛋白溶液,非選擇性或選擇性地清除血液中的致病因子,是一種清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法[1-2]。單重血漿置換是將分離出來的血漿全部棄除,同時(shí)補(bǔ)充等量的新鮮冰凍血漿或一定比例的新鮮冰凍血漿和白蛋白溶液[3]。為保障PE的順利進(jìn)行,合理選擇抗凝劑尤為重要[4-5]。普通肝素與低分子肝素是目前PE治療時(shí)較多采用的抗凝方式,但由于此抗凝方式可能誘發(fā)出血及血小板減少,存在出血或出血風(fēng)險(xiǎn)及肝衰竭患者在應(yīng)用時(shí)有較大的安全性風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。局部枸櫞酸鈉抗凝(regional citrate anticoagulation,RCA)在體外循環(huán)抗凝,不影響患者體內(nèi)凝血機(jī)制,同時(shí)可以延長濾器壽命,減少補(bǔ)體和炎癥細(xì)胞激活[8],被推薦為連續(xù)性腎臟替代治療的首選抗凝方式[9-11]。近年來,RCA逐漸在血漿置換治療中被應(yīng)用,但枸櫞酸鈉泵入速度尚無推薦方案,本研究旨在探討RCA血漿置換治療時(shí)枸櫞酸鈉泵入的初始速度,以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1-12月在本院行RCA單重血漿置換的15例患者(67例次)納入研究;根據(jù)枸櫞酸鈉初始泵入速度,將67例次治療分為低速組(n=33)和高速組(n=34)。患者入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲;(2)有活動(dòng)性出血或高危出血風(fēng)險(xiǎn);(3)行PE治療,病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肝功能障礙;(2)低氧血癥(動(dòng)脈氧分壓<60 mmHg)和/或組織灌注不足;(3)代謝性堿中毒、高鈉血癥[3]。所有患者均被告知治療的必要性,均簽署知情同意書。本研究已通過陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批[審批號：(B)KY2023104]。

1.2 方法

1.2.1血漿置換方法

連續(xù)性血液凈化設(shè)備購自德國貝朗公司;OP-08W血漿分離器購自日本旭化成公司;置換液選用新鮮冰凍血漿;血管通路選用無隧道無滌綸套中心靜脈導(dǎo)管,采用正接方式建立體外循環(huán),禁止反接以避免再循環(huán)[12]。血漿置換治療開始時(shí),先全血自循環(huán)5～10 min,密切觀察,無異常后進(jìn)入血漿置換程序。所有患者均采用單重血漿置換,血流量設(shè)定為150 mL/min,治療時(shí)間2 h,血漿置換劑量為患者血漿容量,血漿容量=0.065×體重(kg)×(1-紅細(xì)胞比容)[13]。

1.2.2枸櫞酸鈉抗凝方法

低速組采用4%枸櫞酸鈉,初始泵入速度與血流速度相同,應(yīng)用微量泵補(bǔ)充葡萄糖酸鈣(10%),泵速10 mL/h;高速組采用4%枸櫞酸鈉,初始泵入速度為血流速度的1.5倍,應(yīng)用微量泵補(bǔ)充葡萄糖酸鈣(10%),泵速15 mL/h[14-15]。葡萄糖酸鈣于無隧道無滌綸套中心靜脈導(dǎo)管處連接三通接頭泵入患者體內(nèi)。治療過程中根據(jù)患者體內(nèi)游離鈣情況調(diào)整鈣泵流量[16]。

1.2.3抗凝有效性觀察

治療15 min、1 h時(shí),監(jiān)測血漿分離器后游離鈣濃度,目標(biāo)值為0.25～0.40 mmol/L[17]。在治療過程中,密切觀察并詳細(xì)記錄靜脈壓及跨膜壓,跨膜壓>100 mmHg或體外循環(huán)出現(xiàn)凝血導(dǎo)致治療非計(jì)劃終止則為抗凝治療失敗。治療結(jié)束用生理鹽水回血后,目測評估血漿分離器和體外循環(huán)管路的凝血情況：0級為血漿分離器及管路無凝血或數(shù)條纖維凝血;Ⅰ級為血漿分離器及管路部分凝血或成束纖維凝血;Ⅱ級為血漿分離器及管路嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血;Ⅲ級為需換血漿分離器[13]。

1.2.4抗凝安全性觀察

觀察患者治療過程中是否出現(xiàn)口唇、指尖麻木及手足抽搐;治療結(jié)束后有無并發(fā)出血。在治療前、治療1 h、治療結(jié)束時(shí),取患者外周血或在體外循環(huán)動(dòng)脈端起始處采血,監(jiān)測患者血?dú)夥治黾绑w內(nèi)游離鈣濃度,體內(nèi)游離鈣維持在1.0～1.2 mmol/L[17]。游離鈣<1.0 mmol/L且至少有1個(gè)低鈣血癥的癥狀或體征為低鈣血癥[18]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組游離鈣及壓力指標(biāo)比較

67例次血漿置換治療均順利完成,治療過程中未出現(xiàn)因跨膜壓、靜脈壓、濾器壓降高限報(bào)警導(dǎo)致的非計(jì)劃性結(jié)束治療事件。兩組治療15 min時(shí)血漿分離器后游離鈣濃度無明顯差異(P>0.05);但治療1 h時(shí),高速組血漿分離器后游離鈣濃度更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組不同時(shí)間點(diǎn),血漿分離器后游離鈣濃度均在指南推薦的抗凝有效范圍,見表1。

表1 兩組游離鈣及壓力指標(biāo)比較

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)外周血?dú)夥治鲭娊赓|(zhì)比較

治療結(jié)束時(shí),兩組pH、二氧化碳分壓(PCO2)、堿剩余(BE)值、碳酸氫根(HCO3-)較治療前均有所上升,游離鈣濃度較治療前均有所下降,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與低速組相比,高速組在治療結(jié)束時(shí)BE值更高,游離鈣更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療結(jié)束時(shí),兩組血鈉較治療前均有所上升;與低速組相比,高速組在治療1 h、治療結(jié)束時(shí)血鈉更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)外周血?dú)夥治鲭娊赓|(zhì)比較

2.3 兩組患者治療后體外循環(huán)管路凝血情況及并發(fā)癥情況比較

兩組患者在治療過程中未出現(xiàn)口唇、指尖麻木及手足抽搐,治療結(jié)束時(shí)也未并發(fā)出血。低速組發(fā)生低鈣血癥4例次、堿中毒2例次,高速組發(fā)生低鈣血癥13例次、堿中毒8例次,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);低速組發(fā)生血漿分離器、管路Ⅰ級凝血15例次,Ⅱ級凝血5例次,而高速組發(fā)生血漿分離器、管路Ⅰ級凝血14例次,Ⅱ級凝血發(fā)生4例次,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者治療后體外循環(huán)管路凝血情況及并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討 論

血漿置換治療時(shí)由于膜接觸反應(yīng)和生物相容性激活了凝血系統(tǒng),誘發(fā)體外循環(huán)凝血,導(dǎo)致失血、置換液浪費(fèi)和成本增加[19]。因此,體外循環(huán)中的血液抗凝在血漿置換過程中至關(guān)重要。有效的抗凝可以防止體外循環(huán)凝血,其中,全身肝素給藥是最常用的方法,但對高出血風(fēng)險(xiǎn)患者不適用。RCA是在體外循環(huán)引血端輸注枸櫞酸鈉,通過絡(luò)合作用螯合血清中的鈣離子,從而阻斷體外循環(huán)中的凝血過程,然后經(jīng)體外循環(huán)回血端適當(dāng)補(bǔ)充鈣離子,達(dá)到體外循環(huán)的局部抗凝且不影響患者體內(nèi)凝血平衡[20-21]。因此,血漿分離器后游離鈣濃度對枸櫞酸鈉抗凝血漿置換治療十分關(guān)鍵。有研究表明,當(dāng)血漿分離器后的游離鈣濃度降至0.25～0.45 mmol/L時(shí)[22],可以獲得良好的局部抗凝效果;專家共識中指出,體外循環(huán)游離鈣濃度維持在0.25～0.40 mmol/L可有效局部抗凝[23]。本研究中,兩組血漿分離器后游離鈣濃度均在0.25～0.40 mmol/L,未出現(xiàn)因跨膜壓、靜脈壓、濾器壓降高限報(bào)警導(dǎo)致的非計(jì)劃性結(jié)束治療事件,提示不同速度的RCA在血漿置換治療的有效性無明顯差異。

枸櫞酸鈉本身無毒,它在體外循環(huán)中與血液中鈣離子結(jié)合,進(jìn)入體內(nèi)后分解代謝為碳酸氫鈉、水和二氧化氮,可以安全應(yīng)用于血漿置換抗凝治療[24-26]。枸櫞酸鈉輸注不足會(huì)增加體外循環(huán)凝血風(fēng)險(xiǎn),但使用過量會(huì)提高枸櫞酸鈉相關(guān)不良事件(如低鈣血癥、代謝性酸中毒或堿中毒)發(fā)生率,因此需要在保證有效抗凝的同時(shí),避免枸櫞酸使用過量,從而提高治療效果[27]。有研究顯示,導(dǎo)致枸櫞酸鈉蓄積中毒事件發(fā)生的主要原因是枸櫞酸鈉泵入速度過高[28]。臨床常用的4%枸櫞酸鈉初始速度為血流速度的1.2～1.5倍,但這一常用的枸櫞酸鈉速度范圍跨度較大,在臨床應(yīng)用時(shí)難以抉擇。為了在有效抗凝的同時(shí)避免枸櫞酸使用過量蓄積中毒,設(shè)定合適的枸櫞酸鈉泵入速度十分重要[29]。本研究中根據(jù)血流速度設(shè)定低速、高速兩種枸櫞酸鈉抗凝方案,其中低速組設(shè)定枸櫞酸鈉泵入速度為血流速度的1.0倍,這是因?yàn)楸狙芯坎捎玫闹脫Q液為新鮮冰凍血漿(新鮮冰凍血漿每升溶液含有17～21 mmol檸檬酸鹽)[28]。本研究結(jié)果顯示,低速組患者低鈣血癥、堿中毒并發(fā)癥例數(shù)少于高速組。

綜上所述,在血漿置換時(shí),枸櫞酸鈉的初始泵入速度設(shè)定為血流速度的1.0倍可以較好地控制血漿置換治療時(shí)的相關(guān)壓力參數(shù),保障體外循環(huán)抗凝效果;同時(shí)又不會(huì)提高低鈣血癥及代謝性堿中毒等并發(fā)癥的發(fā)生率,對患者全身凝血機(jī)制也無明顯影響。