李禎 吳黎生 李慧

【摘要】目的探究在大面積燒傷患者中使用異丙酚靜脈麻醉對患者凝血功能及血小板聚集的影響。方法納入筆者研究小組所在醫(yī)院大面積燒傷患者60例，根據(jù)麻醉方式不同分為兩組，觀察組采用異丙酚靜脈麻醉，對照組采用氯胺酮靜脈麻醉。對比兩組不同時間血小板[Ca2+]i、血小板聚集率、凝血指數(shù)和凝固時間的變化。結(jié)果術(shù)中30 min、120 min和停藥60 min時觀察組血小板聚集率及血小板[Ca2+]i降低，且低于對照組；在上述時間段中對照組各指標(biāo)明顯升高。術(shù)中30 min至停藥60 min時凝血指數(shù)低于對照組，凝固時間長于對照組；對照組術(shù)中120 min至停藥60 min凝血指數(shù)較麻醉誘導(dǎo)前高，凝固時間在術(shù)中60 min至停藥60 min較麻醉誘導(dǎo)前短（P均<0.05）。結(jié)論大面積燒傷患者應(yīng)用異丙酚靜脈麻醉能降低血小板[Ca2+]i，抑制血小板聚集，緩解術(shù)中高凝狀態(tài)。

【關(guān)鍵詞】靜脈麻醉；異丙酚；大面積燒傷；凝血功能；血小板聚集；游離鈣

中圖分類號：R644；R614.2+4文獻(xiàn)標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.05.015

【Abstract】ObjectiveTo explore the effect of propofol intravenous anesthesia on coagulation function and platelet aggregation in patients with extensive burns.Methods60 cases of patients with extensive burns in the hospital of our research group were selected and divided into two groups（observation group and control group） according to different anesthesia methods.The observation group were given propofol intravenous anesthesia，while the control group were given ketamine intravenous anesthesia.And then，the changes of platelet[Ca2+]i，platelet aggregation rate，coagulation index and coagulation time were compared between the two groups at different times.ResultsThe platelet aggregation rate and platelet[Ca2+]i decreased in the observation group at 30 min，120 min during operation and 60 min after withdrawal，and they were lower than those of the control group.The indexes of the control group increased obviously in the above-mentioned time periods.The coagulation index of the observation group was lower than that of the control group at 30 min during operation and 60 min after withdrawal，and coagulation time was longer than that of the control group.In the control group，the coagulation index between 120 min during operation and 60 min after withdrawal was higher than that before the anesthesia induction，and the coagulation time between 60 min during operation and 60 min after withdrawal was shorter than that before the anesthesia induction（all P<0.05.）.ConclusionIntravenous anesthesia with propofol can reduce platelet[Ca2+]i，inhibit platelet aggregation and relieve intraoperative hypercoagulation in patients with extensive burns.

【Key words】intravenous anesthesia；propofol；extensive burns；coagulation function；platelet aggregation；free calcium

大面積燒傷是常見嚴(yán)重創(chuàng)傷之一，燒傷后患者體液大量流失、組織損傷、燒傷毒素的產(chǎn)生、全身感染、劇烈疼痛等可導(dǎo)致持久而廣泛的生理功能紊亂。當(dāng)出現(xiàn)頭面部燒傷，以及燒傷面積>30%時，對燒傷患者的麻醉處理難度增加，尤其是燒傷面積>50%需要反復(fù)清創(chuàng)、切痂、植皮時，麻醉處理常遇到電解質(zhì)紊亂、心律失常、出血量大、輸液過多所致急性肺水腫、嚴(yán)重低蛋白血癥等問題[1～2]。燒傷患者麻醉藥物可選擇氯胺酮、羥丁酸鈉等，但大面積燒傷患者機(jī)體伴有自動激活凝血行為，可出現(xiàn)微血栓，對治療及康復(fù)造成不良影響，而上述兩種麻醉藥物尚未被發(fā)現(xiàn)有明顯抗凝血作用[3]。目前有部分研究者報道了異丙酚用于重度燒傷患者中有一定的抗血栓形成作用，但相關(guān)研究甚少，需要進(jìn)一步研究，故筆者展開本研究并報道結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1一般資料于2016年1月～2017年6月納入筆者所在醫(yī)院大面積燒傷患者60例，根據(jù)麻醉用藥不同分為兩組。觀察組：男19例，女11例；年齡19～58歲，平均（42.52±8.12）歲；受傷至手術(shù)時間為32～91 h，平均（49.52±4.12）h。對照組：男18例，女12例；年齡21～61歲，平均（43.04±7.12）歲；受傷至手術(shù)時間為34～89 h，平均（48.75±5.01）h。均無并發(fā)癥，兩組上述資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>005）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會許可。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；簽署知情同意書；參與血小板聚集實驗；輸庫血；燒傷面積為55%～95%；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；術(shù)后用抗生素預(yù)防感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：對丙泊酚等本研究使用的藥物過敏；有明顯低蛋白血癥、毒血癥狀；心、腎、腦、肝等重要臟器病變；神經(jīng)系統(tǒng)、精神疾?。恍g(shù)前感染；呼吸道畸形；使用精神疾病相關(guān)藥物；排除非輸庫血患者。

1.2方法

1.2.1麻醉兩組均行0.15 mg/kg維庫溴銨、4 μg/kg枸櫞酸芬太尼、0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖靜脈滴注，滴注結(jié)束后3 min進(jìn)行氣管插管。對照組：給予氯胺酮持續(xù)泵注靜脈麻醉，60 μg/（kg·min）。觀察組予異丙酚持續(xù)泵注靜脈麻醉，劑量為10 mg/（kg·h），根據(jù)患者年齡、體重降低效應(yīng)部位將效應(yīng)部位濃度設(shè)置為4 mg/L。若患者血壓或心率超出基礎(chǔ)值的20%，且這種現(xiàn)象持續(xù)至少3 min，則追加1 μg/kg枸櫞酸芬太尼；若患者出現(xiàn)嗆咳或皺眉，追加0.04 mg/kg維庫溴銨[4]。

1.2.2指標(biāo)測定（1）血小板[Ca2+]i測定：ACD（1∶6）抗凝血，制備富血小板血漿，準(zhǔn)備含牛血清的Hepes液洗滌，懸浮血小板，血小板數(shù)調(diào)整至（100～300）×109/L，附載Fura-2/AM（2 μmol/L），避光置放后搖動45 min，激動劑為凝血酶（0.5 U/L），使用熒光分光光度計測量加入激動劑后的熒光值，計算[Ca2+]i，[Ca2+]i=kd×[F0（R-Rmin）]/[F8（Rmax-R）]，Kd=224 nmol/L，是Fura-2與Ca2+復(fù)合物解離常數(shù)；Rmin=無Ca2+時標(biāo)本340 nm與380 nm熒光比值；F8=飽和Ca2+時標(biāo)本在380 nm時的熒光值；F0=無Ca2+時標(biāo)本在380 nm的熒光值；R=標(biāo)本340 nm與380 nm熒光比值；Rmax=飽和Ca2+狀態(tài)下標(biāo)本340 nm與380 nm熒光比值[5]。（2）血小板聚集率測定：抽靜脈血離心處理使用二磷酸腺苷（5 μmol/L）z作為誘導(dǎo)劑，采用北京塞科希德科技公司的血小板聚集測試儀（SC-2000）檢測血小板聚集率。經(jīng)血栓彈力圖檢查測得各項數(shù)值，包括K時間（凝固時間）、凝血指數(shù)。

1.3觀察指標(biāo)在麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)中30 min、術(shù)中60 min、術(shù)中120 min及停藥后60 min采靜脈血送檢；記錄各時間點兩組患者血小板[Ca2+]i、血小板聚集率、凝血指數(shù)和凝固時間的變化。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 18.0分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2結(jié)果

2.1不同時間兩組患者血小板[Ca2+]i、血小板聚集率對比麻醉誘導(dǎo)前兩組血小板[Ca2+]i、血小板聚集率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。術(shù)中30 min、術(shù)中120 min、停藥60 min時觀察組血小板聚集率、血小板[Ca2+]i均降低，且低于對照組；在上述時間段中對照組各指標(biāo)明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05）。見表1。

2.2不同時間兩組凝血指數(shù)及凝固時間對比麻醉誘導(dǎo)前兩組均表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，凝血指數(shù)及凝固時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)中30 min至停藥60 min時觀察組凝血指數(shù)逐漸降低，凝固時間延長，在術(shù)中60 min至停藥60 min時凝血指數(shù)低于對照組，凝固時間長于對照組（P均<0.05）；對照組術(shù)中120 min至停藥60 min時凝血指數(shù)較麻醉誘導(dǎo)前高，凝固時間在術(shù)中60 min至停藥60 min時較麻醉誘導(dǎo)前短（P均<0.05）。見表2。

3討論

大面積燒傷患者不僅要承擔(dān)劇烈痛苦，還會出現(xiàn)凝血系統(tǒng)激活現(xiàn)象，導(dǎo)致凝血加快，術(shù)中容易出現(xiàn)高凝狀態(tài)，促使微小血栓形成，并導(dǎo)致微循環(huán)障礙，加重局部組織缺氧缺血性損傷[6]。因此麻醉要有效安全，用藥對患者凝血功能及血小板的聚集能力的影響值得關(guān)注，所選麻醉方法不能引起凝血功能變化并造成進(jìn)一步損傷。

本研究通過動態(tài)觀察大面積燒傷患者血小板[Ca2+]i、血小板聚集率，發(fā)現(xiàn)兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前血小板[Ca2+]i水平和血小板聚集率較高；通過觀察部分凝血指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)兩組麻醉誘導(dǎo)前凝血指數(shù)較高，凝固時間較短，即燒傷后患者處于高凝狀態(tài)，術(shù)中有產(chǎn)生微小血栓的風(fēng)險[7]。這與燒傷后患者血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，暴露膠原，激活血小板有關(guān)；同時燒傷后血漿中內(nèi)皮素、血小板活化因子、血栓素A2等明顯上升，而這些因素均有激活血小板的作用；燒傷后前列環(huán)素、一氧化氮等抑制血小板活性的因子含量減少，因此燒傷后血小板活性顯著提高[7]。本研究將血小板[Ca2+]i納入觀察指標(biāo)，是因為其水平與燒傷后血小板聚集率明顯相關(guān)，血小板胞質(zhì)中Ca2+升高后參與了蛋白質(zhì)磷酸化、蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)特性改善等細(xì)胞應(yīng)用過程，最終引起血小板活化[9]。本研究中觀察組術(shù)中30 min、術(shù)中120 min、停藥60 min時觀察組血小板聚集率、血小板[Ca2+]i降低，而對照組在該時間內(nèi)上述指標(biāo)均明顯升高。提示對照組術(shù)中30 min至停藥后60 min患者血小板活性增加，而觀察組則明顯抑制。凝固時間是指血栓形成后達(dá)到固定彈性黏度所用時間，受血小板、凝血因子活性影響；凝血指數(shù)>3則表示處于高凝狀態(tài)。本研究觀察組術(shù)中30 min至停藥60 min時觀察組凝血指數(shù)逐漸降低，凝固時間延長，提示異丙酚靜脈麻醉緩解了高凝狀態(tài)，使凝血功能在圍術(shù)期相對穩(wěn)定，能有效改善微循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥[10]。

綜上，異丙酚靜脈麻醉能通過降低血小板[Ca2+]i水平，抑制血小板活性，從而控制血凝指標(biāo)，維持相對安全的圍術(shù)期凝血狀態(tài)，值得應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-04-11修回日期：2018-08-29）

（編輯：潘明志）