張 奇,郭 飛,鄔衛(wèi)東,黃 偉,楊 錦△

(1.六盤水市婦幼保健院,貴州六盤水 550025;2.貴州省中醫(yī)藥大學(xué),貴陽 550002;3.貴州大學(xué)醫(yī)學(xué)院,貴陽 550002)

基層衛(wèi)生人力資源配置的公平性是基層衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的決定性因素,也是健康中國的重要建設(shè)內(nèi)容。近年來國家出臺(tái)多項(xiàng)政策以優(yōu)化衛(wèi)生資源布局,如《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020)》《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》等,促進(jìn)衛(wèi)生資源向西部傾斜、向基層和農(nóng)村流動(dòng),提高配置公平性,并取得一定成效[1-2]。但制約衛(wèi)生與健康事業(yè)改革發(fā)展的內(nèi)部結(jié)構(gòu)性問題依然存在,主要表現(xiàn)在：(1)資源總量不足、不合理布局結(jié)構(gòu)尚未根本改變,優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源尤其缺乏;(2)基層服務(wù)能力仍是突出的薄弱環(huán)節(jié)。當(dāng)前針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人力資源配置公平性的研究較多,但大多針對(duì)某個(gè)地區(qū),如劉玉琢等[3]對(duì)山東省衛(wèi)生資源配置的公平性研究,類似蘇彬彬等[2]對(duì)全國范圍的研究則較少。因此,本研究運(yùn)用基尼系數(shù)(G)和集聚度分析2020年中國基層衛(wèi)生人力資源配置公平性,以期為相關(guān)部門的衛(wèi)生規(guī)劃提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的衛(wèi)生人力資源、人口、地理面積、人均GDP數(shù)據(jù)來源于2021年《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》。通過咨詢專家及參考既往文獻(xiàn),選取8個(gè)指標(biāo)：衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、藥師、技師(士)、鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員、管理人員。

1.2 方法

洛倫茲曲線常用來初步反映資源配置公平性程度,通過與絕對(duì)公平線的距離遠(yuǎn)近來反映公平性高低,無法量化分析公平性,而G則可以比較分析公平性在數(shù)量上的差異。同時(shí),為了驗(yàn)證G研究結(jié)果、進(jìn)一步準(zhǔn)確評(píng)價(jià)公平性,本研究采用聚集度測(cè)量公平性,集聚度常用來描述某區(qū)域內(nèi)某種資源相對(duì)于更大區(qū)域范圍內(nèi)該種資源的集中程度?；诖?本研究借助Excel2020軟件建立數(shù)據(jù)庫,根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局標(biāo)準(zhǔn)劃分出中、東、西部地區(qū);按照10∶10∶11的比例,基于人口密度和人均GDP,劃分出人口稀少、適中、集中區(qū)和經(jīng)濟(jì)落后、發(fā)展、發(fā)達(dá)區(qū);從人口、地理面積、經(jīng)濟(jì)3個(gè)維度,繪制相應(yīng)的洛倫茲曲線,并計(jì)算G和集聚度。

1.2.1洛倫茲曲線的繪制

本研究以人口/地理面積/經(jīng)濟(jì)累計(jì)百分比為橫軸,以衛(wèi)生人力資源累計(jì)百分比為縱軸,繪制相應(yīng)的洛倫茲曲線[4]。

1.2.2G的計(jì)算公式[4]

①

其中,Xi為各區(qū)域人口/地理面積/經(jīng)濟(jì)占全國總?cè)丝?總地理面積/總經(jīng)濟(jì)的比重;Yi為各區(qū)域某衛(wèi)生人力資源量占其對(duì)應(yīng)總量的比重;Vi=Y1+Y2…Yi為衛(wèi)生人力資源累計(jì)百分比。G<0.200為絕對(duì)公平,>0.200～<0.300為比較公平,0.300～0.400為相對(duì)合理,>0.400～0.500為警戒狀態(tài),>0.500～0.600為差距懸殊,>0.600為高度不公平。

1.2.3集聚度的計(jì)算

集聚度主要借助衛(wèi)生資源集聚度(HRAD)和人口集聚度(PAD)分析公平性,計(jì)算公式為[5]：

②

③

其中,HRi是某區(qū)域i擁有的衛(wèi)生人力資源數(shù)量,HRn是上一層次區(qū)域的衛(wèi)生人力資源總量,Pi表示區(qū)域i的人口數(shù),Pn是上一層次區(qū)域的總?cè)丝跀?shù),Ai是某區(qū)域i的地理面積,An是上一層次區(qū)域的總地理面積。HRADi反映區(qū)域按地理面積配置的衛(wèi)生人力資源配置公平性,>1說明公平性較高,<1則較差,=1則絕對(duì)公平。HRADi/PADi表示區(qū)域按照人口配置的衛(wèi)生人力資源配置公平性,>1提示配置過剩,<1則不足,=1則絕對(duì)公平。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

2020年中國每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員擁有量為2.215人,醫(yī)護(hù)比1∶0.688,但不同區(qū)域、指標(biāo)之間存在差異。一是地理分布的差異：東部地區(qū)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、藥師和管理人員擁有量最高,中部地區(qū)鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員最高,西部地區(qū)技師(士)最高。二是人口密度的差異：人口集中區(qū)的每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、藥師和管理人員擁有量最高,人口適中區(qū)技師(士)最高,人口稀少區(qū)則是注冊(cè)護(hù)士、鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員最高。三是經(jīng)濟(jì)水平的差異：經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)區(qū)的每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、藥師和管理人員擁有量最高,經(jīng)濟(jì)發(fā)展區(qū)技師(士)最高,經(jīng)濟(jì)落后區(qū)鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員最高,見表1。

2.2 公平性分析

2.2.1洛倫茲曲線

按人口分布配置最為公平,距離絕對(duì)公平線最近,按地理面積分布配置的公平性低于按經(jīng)濟(jì)分布和按人口分布。其中,按地理面積分布配置的衛(wèi)生人力資源配置極不公平;按經(jīng)濟(jì)分布配置的鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)(助力)醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員配置極不公平,其余指標(biāo)較為公平;按人口分布配置的鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)(助力)醫(yī)師配置較不公平,其余指標(biāo)較為公平,見圖1。

2.2.2G

G整體呈按地理面積>按經(jīng)濟(jì)>按人口的現(xiàn)象,鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師大于其他指標(biāo)。按地理面積測(cè)算,全國衛(wèi)生人力資源配置G在0.522～0.738,很不公平,人口適中區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員G最小(0.103)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展區(qū)鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師G最大(0.713);按經(jīng)濟(jì)測(cè)算,全國衛(wèi)生人力資源配置G在0.141～0.448,較為公平,經(jīng)濟(jì)發(fā)展區(qū)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師G最小(0.057)、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)區(qū)鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師G最大(0.541);按人口測(cè)算,全國衛(wèi)生人力資源配置G在0.074～0.370,較為公平,人口適中區(qū)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師G最小(0.059)、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)區(qū)鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師G最大(0.481)。以上結(jié)果與洛倫茲曲線走勢(shì)基本一致,見表2。

表2 中國基層衛(wèi)生人力資源的G

2.2.3集聚度

2020年人口適中區(qū)、人口集中區(qū)和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)區(qū)的各項(xiàng)HRAD均大于1,衛(wèi)生人力資源配置較為公平,存在資源過剩;人口稀少區(qū)則均小于1,公平性較差,整體情況與G結(jié)果基本一致,見表3。各省市各項(xiàng)衛(wèi)生人力資源的HRAD/PAD未均大于1,人口適中區(qū)波動(dòng)幅度最小,而經(jīng)濟(jì)落后區(qū)波動(dòng)幅度最大,見圖2。

①：衛(wèi)生技術(shù)人員;②：執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師;③：鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理;④：注冊(cè)護(hù)士;⑤：藥師;⑥：技師(士);⑦：鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員;⑧：管理人員。

表3 2020年中國不同類型區(qū)域及部分典型省市的基層衛(wèi)生人力資源集聚度(HRAD/PAD)

3 討 論

3.1 衛(wèi)生資源配置區(qū)域間存在較大差異

參閱歷年統(tǒng)計(jì)年鑒可知,基層衛(wèi)生人力資源總體呈遞增趨勢(shì),基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員數(shù)由2015年的360萬增長到2020年的434萬人次,衛(wèi)生技術(shù)人員占比由2015年的63%上升到2020年的72%。這可能是由于2015年出臺(tái)的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》要求各地以基層為重點(diǎn)完善分級(jí)診療服務(wù)體系,使得基層衛(wèi)生人力資源增長[5]。其中,2020年東部地區(qū)、人口集中區(qū)和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)區(qū)每千人口基層衛(wèi)生人力資源擁有量及醫(yī)護(hù)比最高,但各地區(qū)醫(yī)護(hù)比均未達(dá)到1∶1,尤其是中部地區(qū)、人口集中區(qū)和經(jīng)濟(jì)落后區(qū)遠(yuǎn)低于全國水平,護(hù)士資源嚴(yán)重不足。此外,各指標(biāo)中鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、技師(士)和管理人員的每千人口擁有量較低,其中全國每千人口基層執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士數(shù)達(dá)到預(yù)測(cè)值,醫(yī)護(hù)比未達(dá)到[6]。這一方面與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、政府調(diào)控力度和配置傾向有關(guān)[7],另一方面衛(wèi)生行業(yè)的行政等級(jí)制和醫(yī)療技術(shù)分級(jí)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致了基層衛(wèi)生人力資源困境[8],若不加強(qiáng)全局調(diào)控,可能會(huì)加劇失衡。值得注意的是,經(jīng)濟(jì)發(fā)展區(qū)部分每千人口基層衛(wèi)生人力資源擁有量低于經(jīng)濟(jì)落后區(qū),人口適中區(qū)也部分低于人口稀少區(qū)。由此可見,經(jīng)濟(jì)和人口雖然是影響資源配置的主要因素,但只有其發(fā)展到一定程度之后,才能發(fā)揮正向作用。

3.2 公平性呈按人口>按經(jīng)濟(jì)>按地理面積

結(jié)果顯示,2020年全國基層衛(wèi)生人力資源G呈現(xiàn)按地理面積>按經(jīng)濟(jì)>按人口,按地理面積配置極不公平,鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員按經(jīng)濟(jì)配置處于警戒狀態(tài),鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師G大于其他指標(biāo)。該結(jié)果與趙穎波等[9]的研究一致。一方面人口是衛(wèi)生行政部門配置衛(wèi)生人力資源的標(biāo)準(zhǔn)[10],另一方面可能是人口集中/經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)出現(xiàn)馬太效應(yīng)、虹吸資源,使得人口稀少、經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后的地區(qū)基層衛(wèi)生人力資源較為貧乏。此外,鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師按地理面積分布的配置最不公平,一方面是由于全科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師培養(yǎng)周期長、難度大,應(yīng)學(xué)理論知識(shí)及臨床技能涉及面廣、學(xué)習(xí)欲望受影響。另一方面是基層病患普遍向上流,鄉(xiāng)村全科醫(yī)師在基層實(shí)踐機(jī)會(huì)較少,加上基層醫(yī)療環(huán)境較惡劣,如缺設(shè)備、缺信息、缺技術(shù)、缺政策的問題,從而影響到基層,尤其是西部貧困地區(qū)基層衛(wèi)生人力資源的公平性,因此應(yīng)適當(dāng)傾斜資源,加大扶持力度。

3.3 集聚度差異大,發(fā)達(dá)地區(qū)虹吸現(xiàn)象突出

本研究結(jié)果顯示,西部地區(qū)、人口稀少區(qū)和經(jīng)濟(jì)落后區(qū)整體HRAD<1,其按地理配置的衛(wèi)生人力資源配置公平性較差,而對(duì)應(yīng)的東部地區(qū)、人口集中區(qū)和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)區(qū)則HRAD遠(yuǎn)大于1,表明不同區(qū)域間的公平性差異大,該結(jié)果與張彥茹等[11]的研究一致。HRAD/PAD結(jié)果表明按人口配置的衛(wèi)生人力資源配置處于不公平狀態(tài),各區(qū)域的資源投入均存在不同程度的不足和過剩。究其原因,(1)不同地區(qū)的人口密度不同,如新疆地廣人稀、居住分散且交通不便,導(dǎo)致衛(wèi)生人力資源地理可及性較差;(2)不同地區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同,如北京、上海憑借其獨(dú)特的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和戰(zhàn)略地位,導(dǎo)致衛(wèi)生財(cái)政投入高、衛(wèi)生人才聚集,李相榮等[12]的研究也支持該觀點(diǎn)。值得注意的是北京、上海的衛(wèi)生人力資源集聚度遠(yuǎn)超其他省市,尤其是管理人員,這進(jìn)一步說明經(jīng)濟(jì)發(fā)展對(duì)衛(wèi)生人力資源配置的影響,同時(shí)反映衛(wèi)生管理水平與人力資源聚集之間或許存在正相關(guān)關(guān)系。

本文基于洛倫茲曲線、G及集聚度,創(chuàng)新性地從地理面積、經(jīng)濟(jì)和人口角度劃分出不同的區(qū)域,深入分析不同地區(qū)不同項(xiàng)目的不同特性,從而摸索出更加具有針對(duì)性的優(yōu)化方案。綜合數(shù)據(jù)分析結(jié)果可得,造成全國基層衛(wèi)生人力資源配置不公平的原因主要是各地區(qū)之間地理環(huán)境、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、政策福利存在差異,使得西部地區(qū)、人口稀少區(qū)和經(jīng)濟(jì)落后區(qū)的衛(wèi)生人力資源的G較高、集聚度較低,發(fā)達(dá)地區(qū)持續(xù)虹吸衛(wèi)生人才,導(dǎo)致資源人力資源配置處于不公平狀態(tài)。

基于以上,建議國家綜合考慮人口、經(jīng)濟(jì)和地理等因素,健全以衛(wèi)生人才下沉基層為核心的分級(jí)診療體系,推動(dòng)基層醫(yī)療數(shù)字化轉(zhuǎn)型,重點(diǎn)向經(jīng)濟(jì)發(fā)展較慢的西部地區(qū)傾斜。同時(shí),各地方根據(jù)實(shí)際情況,制訂配套措施,鼓勵(lì)社會(huì)資本到基層投資辦醫(yī),加強(qiáng)對(duì)基層衛(wèi)生人才的培養(yǎng)及引進(jìn),并切實(shí)保障基層衛(wèi)生人員的待遇、避免人才流失,提高全國基層衛(wèi)生人力資源配置的公平性[13-14]。此外,通過對(duì)基層衛(wèi)生人員采取管理能力培訓(xùn)、招聘改革、專家指導(dǎo)等方式,培養(yǎng)和引進(jìn)衛(wèi)生管理類人才,發(fā)揮衛(wèi)生管理職能優(yōu)勢(shì),拓展基層衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵,探索基層衛(wèi)生發(fā)展可持續(xù)道路[15]。