陸維, 鄭夢, 陳晨, 朱俊利

京津冀醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為京津冀協(xié)同發(fā)展的重要保障,受到各界的廣泛關注[1]。京津冀醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化以及衛(wèi)生資源配置公平性是當前京津冀醫(yī)療衛(wèi)生研究的三大方面[2]。京津冀協(xié)同發(fā)展,要優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源布局,逐漸疏解優(yōu)質醫(yī)療資源,進而提升醫(yī)療服務整體水平[3]。對衛(wèi)生費用的研究顯示,京津冀地區(qū)仍存在供需不匹配現(xiàn)象,京津冀等周邊地區(qū)的衛(wèi)生服務水平亟待提高[4]。衛(wèi)生總費用是指一個國家或地區(qū)在一定時期內(通常指1年),全社會用于醫(yī)療衛(wèi)生服務所消耗的資金總額[5];而人均衛(wèi)生費用則消除了人口增長因素的影響[6]。衛(wèi)生總費用的意義在于可系統(tǒng)反映衛(wèi)生服務經濟運行過程,揭示衛(wèi)生領域經濟活動規(guī)律,為制定和評價政策提供信息[7]。目前已有研究對衛(wèi)生費用影響因素進行探索,部分學者如王衛(wèi)紅等[8]對我國整體醫(yī)療衛(wèi)生費用進行研究;亦或是對單獨某一省市進行研究,例如馬蛸婷和湯榕等[9]對陜西進行分析。而京津冀地區(qū)作為一個協(xié)同發(fā)展的城市群,衛(wèi)生服務發(fā)展更應當公平且合理,但目前僅有高珊等[10]對2007-2017年京津冀衛(wèi)生費用變化趨勢進行分析,但并未深入研究其影響因素。因此,為發(fā)現(xiàn)京津冀衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中存在的問題,抓住政策制定的關鍵點,有必要對京津冀人均衛(wèi)生費用的影響因素進行深入探究,為該區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展建言獻策。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究原始數(shù)據(jù)來源于2005-2020年《中國統(tǒng)計年鑒》 《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》和北京市、天津市、河北省的地方統(tǒng)計年鑒。因2019年份省市衛(wèi)生總費用數(shù)據(jù)尚未披露,故選取2004-2018年的數(shù)據(jù)進行分析。

1.2 指標選取

本研究以人均衛(wèi)生費用(Y)為研究對象,對近年來與衛(wèi)生費用影響因素研究相關的文獻進行整理和分析。國外研究表明,社會和經濟因素會影響衛(wèi)生費用的增長[11],結合國內實際情況,選取變量如表1所示。

表1 人均衛(wèi)生費用影響因素指標體系

1.3 研究方法

采用灰色關聯(lián)度分析法研究人均衛(wèi)生費用與影響因素的關聯(lián)程度?；疑P聯(lián)度分析法[19]相較于回歸分析,更適用于小樣本、多因素的情況,且已成熟應用于衛(wèi)生領域。該方法的基本思想是根據(jù)序列曲線幾何形狀的相似程度來判斷其聯(lián)系的緊密程度,曲線越接近則關聯(lián)度越大。首先需要制定參考數(shù)列,在本研究中為人均衛(wèi)生費用,而各類影響因素為比較數(shù)列,對原始數(shù)據(jù)進行無量綱化處理;其次計算各比較數(shù)列與參考數(shù)列在各時刻點的差異值(即關聯(lián)系數(shù));最后計算各比較數(shù)列的灰色關聯(lián)度,公式如下所示[12]。本研究分別計算三地影響因素與人均衛(wèi)生費用關聯(lián)度并進行排序對比,使用Stata 16.0軟件完成上述分析過程。

2 結果

2.1 京津冀人均衛(wèi)生費用現(xiàn)狀及各影響因素描述

2004—2018年京津冀人均衛(wèi)生費用變化趨勢中,三地費用均持續(xù)攀升且由高至低依次為京、津、冀,近年來差距逐漸加大;從年均增長速度來看,河北省高達15.85%,高于北京市(11.94%)和天津市(11.32%)。見圖1。

圖1 2004-2018年京津冀人均衛(wèi)生費用變化趨勢對比

15年來,大多數(shù)指標明顯增加甚至翻倍,但地區(qū)間起始水平和發(fā)展速度存在較大差異。見表2。

表2 2004年與2018年三省市各因素情況對比

2.2 京津冀衛(wèi)生費用影響因素的灰色關聯(lián)度分析

各類指標關聯(lián)度均大于0.5,表明均具有關聯(lián)關系。各省市排序前3位均為人均GDP、醫(yī)院出院人數(shù)和醫(yī)院診療人次數(shù)。而其余指標存在地區(qū)間差異,北京市第4至6位的依次為受教育程度、產業(yè)結構和人力資源配置;天津市則為城鎮(zhèn)化、受教育程度和病床使用率;河北省為政府衛(wèi)生支出占比、床位數(shù)和城鎮(zhèn)化。見表3。

表3 京津冀衛(wèi)生費用影響因素關聯(lián)度與關聯(lián)序

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn),京津冀衛(wèi)生費用均持續(xù)上漲且受多種因素影響,最關鍵因素均為人均GDP和衛(wèi)生服務效率,而其余指標影響程度存在差別。

3.1 京津冀人均衛(wèi)生費用持續(xù)上漲且差距逐漸加大

Xu和Saksena[20]指出,衛(wèi)生費用增加是因為政府和人民更加重視衛(wèi)生保健。本研究發(fā)現(xiàn),2004-2018年三地人均衛(wèi)生費用持續(xù)上升,且北京遠高于天津和河北;從增速上看,河北省則遠高于天津和北京。原因可能有二:其一,三地衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展處于不同階段,京津已進入穩(wěn)步增長階段,而河北省衛(wèi)生事業(yè)尚處于相對較低階段,提高同樣費用表現(xiàn)出更高增速;其二,隨著京津冀一體化的推進,河北省政府重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展,逐年增加對衛(wèi)生的投入,本研究中,河北省政府衛(wèi)生支出占比關聯(lián)度較高也驗證了這一點。各省市可加強合作并根據(jù)實際發(fā)展情況制定合理的衛(wèi)生投入方案,逐步控制三地衛(wèi)生費用差距。

3.2 經濟因素對衛(wèi)生費用的影響

本研究發(fā)現(xiàn),人均GDP是三地衛(wèi)生費用關聯(lián)度最高的影響因素。京津冀地區(qū)近年來GDP快速增長,為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提供了更多資金,也促使費用持續(xù)升高。李相榮等[131]和沈艷等[17]研究證實,GDP對衛(wèi)生費用有顯著影響。而Erdif和Yetkiner[21]發(fā)現(xiàn),GDP單向影響中低收入國家衛(wèi)生費用,而高收入國家衛(wèi)生費用的增加也帶來勞動力供應和生產率的提高,進而提高人均GDP,即兩者間相互影響。據(jù)此,京津冀政府也應制定適合本地區(qū)的衛(wèi)生政策,促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與經濟發(fā)展程度相匹配。

從產業(yè)結構來看,北京市第三產業(yè)占比最高,為80.98%,且關聯(lián)排序也高于天津和河北。與之相似的是,李相榮等[13]發(fā)現(xiàn)我國第三產業(yè)占比是衛(wèi)生費用的關鍵影響因素;但天津市不足60%,河北省僅為46%,與衛(wèi)生費用關聯(lián)較低。陳佳貴等[22-23]對我國各地區(qū)工業(yè)化進程研究發(fā)現(xiàn),北京在2005年已進入后工業(yè)化階段,而2010年天津處于工業(yè)化后期,河北尚處于中期。產業(yè)結構合理化促進國民經濟發(fā)展,提高人均GDP水平[9];衛(wèi)生服務行業(yè)是第三產業(yè)發(fā)展的重點[13],產業(yè)結構升級帶動衛(wèi)生資源的供給能力逐漸加強,以滿足人群衛(wèi)生服務需求。隨著天津、河北工業(yè)化進程邁入更高階段,也將促進其衛(wèi)生費用的飛躍。京津冀各行各業(yè)協(xié)同發(fā)展,對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平可及性具有實際意義。

3.3 社會因素對衛(wèi)生費用的影響

老年人口需要更多的醫(yī)療保健服務,這可能導致更高費用[20],但國外研究尚不能證明其合理性[24]。丁海峰等[12]對上海的研究也發(fā)現(xiàn)老齡化程度并未造成很大影響,本研究同樣得出該結論。雖然京津冀老齡化程度逐漸提高,但政府具有很多應對措施,如推行健康管理等服務,可能減輕了這一負擔[12],政府應繼續(xù)重視對老齡化群體的幫扶工作。

健康意識提高有賴于受教育程度的提高,本研究發(fā)現(xiàn)北京和天津受教育程度與費用關聯(lián)度較高。但目前京津冀受教育水平嚴重不均衡,河北省大專及以上占比僅11%。而城鎮(zhèn)化水平提高與產業(yè)結構優(yōu)化升級存在相互影響的關系,產業(yè)結構的調整是城鎮(zhèn)化的基礎和動力[25]。郭文杰[26]指出京津冀地區(qū)產業(yè)結構升級與城鎮(zhèn)化發(fā)展不協(xié)調。對于天津、河北而言,城鎮(zhèn)化水平是影響衛(wèi)生費用的重要因素,提高城鎮(zhèn)化水平與教育程度具有重要實際意義。

3.4 醫(yī)療衛(wèi)生因素對衛(wèi)生費用的影響

本研究發(fā)現(xiàn),三地衛(wèi)生機構運營效率指標關聯(lián)度僅次于人均GDP。顯然,隨著生活水平提高,衛(wèi)生服務需求的釋放會推動衛(wèi)生費用攀升[27]。然而,衛(wèi)生投入指標關聯(lián)度卻不高,這與馬蛸婷和湯榕[9]的結果一致。衛(wèi)生產出對費用的貢獻遠高于資源投入,衛(wèi)生產出通過利用所配置的衛(wèi)生資源來促進衛(wèi)生費用上漲。另外,王紫紅等[27]認為,配置水平提高會提高衛(wèi)生服務利用成本,帶來資源浪費現(xiàn)象,反而增加了居民的醫(yī)療負擔,加劇看病難、看病貴的問題,對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展是不利的。本研究結果提示,從區(qū)域一體化角度來看待京津冀衛(wèi)生資源配置的公平性與效率更為合理,且應當對資源配置效率進行考核要求。

3.5 對策與建議

在京津冀一體化的背景下,城市功能疏解已成為符合時代發(fā)展的重大任務,本研究通過對三地人均衛(wèi)生費用及影響因素的分析,從地區(qū)協(xié)同發(fā)展、深化政府責任、轉變醫(yī)學模式三個方面提出建議。

第一,深化京津冀區(qū)域一體化的思路,明確地區(qū)戰(zhàn)略定位,加快產業(yè)結構優(yōu)化升級;建立京津冀衛(wèi)生協(xié)同機制,深化首都醫(yī)療功能的疏解,促進優(yōu)質資源流向津冀地區(qū),帶動周邊地區(qū)發(fā)展,有效控制衛(wèi)生服務質量和分布,達到區(qū)域發(fā)展均衡。

第二,各地區(qū)政府應當因地制宜,發(fā)揮統(tǒng)籌作用,制定相關政策;加強地區(qū)間政府的交流合作,通過指導和幫扶以提高資源匱乏地區(qū)的衛(wèi)生服務水平;強化政府監(jiān)管責任,出臺合理考核標準以控制資源導致浪費的現(xiàn)象,提高醫(yī)療機構效率,減緩費用持續(xù)上漲趨勢。

第三,可以考慮促進醫(yī)學模式的轉變,由治療為主轉變?yōu)樘峁└囝A防服務,不僅能夠減輕疾病負擔,還可以節(jié)約本用于提供治療服務的費用。

3.6 局限性和展望

本研究存在兩點局限性。第一,本研究僅選擇省級數(shù)據(jù),因數(shù)據(jù)量所限,研究方法為主觀性較強的灰色關聯(lián)度分析,并未建立回歸模型,因果聯(lián)系強度較弱;第二,因統(tǒng)計年鑒所披露衛(wèi)生費用為隔年的數(shù)據(jù),故本研究所選用數(shù)據(jù)僅截至2018年,并未涉及最近兩年。在下一步研究中,擬獲取最新數(shù)據(jù),結合現(xiàn)狀展開討論;也可考慮選用地市(區(qū))級數(shù)據(jù),縮短年限以提高數(shù)據(jù)可得性,深入探索省市間差異。