房莉, 胡旻慧, 李佺, 楊青, 羅藝

為提高醫(yī)院運(yùn)營效率和服務(wù)質(zhì)量,自2009年國家開展臨床路徑的試點(diǎn)工作以來,政府部門出臺了一系列政策指導(dǎo)和鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施臨床路徑管理[1]。2017年,原國家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》。截止目前,臨床路徑累計(jì)印發(fā)數(shù)量達(dá)到1 212個,涵蓋30余個臨床專業(yè),基本實(shí)現(xiàn)臨床常見、多發(fā)疾病全覆蓋,基本滿足臨床診療需要。臨床路徑起到規(guī)范醫(yī)療行為,降低成本、提高質(zhì)量的作用[2],其管理的核心思路與醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRG)改革的邏輯相輔相成,醫(yī)院可以通過臨床路徑強(qiáng)化對入組病例診療流程與醫(yī)療費(fèi)用的管控[3],臨床路徑已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對DRG付費(fèi)改革行之有效的管理工具?；疑P(guān)聯(lián)度法最早被應(yīng)用于經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域,近年來被醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[4]。經(jīng)文獻(xiàn)證明,灰色關(guān)聯(lián)理論中的灰色系統(tǒng)適用于監(jiān)管提高臨床路徑質(zhì)量系統(tǒng)[5]。本研究以武漢市某三級甲等肺科醫(yī)院為例,采用灰色關(guān)聯(lián)度分析,分析臨床路徑實(shí)施中的管理重點(diǎn),在保證醫(yī)療質(zhì)量與安全的前提下,從實(shí)施環(huán)節(jié)抓起,完善臨床路徑實(shí)施方案,優(yōu)化醫(yī)療資源配置,制定管理措施加強(qiáng)管理力度,并對管理效果進(jìn)行評價,以期為醫(yī)院DRG支付改革提供保障。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)資料來源于醫(yī)院HIS系統(tǒng)2019年、2020年和2021年(均從當(dāng)年1月1日-12月31日)臨床路徑信息系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)報表,根據(jù)CN-DRG分組提供相應(yīng)患者的病種權(quán)重值(relative weight,RW)區(qū)間分組。

1.2 灰色關(guān)聯(lián)度計(jì)算方法

灰色關(guān)聯(lián)理論是由我國學(xué)者鄧聚龍[6]教授于20世紀(jì)80年代創(chuàng)立的一種系統(tǒng)科學(xué)理論,這種分析方法是一種以各因素樣本為依據(jù),用灰色關(guān)聯(lián)度來描述各因素之間關(guān)系的強(qiáng)弱、大小和次序的多因素統(tǒng)計(jì)方法[7]。以2019年1-12月納入臨床路徑管理的病例為灰色關(guān)聯(lián)度分析的對象。

1.2.1 指標(biāo)選取參考序列和比較序列,經(jīng)查閱文獻(xiàn),參照王怡凡等[1]、田帝等[8]、李艷華等[9]研究者在分析臨床路徑干預(yù)效果的指標(biāo)選擇,本研究中確定平均住院費(fèi)用(X0)為參考序列,確定覆蓋率(X1)、入徑率(X2)、正常完成率(X3)、變異完成率(X4)、變異退出率(X5)和平均住院天數(shù)(X6)作為比較序列。

1.2.2 計(jì)算各比較數(shù)列同參考數(shù)列在同一時期的絕對差公式如下:

△i(k)=|Zi(k)-Z0(k)|,(i=1,…,6;k=1,

2,…,12)

1.2.3 找出兩極最大差與最小差計(jì)算公式如下:

Δ(max)=maxmaxΔi(k),Δ(min)=minminΔi(k)

ikik

1.2.4 計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)其計(jì)算公式為:

計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)與平均住院費(fèi)用的關(guān)聯(lián)系數(shù),其中ρ=0.5,△(min)為最小絕對值,△(max)為最大絕對值。

1.2.5 計(jì)算參考序列與比較序列的關(guān)聯(lián)度使用公式

1.3 篩選重點(diǎn)指標(biāo)管理及評價指標(biāo)

根據(jù)比較序列和參考序列之間關(guān)系的強(qiáng)弱,篩選出重點(diǎn)管理指標(biāo),醫(yī)務(wù)管理部門從2020年起,針對重點(diǎn)管理指標(biāo)制定改進(jìn)措施,持續(xù)加強(qiáng)臨床路徑管理。通過比較重點(diǎn)管理前2019年與管理后2020年和2021年完成臨床路徑管理患者的相關(guān)指標(biāo),評價管理效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

使用Excel 2019建立數(shù)據(jù)庫和整理數(shù)據(jù),運(yùn)用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,使用秩和檢驗(yàn)比較2019年、2020年和2021年完成臨床路徑管理的患者RW區(qū)間分組的差異情況。

2 結(jié)果

2.1 灰色關(guān)聯(lián)度分析結(jié)果

對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行均值化處理,然后再將覆蓋率(X1)、入徑率(X2)、正常完成率(X3)進(jìn)行倒數(shù)化處理,處理后的數(shù)據(jù)為標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù),記為Zi(i=0,1,…,6)。見表1。

表1 各項(xiàng)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果

計(jì)算比較序列和參考序列的絕對差,得到△(min)=0.006 1,△(max)=2.188 3,計(jì)算參考序列和比較序列的關(guān)聯(lián)系數(shù)和關(guān)聯(lián)度排序,結(jié)果顯示,對臨床路徑實(shí)施效率影響因素從大到小排序?yàn)楦采w率(0.953 4)>入徑率(0.948 2)>平均住院天數(shù)(0.942 5)>變異完成率(0.805 8)>正常完成率(0.782 8)>變異退出率(0.718 9)。見表2。

表2 各比較序列與參考系數(shù)列關(guān)聯(lián)度排序

2.2 加強(qiáng)重點(diǎn)指標(biāo)管理后的相關(guān)指標(biāo)結(jié)果比較

根據(jù)灰色關(guān)聯(lián)度分析結(jié)果,按照比較序列和參考序列之間關(guān)聯(lián)度強(qiáng)弱排序,篩選出的重點(diǎn)管理指標(biāo)前三名分別為覆蓋率、入徑率、平均住院天數(shù)。針對這些指標(biāo),從2020年起,醫(yī)務(wù)管理部門制定改進(jìn)措施,開始加強(qiáng)臨床路徑管理。經(jīng)過持續(xù)加強(qiáng)管理后,2020年和2021年相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)比較見表3。

表3 各年度臨床路徑管理的相關(guān)指標(biāo)情況

2.3 2019-2021年完成臨床路徑管理的患者RW分組情況

采用CN-DRG分組器導(dǎo)出2019年、2020年和2021年完成臨床路徑管理的患者RW區(qū)間分組,2019年出院患者中完成臨床路徑管理的患者為4 786人次,2020年為2 534人次,2021年為6 771人次。秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示,不同年度RW區(qū)間分組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表4。

表4 各年度完成臨床路徑管理的患者RW區(qū)間分組情況 例(占比/%)

3 討論

3.1 臨床路徑管理能顯著提升DRG支付的實(shí)施效果

DRG支付方式實(shí)施后,外部制度變遷導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部管理的適應(yīng)性變革需求而產(chǎn)生了臨床路徑[16]。武漢在2019年5月被確定為DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)城市,各醫(yī)院更加重視信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),更加重視臨床路徑和診療規(guī)范管理[17]。臨床路徑作為兼顧醫(yī)療質(zhì)量和效率的重要管理工具,是DRG良好運(yùn)行的內(nèi)在要求[18]。國內(nèi)有關(guān)學(xué)者例如田帝等[8]、魏俊麗等[19]、姚超等[20]研究表明,臨床路徑管理與DRG有相互促進(jìn)的協(xié)同作用。在本次研究中,醫(yī)院從2019-2021年完成臨床路徑管理出院患者的RW區(qū)間分組在RW≥2范圍的比例逐年提高,由此可見,加強(qiáng)臨床路徑管理以后,隨著其覆蓋率和入徑率均有所提高,進(jìn)入臨床路徑管理的病例數(shù)和病例的難度系數(shù)均有所升高,同時,完成臨床路徑管理出院患者的平均住院天數(shù)有所下降,平均住院費(fèi)用處于平穩(wěn)不增的狀態(tài),這表明,提高臨床路徑管理有助于提升DRG實(shí)施效果,為DRG支付改革的有效落實(shí)提供保障。

3.2 利用灰色關(guān)聯(lián)度法能較好地確定臨床路徑重點(diǎn)管理指標(biāo)

周海龍[10]曾用灰色關(guān)聯(lián)度法分析臨床路徑管理下內(nèi)科10個病種住院費(fèi)用進(jìn)行定量分析,從而發(fā)現(xiàn)藥品費(fèi)仍是內(nèi)科系統(tǒng)住院費(fèi)用最主要的影響因素。李艷華等[9]研究表明,以臨床路徑管理病種平均住院費(fèi)用作為參考序列,入徑率、平均住院日、藥費(fèi)比、治愈好轉(zhuǎn)率等作為比較序列,計(jì)算灰色關(guān)聯(lián)系數(shù),量化關(guān)聯(lián)程度,明確管理重點(diǎn),進(jìn)行有針對性的、動態(tài)的周期性管理,起到了良好的監(jiān)管效果。本研究使用灰色關(guān)聯(lián)度法分析臨床路徑管理中的相關(guān)指標(biāo),得到對參考序列影響因素從大到小排序?yàn)楦采w率(0.953 4)>入徑率(0.948 2)>平均住院天數(shù)(0.942 5)>變異完成率(0.805 8)>正常完成率(0.782 8)>變異退出率(0.718 9),從而明確提高覆蓋率和入徑率、降低住院天數(shù)為本階段加強(qiáng)臨床路徑管理的重點(diǎn)指標(biāo)。

3.3 重點(diǎn)管理指標(biāo)制定的改進(jìn)措施

3.3.1 擴(kuò)大臨床路徑管理覆蓋面和入徑率擴(kuò)大臨床路徑病種的覆蓋率,全院針對不同職責(zé)的醫(yī)護(hù)藥技人員進(jìn)行培訓(xùn),提高全院醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑管理工作重要性的認(rèn)識[11]。根據(jù)醫(yī)院疾病譜,以國家衛(wèi)健委推行的臨床路徑為藍(lán)本,全院除重癥醫(yī)學(xué)科和中醫(yī)科以外,其他各科室均需開展臨床路徑管理。在完善臨床路徑文本時,遵從臨床診療指南和專家共識,充分以患者為本[12],讓科室臨床路徑實(shí)施小組成員參與優(yōu)化臨床路徑文本的制訂工作融合管理和實(shí)際臨床工作[13],充分考慮到各病種收治患者的常見并發(fā)癥,建立分支路徑,增強(qiáng)路徑管理流程的可操作性,提高入徑率和完成率[14]。經(jīng)過加強(qiáng)管理后,臨床路徑覆蓋率從2019年的63.48%提升至2021年的80.66%,2020年為66.81%;入徑率從2019年的57.62%提高至2021年的77.72%,2020年為63.69%,管理前后覆蓋率和入徑完成率的持續(xù)提高,說明監(jiān)管起到了良好的效果。

3.3.2 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理,優(yōu)化診療流程在臨床路徑執(zhí)行過程中加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理,邀請外院專家或本院各專業(yè)人員進(jìn)行專業(yè)技能演示和專科指南的解讀,利用線上線下會診,不斷提升診斷水平。院內(nèi)加強(qiáng)科間協(xié)作,實(shí)施咯血、肺結(jié)節(jié)、肺腫瘤等病種的多學(xué)科討論(MDT)機(jī)制,討論組要求有一名影像學(xué)專家、兩名以上臨床專家,必要時請病理科、檢驗(yàn)科專家參與。同時規(guī)范院內(nèi)?？剖罩?對確診耐多藥肺結(jié)核、學(xué)生肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎(外院疑似或轉(zhuǎn)入后院內(nèi)確診)、糖尿病合并肺結(jié)核、非結(jié)核分枝桿菌肺病等比較明確的病種進(jìn)行專科收治,院內(nèi)形成固定的診療流程,如每周四上午對學(xué)生肺結(jié)核進(jìn)行定診,每周五上午對耐多藥肺結(jié)核患者確定治療方案機(jī)制等。門診每周三下午安排菌陰肺結(jié)核定診和疑難病例討論,肺部結(jié)節(jié)可每日在門診進(jìn)行MDT,經(jīng)討論后確定收治科室。

在診療規(guī)范合理的范圍內(nèi),優(yōu)化診療流程,將專家共識等固化在標(biāo)準(zhǔn)診療流程的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)上,借助計(jì)算機(jī)系統(tǒng)引導(dǎo)臨床流程,規(guī)范臨床路徑,通過反饋和管理干預(yù),提高醫(yī)療質(zhì)量、安全和效率[15]。調(diào)整醫(yī)技科室節(jié)假日的值班安排,確?；颊咴谌朐汉?臨床科室結(jié)合患者病情能及時完成相關(guān)檢查,縮短診療時間,降低患者住院天數(shù)。2021年完成臨床路徑入徑管理的患者平均住院天數(shù)為8.47天,2020年為10.55天,均低于2019年的11.08天。

3.3.3 充分發(fā)揮績效考核的指揮棒作用將臨床路徑入徑率等納入醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系,例如納入臨床路徑管理的患者占同期出院患者的比例不低于50%,每增加10%予以科室遞增獎勵,以提高其積極性。經(jīng)過對重點(diǎn)指標(biāo)持續(xù)半年的管理,臨床路徑覆蓋率和入徑率等都有了進(jìn)一步的提高。本研究案例醫(yī)院在規(guī)范臨床路徑的同時,對危重癥患者的收治也會結(jié)合RW值予以績效獎勵。

4 結(jié)論

本次研究表明,灰色關(guān)聯(lián)度分析可以明確臨床路徑實(shí)施中的管理重點(diǎn),在擴(kuò)大覆蓋面、完善臨床路徑文本、提高入徑率、保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下,優(yōu)化醫(yī)療流程,加強(qiáng)節(jié)點(diǎn)管理,規(guī)范診療行為,提升同質(zhì)化診療水準(zhǔn),從而控制醫(yī)療成本,為醫(yī)院DRG支付改革提供保障。在本研究中,納入的醫(yī)院是肺部疾病診療?？漆t(yī)院,其病種有限;另外,2020年該肺科醫(yī)院為新冠病毒感染收治定點(diǎn)醫(yī)院,受疫情影響,收治患者數(shù)低于正常年份,這也是本次研究的局限性。