酈燁琳, 孫禾奇, 熊燕, 葉建明, 高蘭英, 莊葉, 嚴晶晶, 呂軍

自動腹膜透析(automated peritoneal dialysis,APD)是一種較為先進的腹膜透析(以下簡稱腹透)技術(shù)。已有研究表明,APD技術(shù)在提高透析充分性、改善患者生活質(zhì)量[1]、減少護理工作量[2]、提高成本效用指數(shù)[3]、減少對白天正常工作和活動的影響[4]等方面,較傳統(tǒng)腹透技術(shù)有突出優(yōu)勢。為推動以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展,推廣APD技術(shù)勢在必行。但我國APD技術(shù)起步較晚,且發(fā)展不均衡,使用率僅為1.9%,與歐美國家(使用率>50%)相比嚴重偏低[5]。本課題組前期研究結(jié)果提示,APD技術(shù)使用率偏低的主要原因包括:需方知曉率低、供方專業(yè)人力短缺、管理方缺乏相關(guān)政策支持以及醫(yī)療保險覆蓋不足等[6],即APD技術(shù)的使用涉及多方利益相關(guān)者?？梢?APD技術(shù)應(yīng)用比例低是一個復雜系統(tǒng)問題,需要從系統(tǒng)論視角出發(fā),研究整體和組成整體的各要素之間的相互關(guān)系[7]。本研究旨在利用安德森衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型(以下簡稱安德森模型)梳理APD技術(shù)應(yīng)用過程中的問題,并根據(jù)各因素間的邏輯關(guān)系從系統(tǒng)層面提出相應(yīng)的優(yōu)化思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源

為系統(tǒng)、全面收集當前我國存在的APD技術(shù)應(yīng)用問題,不遺漏關(guān)鍵問題,本研究設(shè)計了不同途徑,搜集相關(guān)資料。

1.1.1 文獻資料在中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫中,以“腹膜透析”為關(guān)鍵詞,檢索2012年2月—2022年2月發(fā)表的與APD技術(shù)應(yīng)用問題相關(guān)的核心期刊文獻。由于國情不同,本研究主要納入中文文獻,外文文獻只作為參考。閱讀文獻文題及摘要、瀏覽前言及討論部分,對檢索得到的文獻經(jīng)過初篩、查重、復篩全文等流程,最終納入80篇相關(guān)文獻,形成分析文獻庫。見圖1。

圖1 APD技術(shù)應(yīng)用相關(guān)文獻篩選流程圖

1.1.2 訪談資料首先本研究圍繞現(xiàn)階段機構(gòu)提供服務(wù)的意愿、APD技術(shù)應(yīng)用存在的問題與發(fā)展建議等內(nèi)容設(shè)計供方及管理方的訪談提綱,并圍繞患者對透析技術(shù)的認知情況、對當前使用透析技術(shù)的滿意度等內(nèi)容設(shè)計需方的訪談提綱。訪談于2020年9-10月在樣本地區(qū)開展,具體訪談流程如下:按照定性研究中的非概率抽樣原則,分別選擇對調(diào)查主題最為了解的2名管理方、1名支付方、1名廠商、5名供方、10名需方作為關(guān)鍵知情人進行訪談,以組內(nèi)差異(如單位、職稱)最大化的原則選擇下一批訪談對象作為補充,如此推進直至信息飽和。最終本研究對54名關(guān)鍵知情人展開訪談,其中包括:供方(腎內(nèi)科醫(yī)師、腎內(nèi)科護士、全科醫(yī)生、全科護士,共13人)、APD廠商(3人)、管理方(衛(wèi)健委及醫(yī)院行政人員,共6人)、支付方(醫(yī)療保障局工作人員2人)及需方30人。

1.2 研究方法

本研究在安德森模型的理論指導下,采用主題分析法對資料進行分析,研究流程見圖2。

圖2 研究方法邏輯圖

安德森模型近年來開始被國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)W者用作理論分析框架來指導實證分析[8-9]。該模型包括情景特征、個人特征、醫(yī)療行為、醫(yī)療結(jié)果4個維度,同時揭示了各因素的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性;同時為了體現(xiàn)將該模型應(yīng)用于本研究的特異性,將一些變量名稱進行更精準的定義,如“醫(yī)療行為” “醫(yī)療結(jié)果”在本研究中特指“透析行為” “透析結(jié)果”。

主題分析法可以對資料進行關(guān)鍵特性的有效總結(jié),并提供深度描述和分析,最終形成主題模式報告[10]。本研究主要運用NVIVO軟件,利用主題分析法對收集到的文獻和訪談資料進行信息提取、編碼,整合歸納形成APD技術(shù)應(yīng)用問題清單。進一步運用安德森模型,指導APD技術(shù)應(yīng)用問題清單形成主題框架,審查、定義各問題維度,對問題之間的邏輯關(guān)系進行梳理,并提出相應(yīng)的優(yōu)化思路。

2 結(jié)果

2.1 APD技術(shù)應(yīng)用問題清單

將通過文獻和訪談資料歸納的APD技術(shù)應(yīng)用問題子集進一步整合,形成問題清單,同時明確各問題的來源及對應(yīng)的利益主體。見表1。

表1 APD技術(shù)應(yīng)用問題清單

2.2 APD技術(shù)應(yīng)用存在的問題

以安德森模型為理論框架,對APD技術(shù)應(yīng)用問題進行系統(tǒng)梳理歸納。分析可知,APD技術(shù)應(yīng)用問題包括“情景特征” “個人特征” “透析行為” “透析結(jié)果”4個維度。見圖3。

圖3 APD技術(shù)應(yīng)用存在的問題

情景特征可分為健康信念、衛(wèi)生政策、資金、組織四個部分,分別存在患者不愿更換透析方式、當前我國APD技術(shù)臨床操作與規(guī)范缺失等問題;“個人特征”可分為健康信念、資金、組織三個部分,分別存在患者對APD技術(shù)認知存在局限性、APD容易造成家庭經(jīng)濟負擔等問題;“透析行為”可分為個人自我保健、透析服務(wù)過程、透析方式利用三個部分,分別存在患者自我護理能力不足、供方更傾向于提供血透服務(wù)等問題;“透析結(jié)果”可分為健康狀況、生活質(zhì)量兩個部分,分別存在處理不當容易引發(fā)并發(fā)癥、APD機器影響睡眠質(zhì)量等問題。同時,模型本身的線條提示了問題間的邏輯關(guān)系?？梢钥闯?“個人特征”和“情景特征”既可以通過影響“透析行為”來間接影響“透析結(jié)果”,也可以直接影響“透析結(jié)果”;其次,“透析結(jié)果”也會反過來影響“透析行為” “個人特征”以及“情景特征”。

2.3 APD技術(shù)應(yīng)用問題的優(yōu)化思路

根據(jù)問題間的作用機制反向推導形成相應(yīng)的APD技術(shù)應(yīng)用問題的優(yōu)化思路,可以形成以下由淺入深、由單一到系統(tǒng)的三條優(yōu)化思路。見圖4。

圖4 APD應(yīng)用問題的優(yōu)化思路

思路一:考慮各維度的單獨作用(僅考慮直接作用)。如從個人特征入手,可以通過加強宣傳教育來提高患者對于APD技術(shù)的了解程度,可以提高個人APD醫(yī)保報銷比例等社會資金支持,也可以加強個人所獲得的家庭、社區(qū)等支持。

思路二:考慮不同維度之間的作用機制(考慮直接、間接作用)。如從“情景特征”→“個人特征”→“透析行為”入手,可以利用市場競爭機制控制APD機器價格,減輕患者的經(jīng)濟負擔,激勵患者使用APD,提升社會整體APD使用率。

思路三:考慮系統(tǒng)的閉環(huán)設(shè)計(考慮直接、間接、反饋作用)。如從“情景特征”→“個人特征”→“透析行為”→“透析結(jié)果”→“情景特征”入手,可以通過完善專業(yè)人才隊伍建設(shè),提供專業(yè)支持社區(qū)環(huán)境,幫助患者不斷提升自我護理能力,降低并發(fā)癥發(fā)生率,良好的透析結(jié)果能吸引其他患者轉(zhuǎn)換傳統(tǒng)觀念,從而嘗試新興的APD技術(shù)。

3 討論

3.1 APD技術(shù)應(yīng)用問題的解決應(yīng)從系統(tǒng)性視角考慮

系統(tǒng)論作為一種指導思想,要求把事物作為一個整體來考察,強調(diào)整體與局部、局部與局部、整體與外部環(huán)境之間的有機聯(lián)系,這符合馬克思主義關(guān)于物質(zhì)世界普遍聯(lián)系的哲學原理[11]。本研究遵循發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的思路。首先,本研究基于文獻和訪談兩種途徑,從供方、APD技術(shù)生產(chǎn)廠商、管理方、支付方、需方等多元利益主體視角,歸納形成APD技術(shù)應(yīng)用的問題清單;其次,本研究應(yīng)用安德森模型理論框架,不僅將問題進一步歸納到了情景特征、個人特征、透析行為、透析結(jié)果4個維度,還反映了問題間的作用機制,將問題從零散狀態(tài)進一步梳理成系統(tǒng)狀態(tài);最后,作用機制也提示了問題解決的思路。不僅要聯(lián)動地考慮APD技術(shù)應(yīng)用中的不同利益主體、不同維度問題之間可能存在的相互作用,也要結(jié)合現(xiàn)實情境,明確靶點,從打破機制的角度入手,分步解決突出問題,才能使APD技術(shù)得到應(yīng)用與推廣。

3.2 聯(lián)動考慮APD技術(shù)應(yīng)用中的協(xié)同性難點

3.2.1 難點一:主體協(xié)同相關(guān)利益主體之間會存在相互影響,如支付方不公平的報銷比例[12]以及管理方不合理的藥占比考核方式[13],都會導致供方傾向于向患者提供血透;同時在信息不對稱的衛(wèi)生服務(wù)市場大環(huán)境下[14],醫(yī)生往往是醫(yī)療決策的直接決定者,患者大多是被動接受者。供方的血透傾向性會在很大程度上降低需方使用APD技術(shù)的可能性,當然需方的需求表達也會在一定程度上影響供方的決策行為。這提示可以通過提高腹透醫(yī)保報銷比例、改革績效考核激勵機制等方式來吸引供方,向適宜患者優(yōu)先推薦腹透,從而使APD技術(shù)應(yīng)用得以推廣;同時也提示要改善當前醫(yī)療服務(wù)市場信息不對稱的現(xiàn)象,幫助患者在醫(yī)療決策中能充分發(fā)揮其主觀能動性[15],選擇適宜的透析方式。

3.2.2 難點二:反饋協(xié)同不同維度的問題之間存在相互作用,尤其是“透析結(jié)果”的反饋路徑在現(xiàn)實中容易被忽視,值得注意的是,居家透析并發(fā)癥風險高[16]、透析患者心理健康亟待關(guān)注[17]以及APD機器影響睡眠質(zhì)量[18]等問題都會對患者是否繼續(xù)利用APD技術(shù)造成影響。這提示在實踐中,不應(yīng)僅僅著眼于提高應(yīng)用比例而應(yīng)以改善患者健康結(jié)果作為落腳點,保證技術(shù)應(yīng)用推廣的可持續(xù)性。

3.3 基于情境考慮APD技術(shù)應(yīng)用中的瓶頸問題

APD技術(shù)應(yīng)用推廣困境在一定程度上揭示了當前我國健康服務(wù)體系存在諸多問題。根據(jù)WHO健康服務(wù)體系建設(shè)的領(lǐng)導力和治理能力、籌資、服務(wù)提供、健康信息系統(tǒng)等重點要素[19]的提示,我國APD技術(shù)應(yīng)用可從解決資金、規(guī)范、專業(yè)、信息等問題入手。

第一,保障資金。如我國臺灣一項十年隊列研究顯示,自2008年臺灣NHI支付計劃將APD機器成本納入報銷范圍后,選擇APD技術(shù)作為首選治療方式的患者數(shù)量顯著增長[20]。因此,我國內(nèi)地應(yīng)加快支付方式改革,加快推進APD機器和治療所需管路的耗材全面納入醫(yī)保進程。第二,建立規(guī)范、標準。有研究顯示,有關(guān)腹透操作的國家級規(guī)范和指南文件較少[21],建議盡快頒布統(tǒng)一的APD臨床操作標準及規(guī)范,形成標準化的APD技術(shù)培訓模式,提升操作者的專業(yè)素養(yǎng)。第三,提供專業(yè)支持。由于當前我國延續(xù)性護理尚處于起步階段[22],而我國腹透患者的無菌意識薄弱[23]、自我護理能力呈中低水平[24],兩者疊加作用可能會加劇患者對新興APD技術(shù)的望而卻步。這提示應(yīng)該著重關(guān)注家庭醫(yī)生團隊和社區(qū)專業(yè)化服務(wù)團隊的建設(shè)[25],能及時為透析患者提供機器規(guī)范操作指導及安全教育。第四,提供信息支持。有研究證實,遠程監(jiān)控系統(tǒng)可提高透析處方的個性化[26],同時預警干預系統(tǒng)能有效改善APD患者的睡眠質(zhì)量[27],這提示要充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)來改善患者的生活質(zhì)量。

同時應(yīng)注意到,本研究主要梳理歸納了國家層面的相關(guān)問題,各地區(qū)面臨的瓶頸問題有所差異,政策制定者可以根據(jù)現(xiàn)實情景來選擇適宜的突破口進行優(yōu)化。即在本研究提供理論指導的基礎(chǔ)上,通過收集相關(guān)數(shù)據(jù)進行樣本地區(qū)APD應(yīng)用影響因素研究,從而繪制更具區(qū)域針對性的優(yōu)化思路圖,并付諸于干預實踐。如在本課題組前期研究中發(fā)現(xiàn),2019年昆山通過建立獨立民營透析中心,嘗試構(gòu)建“全專融合”分級診療模式[28],解決了最主要的資金、專業(yè)問題,截至2020年共有82名終末期腎臟疾病患者加入了APD治療行列[6]。

4 結(jié)論

APD技術(shù)應(yīng)用比例低是一個復雜問題,需從系統(tǒng)視角考慮,借助安德森模型梳理問題,同時反映了問題間的作用機制,為打破作用機制指引優(yōu)化思路。這提示,APD技術(shù)要得到真正的應(yīng)用推廣需要基于系統(tǒng)思維,有邏輯地解決各類問題。不僅要聯(lián)動地考慮不同利益主體、不同維度問題之間可能存在的相互作用,也要結(jié)合現(xiàn)實情境,找準切入點,分步解決各地在APD技術(shù)應(yīng)用中的突出問題。