李洪濤, 秦善春, 楊立成

為了建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,提升公立醫(yī)院運營效能,國務院于2019年下發(fā)了《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》,全面開展三級公立醫(yī)院績效考核工作。本文依據(jù)三級公立醫(yī)院管理特點,構建影響醫(yī)院運營效率的評價指標體系;利用決策試驗和評價試驗法(decision making and trial evaluation laboratory,DEMATEL)分析影響因素之間的因果關系,并提出合理化建議,以期為進一步提升醫(yī)療機構運營管理水平,推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展提供參考借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 建立運營效率影響因素體系首先,開展文獻研究,以“運營效率(operational efficiency)” “醫(yī)院運營管理(hospital operation management)” “運營效率影響因素(influencing factors of operation efficiency)”等關鍵詞進行系統(tǒng)的中英文文獻檢索,對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院運營效率影響因素進行比較與分析;其次,以國家《三級公立醫(yī)院績效考核指標》中運營效率部分的19項指標為依托,結合文獻研究結果,將影響醫(yī)院運營效率的因素進行歸納整理;再次,邀請醫(yī)院管理研究和醫(yī)療技術專業(yè)領域專家各5名,利用德爾菲法對總結出的影響因素進行識別,經(jīng)過兩輪專家函詢,刪除專家認為對醫(yī)院運營效率沒有影響的因素,并修改、補充部分因素,直到專家基本達成一致意見;最后,運用特性要因圖按照人(man)、機(machine)、料(material)、法(method)、環(huán)(environments)5個要素(即4M1E分析法)構建三級公立醫(yī)院運營效率影響因素體系,其中包含5個層級,共26個影響因素。

1.1.2 訪談對象的選取醫(yī)院運營效率的高低取決于醫(yī)療服務全流程是否合理化運轉,因此在訪談人員的選擇上分為3個維度,包括醫(yī)院運營決策層面的院領導;管理層面的行政部門負責人和科室主任;執(zhí)行層面的專業(yè)醫(yī)務人員代表。經(jīng)嚴格篩選,本研究最終邀請各領域專家67人,主要通過實地填答和網(wǎng)絡郵件兩種方式開展問卷的發(fā)放和回收,共發(fā)放問卷67份,收回有效問卷67份,有效問卷率為100%。見表1。

表1 67名訪談人員基本情況構成

1.2 研究方法

本研究采用決策試驗和評價試驗法(DEMATEL)開展三級公立醫(yī)院運營效率影響因素的定量識別,并分析影響因素之間的量化關系,這是一種為了解決和分析復雜的、困難的系統(tǒng)問題而提出的方法論[1-2]。以圖論和矩陣工具為基礎,通過專家訪談對影響因素間的邏輯關系進行評分,建立直接影響矩陣,然后計算出每個要素對其他要素的影響度和被影響度,進而得出每個要素的原因度與中心度,確定核心要素[3-5]。其具體步驟如下。

1.2.1 確定系統(tǒng)影響因素運用4M1E法構建三級公立醫(yī)院運營效率影響因素體系,主要包括人員管理、硬件設備、流程服務、法規(guī)制度、文化環(huán)境5個層面,共計26個影響因素,并將這些影響因素設定為f1、f2…fn。

1.2.2 建立直接影響矩陣X通過問卷調查讓專家對因素之間的影響程度進行打分,0表示無影響,1表示低影響,2表示中影響,3表示高影響,確定不同因素間的影響關系等級,建立直接影響矩陣X=[xij],xij代表因素fi對fj的影響程度。

1.2.3 計算綜合影響矩陣T先將直接影響矩陣進行規(guī)范化處理,得到規(guī)范化影響矩陣Y,Y=[yij]=γ·X,γ>0。yij=γ·xij,i與j=1,2,…,n。計算綜合影響矩陣,其中I為單位矩陣。

1.2.4 計算影響度(fi)和被影響度(ei)將矩陣T中每行元素相加得到相對應因素的影響度,將矩陣T中每列元素相加得到相對應因素的被影響度,相應計算公式如下:

1.2.5 計算中心度(mi)和原因度(ni)影響度與被影響度之和即為中心度(mi),代表該因素在系統(tǒng)中影響作用的大小;影響度與被影響度之差即為原因度(ni),代表該因素在系統(tǒng)中與其他因素之間的因果變化關系,相應計算公式如下:

mi=fi+ei,ni=fi-ei。

1.2.6 構建DEMATEL因果圖使用Matlab 7.1,分別以中心度和原因度作為橫坐標與縱坐標繪制三級公立醫(yī)院運營效率影響因素的笛卡爾坐標圖。

2 結果

本研究在構建起影響因素體系后,借助MATLAB軟件運用DEMATEL方法對其相互作用的直接影響關系進行分析,構建5個層面相關因素的直接影響矩陣,并計算綜合影響矩陣后得到各因素間的影響度、被影響度、中心度、原因度。見表2。

表2 三級公立醫(yī)院運營效率影響因素的綜合影響指數(shù)

原因度中,F1、F2、F4、F5、F6、F9、F14、F16、F17、F18、F19、F22、F25大于0,屬于原因因素,說明它們對其他因素影響較大,是三級公立醫(yī)院運營效率影響因素中的根源性要素;其他小于0的屬于結果因素,受其他因素的影響較大,這些是影響三級公立醫(yī)院運營效率最直接的因素。中心度是決定核心影響要素的最重要依據(jù),DEMATEL因果圖顯示,F1、F2、F5、F6、F7、F11、F12、F15、F16、F19、F20、F21、F25是三級公立醫(yī)院運營效率的關鍵影響因素,而其中F1、F2、F5、F6、F16、F19、F25這7個因素的原因度和中心度均較高,表明這是整個系統(tǒng)中的驅動要素。見圖1。

圖1 中心度-原因度笛卡爾坐標圖

3 討論

3.1 中心度研究結果的啟示

通過對人(man)、機(machine)、料(material)、法(method)、環(huán)(environments)5個影響維度進行分析,中心度的綜合降序排列為:人員管理(平均中心度3.83)、流程服務(平均中心度3.52)、法規(guī)制度(平均中心度3.38)、文化環(huán)境(平均中心度3.09)、硬件設備(平均中心度2.55),這說明人員管理方面是影響醫(yī)院運營效率的關鍵因素。合理的人員梯隊構建和績效考核方式,明確的崗位職責,加強培訓和繼續(xù)教育,及時了解員工的工作負荷和心理狀況,這些都可不斷提升醫(yī)院運營效率。

從整體影響因素的中心度來看,F1員工工作負荷、F21突發(fā)事件處置、F15科室間協(xié)作、F12醫(yī)療糾紛處置、F19院內流程制度、F6績效考核方式、F11醫(yī)患溝通排在前7位。由此可見,提高運營效率除了醫(yī)療機構需主動設置科學合理的醫(yī)療流程和績效方案外,還要加強科室間合作,鼓勵跨學科合作和多學科診療(multi-disciplinary treatment,MDT)模式的開展;還要特別關注影響醫(yī)務人員工作效能的“負向環(huán)”,包括應急事件和醫(yī)患糾紛的處置等,這些都會大大牽扯醫(yī)務人員精力,如果處置不當,甚至會在較長一段時間內對當事人的身心造成消極影響,從而大大降低工作效率。

3.2 原因度研究結果的啟示

原因因素既能對醫(yī)院運營效率的提升起到促進作用,同時還會對其他因素產(chǎn)生影響,原因度越高則對其他因素的影響程度就越大。排在本研究前7位的原因因素分別為:F5崗位責任、F17醫(yī)療法律法規(guī)、F4崗位培訓與繼續(xù)教育、F9信息化支持、F18醫(yī)保政策、F22醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃、F14全面預算管理實施。這說明,完善崗位職責和系統(tǒng)性的培訓是確保醫(yī)院高效運轉的基礎;同時,醫(yī)療法律法規(guī)和醫(yī)保政策的變化調整,也會對運行效率產(chǎn)生直接的影響;此外,醫(yī)院和科室要有明確的發(fā)展目標和具體規(guī)劃,實施精細化管理措施和信息輔助支持也是提升醫(yī)院運營效率的重要支撐。

3.3 對策和建議

3.3.1 合理配置資源,優(yōu)化崗位設置醫(yī)院運行效率的提升首先在于醫(yī)務人員工作效率的提高,需要高度關注并積極解決涉及到影響醫(yī)務人員工作狀態(tài)的關鍵因素。首先,醫(yī)院要建立完善的人力資源管理體系,針對學科建設合理配置人員梯隊,優(yōu)化人員結構,不要因刻意降低人員成本而減少用工數(shù)量,導致部分崗位勞動強度過大[6];其次,三級醫(yī)院用工方式多種多樣,人員管理難度大,為了提高工作效率,醫(yī)療機構要重視崗位設置,明確崗位職責和崗位任職資格,確定各崗位間的相互關系,并根據(jù)崗位的性質明確崗位的目標責任,避免出現(xiàn)“人浮于事”的現(xiàn)象;再次,重視員工的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃,加大學科人才培養(yǎng)的經(jīng)費投入,根據(jù)員工不同的成長經(jīng)歷和發(fā)展階段,提供有針對性的學習和深造機會,鼓勵員工全面發(fā)展;最后,要關注醫(yī)務人員工作及生活狀態(tài),主動解決其在日常工作中遇到的困難和問題,創(chuàng)造良好的工作環(huán)境,提高員工對于工作的主動性和滿意度,切實減輕工作負荷。

3.3.2 完善考核模式,激發(fā)員工活力要充分發(fā)揮國家績效考核的“指揮棒”作用和醫(yī)院內部績效管理的“杠桿作用”。一方面,公立醫(yī)院要明確功能定位,科學調整醫(yī)療業(yè)務結構,積極推行按病種付費、按疾病診斷相關組(diagnosis related groups,DRGs)付費等先進的醫(yī)保支付制度,在不增加百姓費用負擔的前提下,合理控制醫(yī)療費用的增長;同時,加強成本管控,嚴格控制藥品和耗材的使用,建立科學的補償機制,建立醫(yī)療服務價格和成本監(jiān)測機制。另一方面,醫(yī)院要切實提高員工收入,建立院內科學合理的薪酬結構、薪酬激勵機制和績效管理體系,尊重醫(yī)務人員的勞動和付出,堅持激勵與約束相結合、按勞分配與按生產(chǎn)要素分配相結合、動態(tài)調整與合理預期相結合,實現(xiàn)薪酬收入增長的合理化、陽光化[7-9]。

3.3.3 推行內控管理,防范運營風險隨著我國衛(wèi)生體制改革進程的不斷深入,醫(yī)院的運營管理模式需要由原來的粗放型、經(jīng)驗型向科學化、規(guī)范化、精細化轉變,實行內控管理是解決這一問題的重要抓手。我國醫(yī)院管理者對于法規(guī)制度的落實和業(yè)務流程的評價往往習慣于接受外部的監(jiān)管,缺乏內部主動約束機制[10]。醫(yī)院內開展內控管理,可以涵蓋到:預算管理、資產(chǎn)管理、業(yè)務管理、資金管理、科研教學管理、信息管理等醫(yī)院運營的全流程,通過在醫(yī)院內部建立一種相互制約、相互監(jiān)督的業(yè)務組織形式、職責分工制度和風險預警系統(tǒng),對醫(yī)院經(jīng)濟活動及業(yè)務活動的運營風險進行有效防范和管控,可以保證醫(yī)院在資產(chǎn)資金安全的環(huán)境下,提高資源配置效率和運營管理效益,是醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要保證[11-12]。

3.3.4 轉變服務理念,創(chuàng)新發(fā)展需要作為醫(yī)院管理者要學會“換位思考”,建立以人為本的服務理念,以患者的視角體驗就醫(yī)流程,以醫(yī)務人員的處境感受工作流程,以服務患者健康為核心,以建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和提高醫(yī)院運營效率為目標,不斷發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運行中存在的問題,提升醫(yī)療質量,優(yōu)化服務流程。同時,醫(yī)院要創(chuàng)新運營模式。三級公立醫(yī)院普遍存在醫(yī)教研工作壓力大,患者就醫(yī)需求超出醫(yī)療服務供應能力的局面,要進一步提升服務能力和工作效率就要在運營模式上尋求轉變。例如,大力開展日間診療模式、多學科診療模式,積極探索“互聯(lián)網(wǎng)+”和人工智能輔助診療技術的應用,推進區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設,這些手段都可充分利用有限醫(yī)療資源,在不增加患者負擔的前提下,將醫(yī)院的綜合效益達到最大化[13-16]。