劉延新?陳華夏

【摘要】目的 探討術(shù)前預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（PNI）對(duì)大面積燒傷患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值及臨床意義。方法 回顧性分析56例大面積燒傷患者的臨床資料，并依據(jù)臨床結(jié)局將其分為存活組（n = 37）與死亡組（n = 19）；收集患者的基本信息及術(shù)前1 d的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，使用公式計(jì)算PNI。PNI=血清白蛋白（g/L）+5×淋巴細(xì)胞（×109/L）。比較2組臨床資料是否存在差異，采用單因素及多因素Logistic回歸分析評(píng)價(jià)預(yù)后的影響因素；采用受試者操作特征（ROC）曲線分析術(shù)前PNI對(duì)大面積燒傷患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。以術(shù)前PNI最佳截?cái)嘀祵⒒颊叻譃楦逷NI組和低PNI組，采用 Kaplan-Meier法繪制生存曲線，預(yù)測(cè)2組患者術(shù)后90 d的存活率。結(jié)果 納入研究的56例大面積燒傷患者中，術(shù)后90 d內(nèi)死亡的患者為19例（33.93%）。死亡組和存活組燒傷面積、淋巴細(xì)胞及術(shù)前PNI比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05），死亡組的燒傷面積較大，淋巴細(xì)胞及術(shù)前PNI較低；2組年齡、性別、CRP、白細(xì)胞、肌酐、血小板淋巴細(xì)胞比值、白蛋白水平及有無(wú)呼吸道損傷比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。單因素Logistic回歸分析顯示，大面積燒傷患者的燒傷面積、淋巴細(xì)胞及術(shù)前PNI是影響患者死亡的危險(xiǎn)因素；多因素 Logistic 回歸分析顯示，大面積燒傷患者的燒傷面積及術(shù)前PNI是影響患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；術(shù)前PNI預(yù)測(cè)大面積燒傷患者死亡的最佳截?cái)嘀禐?4.45。PNI≤34.45大面積燒傷患者的90 d生存率明顯低于PNI>34.45患者。結(jié)論 術(shù)前PNI與大面積燒傷患者術(shù)后90 d病死率相關(guān)。低PNI患者術(shù)后90 d生存率低于高PNI患者。識(shí)別大面積燒傷患者術(shù)前PNI水平具有重要意義，可為選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)提供參考，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合、降低燒傷患者手術(shù)后的病死率。

【關(guān)鍵詞】燒傷；預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)；大面積燒傷；病死率；營(yíng)養(yǎng)

Effect of preoperative prognostic nutritional index on prognosis of patients with extensive burns Liu Yanxin， Chen Huaxia. Department of Burns and Plastic Surgery， Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University， Jinan 250021， China

Corresponding author， Chen Huaxia， E-mail： chx8573@163.com

【Abstract】Objective To investigate the prognostic value and clinical significance of preoperative prognostic nutritional index （PNI） in patients with extensive burns. Methods Clinical data of 56 patients with extensive burns were retrospectively analyzed， and they were divided into the survival group （n = 37） and death group （n = 19） according to clinical outcomes. Baseline data and relevant laboratory indexes at preoperative 1 d were collected. PNI was calculated using the following equation： serum albumin level （g/L） +5×total lymphocyte count （×109/L）. Clinical data were statistically compared between two groups. The influencing factors of clinical prognosis were identified by univariate and multivariate Logistic regression analyses. The predictive value of preoperative PNI for clinical prognosis of patients with extensive burns was evaluated by the ROC curve. The area under the ROC curve （AUC） represents the accuracy of prediction. All patients were divided into the high and low PNI groups according to the optimal cut-off value of preoperative PNI. The survival curve was drawn by Kaplan Meier method to predict the differences in 90-d survival rate between two groups. Results Among 56 patients，19 （33.93%） died within postoperative 90 d. There were significant differences in burn area， lymphocyte count and preoperative PNI between the death? and survival groups （all P < 0.05）. In the death group， burn area was larger， lymphocyte count and preoperative PNI were lower than those in the survival group. There were no significant differences in age， sex， CRP， white blood cell count， creatinine， PLR， albumin levels and the incidence of respiratory tract injury between two groups. Univariate Logistic regression analysis showed that burn area， lymphocyte count and preoperative PNI were the risk factors of death. Multivariate Logistic regression analysis indicated that burn area and preoperative PNI were the independent risk factors for death. The optimal cut-off value of preoperative PNI to predict death in patients with extensive burns was 34.45. The 90-d survival rate of patients with PNI≤34.45 was significantly lower than that of their counterparts with PNI>34.45. Conclusions Preoperative PNI is associated with 90-d death rate in patients with extensive burns. The 90-d survival rate of patients with low PNI is lower than that of those with high PNI. These findings indicate that it is of significance to identify preoperative PNI for patients with extensive burns， which can provide reference for selecting the optimal timing for surgery， accelerate wound healing and reduce the death rate of patients with extensive burns.

【Key words】Burn； Prognostic nutritional index； Extensive burn； Death rate； Nutrition

與銳器傷、擠壓傷等常見(jiàn)外傷不同，燒傷創(chuàng)面的愈合過(guò)程具有明顯的特殊性［1］。燒傷創(chuàng)面基本不存在出血期，而細(xì)胞增殖與組織重塑的周期明顯長(zhǎng)于一般外傷，燒傷后機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，大面積燒傷患者的靜息能量消耗明顯高于正常水平，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求也更加旺盛［2-3］。因此，營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)對(duì)評(píng)估大面積燒傷患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后具有重要意義。預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（PNI）是基于患者的血清白蛋白水平和淋巴細(xì)胞來(lái)評(píng)價(jià)患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)后的指標(biāo)［4］。PNI被廣泛應(yīng)用于臨床，不僅可以評(píng)估消化道腫瘤患者的預(yù)后，還與游離皮瓣移植、高血壓性腦出血、心力衰竭和腎移植患者的不良結(jié)局有關(guān)［5-9］。而PNI在燒傷領(lǐng)域的應(yīng)用較少，既往的研究表明，術(shù)前PNI水平會(huì)影響大面積燒傷患者米克（MEEK）植皮術(shù)的成活率，而術(shù)后PNI水平會(huì)影響老年燒傷患者的預(yù)后［10-11］。本研究的目的是探討術(shù)前PNI 對(duì)大面積燒傷患者預(yù)后的影響，并找出最佳截?cái)嘀?，以期為燒傷患者的治療提供參考?/p>

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2015年1月至2022年8月在山東省立醫(yī)院燒傷整形外科住院治療的56例大面積燒傷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①燒傷總面積≥50%；②受傷后48 h內(nèi)就診于我院的熱力燒傷患者；③入院前未行清創(chuàng)手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲者；②非醫(yī)囑離院的患者；③住院期間未接受手術(shù)治療的患者；④受傷前合并高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病者。觀察大面積燒傷患者從第一次手術(shù)后90 d內(nèi)的臨床預(yù)后情況，根據(jù)其預(yù)后分為存活組（n = 37）與死亡組（n = 19）。收集患者的年齡、性別、燒傷面積、是否有吸入性損傷、術(shù)前1 d的CRP、白細(xì)胞、肌酐、血小板與淋巴細(xì)胞比值、白蛋白水平及淋巴細(xì)胞，并計(jì)算患者術(shù)前PNI。PNI=血清白蛋白（g/L）+5×外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)（×109/L）［4］。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（批件號(hào)：2023-613），所有患者均知情同意。

二、治療方案

大面積燒傷患者入院后的治療方案基本一致：①積極補(bǔ)液、抗休克、控制感染、創(chuàng)面規(guī)律換藥；②對(duì)輕度吸入性損傷患者采用氧療、霧化等治療，對(duì)中度及重度的患者酌情進(jìn)行氣管切開(kāi)、呼吸道灌洗、機(jī)械通氣等呼吸支持治療；③對(duì)于四肢、胸腹部及頸部環(huán)形焦痂形成時(shí)，早期行切開(kāi)減張；④待患者平穩(wěn)度過(guò)休克期后，擇期行創(chuàng)面清創(chuàng)及植皮手術(shù)；⑤術(shù)后創(chuàng)面規(guī)律換藥，對(duì)癥支持治療。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料均以表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ 2

檢驗(yàn)。對(duì)2組有差異的數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析；通過(guò)繪制受試者操作特征（ROC）曲線來(lái)評(píng)估PNI的靈敏度及特異度，并通過(guò)計(jì)算約登指數(shù)來(lái)決定PNI的最佳截?cái)嘀?。以最佳截?cái)嘀捣譃楦逷NI組和低PNI組，Kaplan-Meier法繪制生存曲線，預(yù)測(cè)術(shù)后90 d的存活率。P <

0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、一般資料

本研究共納入56例大面積燒傷患者，其中男49例、女7例；在納入研究的患者中，第一次手術(shù)后90 d內(nèi)的死亡的患者為19例，占33.93%。死亡組和存活組燒傷面積、淋巴細(xì)胞及術(shù)前PNI比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05），死亡組的燒傷面積較大，淋巴細(xì)胞及術(shù)前PNI較低；2組年齡、性別、CRP、白細(xì)胞、肌酐、血小板淋巴細(xì)胞比值、白蛋白水平及有無(wú)呼吸道損傷比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。見(jiàn)表1。

二、單因素及多因素Logistic回歸分析

將上述存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量納入單因素Logistic回歸分析顯示，大面積燒傷患者的燒傷面積、淋巴細(xì)胞及術(shù)前PNI是影響患者死亡的危險(xiǎn)因素（P均< 0.05）；將上述危險(xiǎn)因素納入多因素Logistic回歸分析顯示，大面積燒傷患者的燒傷面積和術(shù)前PNI是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均< 0.05）。見(jiàn)表2、3。

三、術(shù)前PNI預(yù)測(cè)大面積燒傷患者死亡的最佳截?cái)嘀?/p>

以大面積燒傷患者術(shù)后90 d是否生存為結(jié)局指標(biāo)，繪制術(shù)前PNI的 ROC 曲線，曲線下面積為0.760（95%CI為0.635～0.885，P = 0.002），最佳臨界值為34.45，對(duì)應(yīng)的靈敏度為56.8%，特異度為84.2%。見(jiàn)圖1。

四、大面積燒傷患者術(shù)后90 d生存率的Kaplan-Meier曲線

根據(jù)PNI最佳截?cái)嘀祵⒒颊叻譃楦逷NI組和低PNI組，繪制大面積燒傷患者術(shù)后90 d生存率的Kaplan-Meier曲線，結(jié)果顯示PNI ≤34.45的大面積燒傷患者的90 d存活率明顯低于PNI>34.45患者（P = 0.004）。見(jiàn)圖2。

討論

燒傷的發(fā)病機(jī)制包括熱力燒傷、化學(xué)燒傷、電燒傷及放射性燒傷等，而熱力燒傷占燒傷的大多數(shù)［12］。由于液體復(fù)蘇、抗生素治療、外科手術(shù)和營(yíng)養(yǎng)支持治療等技術(shù)的發(fā)展，燒傷患者的病死率有所下降，但仍處于較高水平。大面積燒傷的高病死率不僅是由于低血容量性休克和感染，還歸因于免疫抑制、過(guò)度炎癥和代謝亢進(jìn)等異常的機(jī)體反應(yīng)［13-15］。有證據(jù)表明，炎癥與分解代謝細(xì)胞因子的產(chǎn)生增加、肌肉分解代謝增加，以及白蛋白水平降低存在相關(guān)關(guān)系，營(yíng)養(yǎng)不良可能是炎癥的替代指標(biāo)［16］。因此，評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)于燒傷患者的預(yù)后具有非常重要的意義。

PNI由日本學(xué)者小野寺等提出，最初是用以評(píng)估外科患者的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后的預(yù)后狀況。PNI根據(jù)血清白蛋白水平和淋巴細(xì)胞計(jì)算得來(lái)，血清白蛋白水平可以評(píng)估燒傷患者的營(yíng)養(yǎng)和炎癥反應(yīng)狀態(tài)，持續(xù)的低蛋白血癥可以明顯影響燒傷患者病情的嚴(yán)重程度［17］。淋巴細(xì)胞在免疫應(yīng)答中起關(guān)鍵作用，大面積燒傷后淋巴細(xì)胞水平和功能發(fā)生重大變化，淋巴細(xì)胞早期減少反映患者預(yù)后不良［18-19］。因此，與術(shù)后的相關(guān)指標(biāo)相比，術(shù)前PNI既是一種營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，也是一種免疫和炎癥指標(biāo)，可以更有效地反映燒傷患者高分解代謝狀態(tài)下引起的營(yíng)養(yǎng)不良和免疫抑制狀態(tài)。PNI對(duì)評(píng)價(jià)燒傷患者預(yù)后的價(jià)值在國(guó)內(nèi)尚無(wú)研究報(bào)道。因此，本研究著重探討術(shù)前PNI對(duì)大面積燒傷患者預(yù)后的影響。

本研究多因素 Logistic 回歸分析顯示，燒傷面積及術(shù)前PNI是影響大面積燒傷患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)前PNI與大面積燒傷患者預(yù)后間的作用機(jī)制尚不完全清楚，先前的研究報(bào)道了幾種潛在的機(jī)制。首先，血清白蛋白在氨基酸化合物和脂肪酸的運(yùn)輸以及創(chuàng)面愈合中起著關(guān)鍵作用。白蛋白水平降低會(huì)增加傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致傷口愈合緩慢，免疫力降低，從而影響燒傷患者的預(yù)后［20］。其次，淋巴細(xì)胞在機(jī)體免疫反應(yīng)中起重要作用。創(chuàng)傷性損傷和膿毒癥后未能重建正常淋巴細(xì)胞也與病死率增加有關(guān)。燒傷后機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)會(huì)引發(fā)一系列病理生理反應(yīng)，代謝需求增加，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝速率大幅提高［21］。由此引發(fā)的營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致免疫功能被抑制，患者創(chuàng)面愈合時(shí)間延長(zhǎng)，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加［22］。因此，術(shù)前PNI降低反映了機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)和抵抗炎癥反應(yīng)及感染的保護(hù)功能降低，從而影響大面積燒傷患者的預(yù)后。

本研究中預(yù)測(cè)大面積燒傷患者術(shù)后90 d病死率的術(shù)前PNI最佳截?cái)嘀禐?4.45，與先前的研究類(lèi)似［14］。然而，研究得到的PNI最佳截?cái)嘀颠h(yuǎn)低于其他領(lǐng)域的研究。例如，影響胃癌患者術(shù)后生存率及復(fù)發(fā)率的術(shù)前PNI最佳截?cái)嘀导s為45［23］。黃平等（2021年）研究顯示，預(yù)測(cè)支氣管擴(kuò)張急性加重期患者疾病嚴(yán)重程度的PNI最佳閾值是49.67和45.94。燒傷患者和其他疾病患者間臨界值的差異可能是由于燒傷的特殊性決定的。對(duì)于大面積燒傷患者，熱力燒傷導(dǎo)致組織破壞，可伴有毛細(xì)血管滲漏、水腫形成和嚴(yán)重循環(huán)血容量不足，液體復(fù)蘇時(shí)大量使用晶體液也可引起血液稀釋，從而導(dǎo)致低白蛋白血癥。此外，燒傷患者的皮膚屏障受損，免疫系統(tǒng)受到抑制，淋巴細(xì)胞數(shù)量下降。因此，用于預(yù)測(cè)大面積燒傷患者術(shù)后病死率的術(shù)前PNI最佳截?cái)嘀悼赡芟鄬?duì)其他疾病偏低。

綜上所述，術(shù)前低PNI（≤34.45）是影響大面積燒傷患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能為確定手術(shù)時(shí)機(jī)提供參考。在條件允許的情況下，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)推遲到患者得到足夠的營(yíng)養(yǎng)支持后進(jìn)行，以改善患者的一般情況，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，改善預(yù)后。然而，本研究是一項(xiàng)單中心回顧性研究，因回顧性研究中的影響因素?zé)o法控制，將不可避免的產(chǎn)生偏倚；其次，本研究樣本為單中心數(shù)據(jù)，樣本量也可能對(duì)結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生一定影響。期待進(jìn)一步多中心、大樣本和前瞻性的研究。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2023-09-25）

（本文編輯：楊江瑜）