劉春麗?張圣林?齊智偉?袁玉潔?曹靜?張潔?黃躍雁?張淑君

【摘要】目的 評(píng)估運(yùn)用耳蝸神經(jīng)交替聲束治療（CeAABT）聯(lián)合基于互聯(lián)網(wǎng)的認(rèn)知行為療法（iCBT）對(duì)慢性特發(fā)性耳鳴的有效性。方法 選取診斷為慢性特發(fā)性耳鳴的患者112例隨機(jī)分為2組，iCBT（56例）采取iCBT治療，CeAABT聯(lián)合iCBT組（56例）在iCBT的基礎(chǔ)上給予CeAABT，連續(xù)治療12周，觀察2組治療前后耳鳴殘疾量表（THI）、視覺模擬量表（VAS）和耳鳴響度評(píng)分的變化情況。結(jié)果 治療后，2組患者的THI、VAS、耳鳴響度評(píng)分都出現(xiàn)了明顯的降低，與同組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05），且CeAABT聯(lián)合iCBT組THI評(píng)分（35.34±7.51）分、VAS評(píng)分（3.38±1.34）分、耳鳴響度評(píng)分（34.53±5.77）分比iCBT組［（40.13±10.95） （3.91±1.38）（39.39±6.92）分］更低，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05）。結(jié)論 CeAABT聯(lián)合iCBT可以有效地降低患者的耳鳴響度和由耳鳴帶來(lái)的負(fù)面情緒，能提高慢性耳鳴患者的生活質(zhì)量，是一種簡(jiǎn)便安全的耳鳴治療方法，值得進(jìn)一步研究和推廣。

【關(guān)鍵詞】耳蝸神經(jīng)交替聲束治療；基于互聯(lián)網(wǎng)的認(rèn)知行為療法；慢性特發(fā)性耳鳴；療效

Study of the efficacy of cochleural alternating acoustic beam therapy combined with internet-based cognitive behavioral therapy for chronic idiopathic tinnitus Liu Chunli， Zhang Shenglin， Qi Zhiwei， Yuan Yujie， Cao Jing，Zhang Jie， Huang Yueyan， Zhang Shujun. Department of Otolaryngology， Affiliated Hospital of Chengde Medical College， Chengde 067000， China

Corresponding author， Zhang Shujun， E-mail： 1790166793@qq.com

【Abstract】Objective To evaluate the effectiveness and feasibility of the cochleural alternating acoustic beam therapy （CeAABT） combined with internet-based cognitive behavioral therapy （iCBT） for chronic idiopathic tinnitus. Methods One hundred and twelve patients who were diagnosed with chronic idiopathic tinnitus were selected and randomly divided into two groups（both n = 65）. In the control group， iCBT was adopted and CeAABT combined with iCBT were given in the observation group for consecutive 12 weeks. The changes of the Tinnitus Handicap Inventory （THI）， the Visual Analogue Scale （VAS） and tinnitus loudness before and after treatment were compared between two groups. Results After corresponding treatment， THI， VAS and tinnitus loudness were significantly reduced in two groups （all P < 0.05）. The THI score （35.34±7.51）， VAS score （3.38±1.34） and tinnitus loudness（34.53±5.77） in the CeAABT combined with iCBT group were significantly lower than those in the control group（40.13±10.95， 3.91±1.38 and 39.39±6.92）， and the differences were statistically significant（all P < 0.05）. Conclusions CeAABT combined with iCBT can effectively reduce the tinnitus loudness and mitigate negative emotions caused by tinnitus. Besides， it can also improve the quality of life of patients with chronic tinnitus. It is a simple and safe treatment for tinnitus， which is worthy of further research and promotion.

【Key words】Cochleural alternating acoustic beam therapy；Internet-based cognitive behavioral therapy；

Chronic idiopathic tinnitus； Efficacy

耳鳴是在沒有外界聲源或電刺激的情況下對(duì)聲音的感知。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，10%～15%的成年患者的生活、工作、社會(huì)交往、家務(wù)勞動(dòng)等方面均受到過(guò)耳鳴的嚴(yán)重的影響［1］。由于耳鳴與某些心理疾病如焦慮、抑郁、失眠等存在著密不可分的關(guān)系，因此當(dāng)耳鳴與情緒、認(rèn)知相關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致行為改變和功能障礙時(shí)我們定義為耳鳴疾患［2］。

國(guó)內(nèi)外研究表明，可以通過(guò)特殊的方法用其他的聲音來(lái)減輕耳鳴對(duì)患者所造成的煩擾，即耳鳴的聲音療法?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的認(rèn)知行為療法（iCBT）也已在歐洲大陸和英國(guó)的9項(xiàng)臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)，對(duì)減少耳鳴相關(guān)的心理苦惱，提高耳鳴患者生活質(zhì)量有良好的效果［3］。本實(shí)驗(yàn)采用一種創(chuàng)新的合成聲音治療技術(shù)——耳蝸神經(jīng)交替聲束治療（CeAABT）聯(lián)合iCBT對(duì)慢性特發(fā)性耳鳴患者進(jìn)行3個(gè)月的治療，并與僅應(yīng)用iCBT治療的耳鳴患者進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)CeAABT聯(lián)合iCBT的有效性?，F(xiàn)將實(shí)驗(yàn)過(guò)程和結(jié)果報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、樣本量估算

參照文獻(xiàn)［4］耳鳴殘疾量表（THI）完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的兩總體均數(shù)假設(shè)檢驗(yàn)，雙側(cè)α=0.05，β=0.2，每組需24例受試者，考慮失訪等情況，我們選取每組56例，總共112例受試者。

二、研究對(duì)象及分組

以2021年3月至2022年9月就診于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，診斷為慢性特發(fā)性耳鳴并符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的112例患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為iCBT組和CeAABT聯(lián)合iCBT組，每組各56例，2組均未給予任何藥物治療。研究獲承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：CYFYLL2020254）。所有患者治療前均簽署治療知情同意書。

三、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80周歲；②6個(gè)月以上的持續(xù)性耳鳴；③主耳鳴頻率在125～8 000 Hz；④原發(fā)性/特發(fā)性耳鳴；⑤可以應(yīng)用手機(jī)、計(jì)算機(jī)或互聯(lián)網(wǎng)并能夠收發(fā)郵件。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①應(yīng)用耳內(nèi)窺鏡排除外耳疾?。ㄍ舛礼袈溗ㄈ粦?yīng)用純音聽閾測(cè)定及中耳分析儀排除中耳疾?。ǘ不Y及咽鼓管功能障礙）；應(yīng)用純音聽閾測(cè)定和內(nèi)耳MRI排除內(nèi)耳疾?。纺岚２　⑸习胍?guī)管裂綜合征、突發(fā)性耳聾）；應(yīng)用畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射及腦MRI排除聽神經(jīng)病變，能導(dǎo)致耳鳴的非聽覺系統(tǒng)功能障礙（血管異常、顱內(nèi)壓增高、肌源性耳鳴、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等）；②聽覺過(guò)敏者；③正進(jìn)行其他聲治療；④有任何精神疾病，如抑郁癥、慢性頭痛或有嚴(yán)重的心腦血管疾??；⑤不能配合聽力學(xué)檢查及耳鳴檢測(cè)者。

四、方 法

1. 檢測(cè)項(xiàng)目

所有患者檢查和治療前先清潔外耳道，治療前均進(jìn)行純音聽閾測(cè)定、聲導(dǎo)抗測(cè)聽（包括鼓室壓力圖、聲反射）所有入選者鼓室導(dǎo)納圖均為A型，耳鳴心理聲學(xué)測(cè)試組套，包括耳鳴類型匹配、音調(diào)匹配（以50 Hz的間隔匹配）、響度匹配（以1 dB的增長(zhǎng)測(cè)量）、最小掩蔽級(jí)（MML）等。以上三項(xiàng)檢查都應(yīng)用TinniTest-1000聽力耳鳴檢測(cè)儀，此儀器經(jīng)過(guò)FDA注冊(cè)和CFDA認(rèn)證通過(guò)。檢測(cè)均在符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的隔音室中進(jìn)行，必要時(shí)應(yīng)用聽覺腦干誘發(fā)電干測(cè)聽和耳聲發(fā)射來(lái)進(jìn)一步確定診斷。如果受試者治療過(guò)程中有任何不適，準(zhǔn)許任何時(shí)間點(diǎn)撤出。

2. CeAABT

CeAABT由刺激音和背景聲音兩部分組成。前者以耳鳴頻率（Tf）為中心，并覆蓋Tf上下10%的頻率。f1=Tf（1-10%）Hz，f2=Tf（1+10%）Hz。這三個(gè)音調(diào)依次按f1、Tf、f2、f1+Tf+f2重復(fù)出現(xiàn)（其中f1+Tf+f2是指3個(gè)音調(diào)同時(shí)給聲）。這4組聲音的刺激時(shí)間均為3個(gè)單位（1 units=50 ms），間隔時(shí)間分別為2、2、10、10個(gè)單位。通過(guò)基于短暫刺激音基礎(chǔ)之上的耳鳴頻率Tf的交替變化，目的是打斷耳鳴的聽覺記憶，忘記不愉快的記憶，重新編程大腦的可塑性。

背景聲音是由三種不同類型的水的自然聲音組成，包括潮漲潮落起伏變化的潮水音、泉水叮咚叮咚流動(dòng)聲和小溪的潺潺流水聲。當(dāng)患者接觸到CeAABT界面時(shí)，自己選擇最喜歡的背景音。刺激音和背景音的音量均由MML決定，分別設(shè)置為MML-5 dB和MML-10 dB。背景治療信號(hào)配方原理見圖1。設(shè)置為每日3次，每次15 min，音量調(diào)整到一個(gè)剛好聽得見并與耳鳴音混合的混合點(diǎn)上，建議患者佩戴時(shí)保持輕松自然的狀態(tài)，減少對(duì)耳鳴信號(hào)的關(guān)注。

3. iCBT

單獨(dú)添加每個(gè)患者的微信，避免群聊而情緒受到干擾，每周定期召開1～2次騰訊會(huì)議，為患者講解耳鳴產(chǎn)生的原因，耳鳴的危害，耳鳴的調(diào)節(jié)，如何正確對(duì)待耳鳴，耳鳴可以適應(yīng)的特定機(jī)制，有類似耳鳴的人在過(guò)去從聲治療中獲益。借鑒美國(guó)iCBT應(yīng)用平臺(tái)的模塊，正念模塊和更多視頻翻譯成中文后每天轉(zhuǎn)發(fā)給患者［5］。每日提醒患者閱讀這些模塊，每日花 10 min練習(xí)建議的內(nèi)容，并進(jìn)行反饋及回答問(wèn)題，積極鼓勵(lì)患者有任何問(wèn)題微信溝通。

4. 耳鳴的參數(shù)評(píng)估

4.1 THI評(píng)分

主要評(píng)估耳鳴對(duì)患者日常生活的影響程度，包括三個(gè)維度共25個(gè)條目，分別是功能方面的、情緒方面的和災(zāi)難方面的。25個(gè)問(wèn)題均為3個(gè)等級(jí)（0表示無(wú)，2分表示有時(shí)，4分代表是）?？偡质侨齻€(gè)方面的相加，數(shù)值越高，代表耳鳴障礙程度越重［6-7］。根據(jù)三個(gè)方面相加的得分，分為1、2、3、4、5級(jí)，級(jí)別越高，得分越高，耳鳴越嚴(yán)重，最高分是100分。

4.2 視覺模擬量表（VAS）評(píng)分

VAS是假定用標(biāo)記尺由患者自己衡量耳鳴響度及對(duì)自身的影響。由0到10逐1增加，分值越高則耳鳴聲音越響，對(duì)自身影響也越大；0代表沒有耳鳴聲，對(duì)自己沒有任何影響，10為耳鳴聲音無(wú)限大甚至給自己帶來(lái)災(zāi)難性的影響。

4.3耳鳴響度評(píng)分

響度測(cè)試是從患者純音測(cè)聽閾值下5 dB開始，給予患者窄帶噪聲，每1 dB給聲一次直到掩蔽耳鳴聲即為患者的耳鳴響度。聽力師給患者依照從低到高的順序顯示屏幕上的響度界面，同時(shí)患者戴耳機(jī)收聽，聽覺和視覺的同時(shí)參與有助于患者減少頻率混淆，以便獲得準(zhǔn)確響度和音調(diào)匹配。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，治療前或治療后組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻率和百分比表示，組間比較采用χ 2檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、CeAABT聯(lián)合iCBT組和iCBT組基線資料的比較

CeAABT聯(lián)合iCBT組和iCBT組的年齡、性別、受教育程度、有無(wú)工作、耳鳴時(shí)間、耳鳴側(cè)別、治療史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），具有可比性。見表1。

二、CeAABT聯(lián)合iCBT組和iCBT組治療前后THI、VAS和耳鳴響度評(píng)分的比較

治療前，2組的THI評(píng)分、VAS評(píng)分和耳鳴響度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。治療后，2組的THI、VAS和耳鳴響度評(píng)分均降低（P均< 0.05），且CeAABT聯(lián)合iCBT組上述指標(biāo)均低于iCBT組，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05）。見表2。

討論

特發(fā)性耳鳴已被廣泛認(rèn)為是多種多樣的流行病，影響到世界各地?cái)?shù)百萬(wàn)不同年齡段的人們。在過(guò)去的幾十年里我們一直在思考耳鳴的生理學(xué)基礎(chǔ)，期望從耳鳴的產(chǎn)生機(jī)制得到啟示從而根治耳鳴。耳鳴的病理生理學(xué)變化學(xué)說(shuō)主要有耳蝸的外毛細(xì)胞和內(nèi)毛細(xì)胞之間的不和諧而引起功能失調(diào)；耳蝸內(nèi)的離子不平衡；周圍神經(jīng)末梢的病變導(dǎo)致了中樞聽覺神經(jīng)元自發(fā)放電；中樞可塑性變化機(jī)制等［8-10］。多因素的誘因以及沒有可找尋的內(nèi)外來(lái)源，使耳鳴變得異常神秘。

耳鳴治療也呈多元化特點(diǎn)，方式主要有認(rèn)知行為療法（CBT）、各種聲治療、改善或提高聽覺信息輸入法（如助聽器、人工耳蝸）、各種腦部電刺激、耳鳴習(xí)服療法（咨詢和聲治療相結(jié)合）等。雖然人們特別希望藥物治療能解決這個(gè)難題，但目前為止，沒有特別推薦的藥物來(lái)治療耳鳴，也沒有治愈耳鳴的手段和方法［11］。

根據(jù)美國(guó)耳鼻喉科學(xué)會(huì)-頭頸外科耳鳴實(shí)踐指南和一些系統(tǒng)評(píng)價(jià)， 最有效的治療耳鳴的方法是CBT［12-14］。但由于時(shí)間、場(chǎng)地及專業(yè)咨詢師非常少而應(yīng)用非常有限。iCBT易獲得、時(shí)間靈活并能提供專業(yè)知識(shí)和心理指導(dǎo)。通過(guò)給予患者積極正向的對(duì)耳鳴的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)耳鳴可控制的信心，從而減少耳鳴相關(guān)的心理苦惱，解決耳鳴感覺所帶來(lái)的負(fù)面影響［15-17］。但其并非針對(duì)耳鳴的病理生理學(xué)起作用，對(duì)嚴(yán)重耳鳴患者的療效也有限，目前缺乏長(zhǎng)期有效的證據(jù)［17］。本研究中單純應(yīng)用iCBT治療慢性特發(fā)性耳鳴患者，治療后THI、VAS和耳鳴響度評(píng)分均較治療前降低，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明iCBT治療后耳鳴對(duì)患者的影響減小，生活質(zhì)量得到改善。

在過(guò)去40年中，各種形式的聲音系統(tǒng)（例如音樂(lè)播放器）或助聽器已廣泛用于臨床，顯示出了較高的成功率［18］。在美國(guó)，根據(jù)治療指南聲治療經(jīng)常推薦給那些從其他治療中獲益不多的患者［19］。在英國(guó)，絕大多數(shù)耳鳴患者都接受了一些“聽覺”干預(yù)，如聲治療儀或助聽器［20］。隨著近些年新的便攜儀器設(shè)備的出現(xiàn)（如智能手機(jī)、便攜式治療儀和耳旁治療儀等），使對(duì)聲音的所有維度進(jìn)行實(shí)驗(yàn)來(lái)修改聲音作為治療信號(hào)成為可能，從過(guò)去單純的強(qiáng)度水平調(diào)整過(guò)渡到頻率、時(shí)間、強(qiáng)度諸多方面的調(diào)整。例如，CR神經(jīng)調(diào)節(jié)是近幾年新興起的一種聲治療，最初是用電刺激腦深部治療帕金森病，后轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N個(gè)體化的、選擇性地用主耳鳴頻率周圍的不同頻率連續(xù)的、短暫的音調(diào)刺激模式來(lái)治療特發(fā)性耳鳴，其專門作用于導(dǎo)致耳鳴產(chǎn)生的大腦皮層上的同步化放電，目的是忘卻神經(jīng)元之間的異常連接，消除病理性同步化，CR神經(jīng)調(diào)節(jié)針對(duì)耳鳴的病理生理學(xué)病因起作用，但患者需要佩戴開放式耳機(jī)長(zhǎng)達(dá)8小時(shí)/天。耳鳴再訓(xùn)練療法（即：習(xí)服法），簡(jiǎn)稱TRT，是基于適應(yīng)性治療基礎(chǔ)之上的一種有效的心理和行為治療。TRT包括兩個(gè)主要組成部分：聲治療和咨詢［21］。聲治療所使用的聲音非常廣泛，包括聲音發(fā)生器、音樂(lè)播放器、助聽器和廣播。通過(guò)增加聲音環(huán)境，使患者聆聽到低強(qiáng)度的、悅耳的聲音，從而將耳鳴視為“背景”噪聲，阻斷從聽覺通路傳導(dǎo)到大腦其他系統(tǒng)（特別是邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)）的耳鳴相關(guān)聲信號(hào)或相關(guān)神經(jīng)元的活性，間接達(dá)到治療耳鳴的目的，也就是通過(guò)聲音來(lái)促進(jìn)感覺的適應(yīng)。TRT也有缺點(diǎn)，因?yàn)樗皇轻槍?duì)耳鳴發(fā)病機(jī)制設(shè)計(jì)的，且療程長(zhǎng)，大約12～18個(gè)月。

考慮到耳鳴的復(fù)雜性和對(duì)更有效治療的日益增長(zhǎng)的需求，我們開發(fā)了以特定的耳鳴頻率為研究方向并依靠臨床耳鳴評(píng)估手段來(lái)干預(yù)的一種聲音治療即CeAABT。CeAABT中Cochleural是由cochlear和neural組合的技術(shù)名詞，表明耳蝸和整個(gè)聽覺神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)，是一種基于患者自身耳鳴主要臨床特征所定制的創(chuàng)新的人工合成聲音治療技術(shù)。針對(duì)耳蝸和神經(jīng)同時(shí)起作用的CeAABT，涵蓋了TRT的聲音成分和類似CR神經(jīng)調(diào)節(jié)的成分。TRT的聲音成分主要針對(duì)神經(jīng)起作用；剛好聽見的持續(xù)背景聲音信號(hào)，可誘導(dǎo)患者對(duì)傳統(tǒng)聲音治療中經(jīng)常采用的方法產(chǎn)生穩(wěn)定的適應(yīng)性。如很多患者講述及研究所證實(shí)的一樣，在剛剛能聽到的強(qiáng)度上，起到分散聽力注意力的作用，大大降低對(duì)難以控制的耳鳴的關(guān)注。類似CR神經(jīng)調(diào)節(jié)的部分是一個(gè)以患者耳鳴頻率為中心的按照一定配方和強(qiáng)度的交替的聲束（短純音），目的是使耳鳴脫敏，針對(duì)耳蝸起作用；突發(fā)短暫的在耳鳴頻率周圍的聲音刺激可以直接產(chǎn)生類似耳鳴陽(yáng)性感覺，這種聲音刺激反復(fù)出現(xiàn)可以大大降低耳鳴相關(guān)神經(jīng)活動(dòng)的強(qiáng)度，耳鳴陽(yáng)性感覺逐漸降低，在聽覺皮層對(duì)耳鳴解碼逐漸重新編程，拋棄過(guò)去不愉快聲音聯(lián)想和記憶，逐漸達(dá)到消除耳鳴對(duì)患者生活質(zhì)量各方面的影響。因此我們稱合成音為CeAABT，符合目前心理聲學(xué)、心理生理學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)研究的最新理念。

本文采用CeAABT聯(lián)合iCBT對(duì)慢性特發(fā)性耳鳴患者進(jìn)行個(gè)性化治療。其中CeAABT作用于耳蝸和耳神經(jīng)，進(jìn)行CeAABT編程時(shí)發(fā)現(xiàn)耳鳴患者在音調(diào)感知、響度等方面的特征差別較大。耳鳴音調(diào)在125～8 000 Hz之間，其中大多數(shù)音調(diào)集中在約4 000 Hz的頻率范圍。耳鳴感知幾乎涵蓋了所有描述，包括蟋蟀聲、鳥叫、金屬撞擊聲、車輛聲等等。響度的范圍也從十幾分貝到六十幾分貝不等。CeAABT徹底、全面和準(zhǔn)確地測(cè)量患者的耳鳴，從而精確地給出配方進(jìn)行有效的治療。治療也表現(xiàn)出了效率高、不良反應(yīng)小、治療時(shí)間周期短、成本低等特點(diǎn)，有望成為一種創(chuàng)新的耳鳴聲治療方法。iCBT旨在解決由慢性特發(fā)性耳鳴而引起的無(wú)益思維模式和錯(cuò)誤認(rèn)知，改善患者的焦慮、煩躁、抑郁等負(fù)面情緒。進(jìn)而提高生活質(zhì)量和社會(huì)適應(yīng)能力。12周聯(lián)合治療后，耳鳴響度數(shù)值明顯降低，THI、VAS評(píng)分降低，且均優(yōu)于單純iCBT的患者，這表明CeAABT聯(lián)合iCBT能更為有效地緩解慢性特發(fā)性耳鳴患者的臨床癥狀及影響，可以為尋求個(gè)性化治療的患者提供替代選擇。

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（收稿日期：2023-12-12）

（本文編輯：楊江瑜）