徐業(yè)凱 王雪山 陳德廣 王進(jìn) 馬艷 周陳

[摘要]目的：觀察彩色多普勒超聲（Color doppler ultrasound，CDU）技術(shù)在小腿穿支皮瓣修復(fù)足部及踝關(guān)節(jié)周圍難愈性創(chuàng)面中的應(yīng)用效果。方法：選擇2016年1月-2021年11月筆者醫(yī)院收治的60例足部及踝關(guān)節(jié)周圍復(fù)雜難愈性創(chuàng)面患者，所有患者均在CDU輔助檢查下采用小腿穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)，觀察患者手術(shù)情況、臨床療效、皮瓣腫脹程度、足踝功能。結(jié)果：所有患者均順利完成手術(shù)，穿支定位符合率達(dá)90.00%，皮瓣存活率為96.67%，患者手術(shù)時(shí)間、皮瓣切取時(shí)間、手術(shù)總費(fèi)用分別為（145.36±10.78）min、（42.68±3.52）min、（1.49±0.35）萬元。術(shù)后6個(gè)月，所有患者臨床療效優(yōu)良率為96.67%，足踝功能評分明顯優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05）。結(jié)論：CDU技術(shù)輔助下小腿穿支皮瓣修復(fù)足部及踝關(guān)節(jié)周圍難愈性創(chuàng)面效果確切，皮瓣存活率較高，足踝功能恢復(fù)良好。

[關(guān)鍵詞]足部；踝關(guān)節(jié)；難愈性創(chuàng)面；小腿穿支皮瓣；彩色多普勒超聲；修復(fù)

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）02-0020-04

Application of CDU in Repairing Foot and Peri-ankle Refractory Wounds with Perforator Flaps from the Lower Leg

XU Yekai，WANG Xueshan，CHEN Deguang，WANG Jin，MA Yan，ZHOU Chen

（Department of Burn and Plastic Surgery，Nanjing Drum Tower Hospital Group Suqian HospitaI，the Affiliated Suqian Hospital of Xuzhou Medical University，Suqian 223800，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? The aim of this study was to observe the application effect of color Doppler ultrasound （CDU） in repairing foot and peri-ankle refractory wounds with perforator flaps from the lower leg. Methods? This study included 60 patients with foot and peri-ankle refractory wounds who underwent CDU-guided repair with perforator flaps from the lower leg in the author's hospital from January 2016 to November 2021.Surgical conditions，clinical efficacy，degree of skin flap swelling，foot and ankle function were observed. Results? All the patients successfully completed the operation，the perforator positioning coincidence rate was 90.00%，and the flap survival rate was 96.67%. The operation time，flap harvesting time，and total operation cost were （145.36±10.78） min，（42.68±3.52） min，and （1.49±0.35） thousand yuan，respectively. At 6 months after operation，the excellent and good rate of clinical efficacy was 96.67%，and the foot and ankle function score was significantly better than that before operation （P＜0.05）. Conclusion? CDU-guided repair with perforator flaps from the lower leg is effective in the treatment of foot and peri-ankle refractory wounds，and the survival rate of flaps is high.Besides，the treatment method can well restore foot and ankle function.

Key words： foot; ankle joint; refractory wound; perforator flap from the lower leg; color doppler ultrasound; repair

近年來，因外傷、重物砸傷、機(jī)器傷等原因造成的足部及踝關(guān)節(jié)周圍軟組織開放性損傷或組織缺損在臨床較常見，該類患者常伴隨骨骼或肌腱外露，創(chuàng)面愈合困難，是臨床治療的一大難題[1-2]。當(dāng)組織缺損較大時(shí)，對創(chuàng)口進(jìn)行拉攏縫合或通過游離植皮修復(fù)已難以達(dá)到治療效果。隨著皮瓣移植修復(fù)研究的逐漸深入，穿支皮瓣以選擇靈活、對供區(qū)損害小、外形美觀等優(yōu)點(diǎn)不斷應(yīng)用于大面積創(chuàng)面及缺損修復(fù)中[3-5]。小腿穿支皮瓣是穿支皮瓣修復(fù)的常用選擇，但穿支皮瓣修復(fù)也面臨著定位困難、穿支變異或缺失等難題，導(dǎo)致皮瓣制備失敗[6-7]。CDU檢查方便、創(chuàng)傷小、血管顯影清晰，是精準(zhǔn)定位穿支皮瓣的重要手段[8]。基于此，本研究主要探究CDU技術(shù)在小腿穿支皮瓣修復(fù)足部及踝關(guān)節(jié)周圍難愈性創(chuàng)面中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2016年1月-2021年11月筆者醫(yī)院收治的60例足部及踝關(guān)節(jié)周圍復(fù)雜難愈性創(chuàng)面患者，其中男42例，女18例，年齡23～65歲，平均年齡47歲，病因中車禍傷28例，皮膚潰瘍12例，重物砸傷9例，機(jī)器傷11例；單純皮膚缺損16例，伴骨外露34例，伴肌腱外露10例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②足部及踝關(guān)節(jié)周圍皮膚軟組織缺損、破潰不愈，骨骼或肌腱外露；③均采用腓動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)；④研究獲得患者知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)合傷；②合并糖尿??；③小腿部既往手術(shù)史；④合并小腿靜脈曲張；⑤合并踝關(guān)節(jié)周圍骨髓炎、骨腫瘤；⑥臨床資料不完整。

1.3 手術(shù)方法：所有患者入院后均完善相關(guān)檢查，給予抗凝、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療。

1.3.1 清創(chuàng)及負(fù)壓封閉引流技術(shù)（Vacuum sealing drainage，VSD）治療：使用利多卡因皮下浸潤麻醉，對足踝部軟組織壞死伴跟腱外露區(qū)進(jìn)行徹底清創(chuàng)，去除壞死皮膚和表層壞死跟腱組織，創(chuàng)面使用雙氧水、碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗后拭干，直至創(chuàng)面無明顯活動(dòng)性出血，將帶有多側(cè)孔引流管的VSD輔料在創(chuàng)面取樣后修剪成創(chuàng)面形狀和大小完全覆蓋創(chuàng)面，用具有生物透性粘貼薄膜封閉整個(gè)創(chuàng)面，引流管接負(fù)壓裝置，維持負(fù)壓在40～60 kPa，直至創(chuàng)面新鮮、創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性后開始進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。

1.3.2 術(shù)前穿支血管定位與皮瓣設(shè)計(jì)：首先確定創(chuàng)面肉芽新鮮、無明顯分泌物，再由1名高年資血管彩超檢查醫(yī)師進(jìn)行CDU檢查，儀器為EPIQ5彩色超聲診斷系統(tǒng)（荷蘭PHILIPS），配備超高頻探頭L18-5，探查深度3～4 cm，頻率7.5 MHz，患者呈仰臥位，充分暴露雙側(cè)小腿，沿小腿腓動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈穿支進(jìn)行定位。腓動(dòng)脈終末穿支皮瓣設(shè)計(jì)：使用CDU定位穿支出發(fā)點(diǎn)，在腓骨后緣縱軸線上探測腓動(dòng)脈終末穿支，探測血管走行情況，在同側(cè)小腿正側(cè)面依據(jù)創(chuàng)面大小剪取紗布布樣，畫線筆標(biāo)記形狀，設(shè)計(jì)一長寬略大于創(chuàng)面1 cm的皮瓣。脛后動(dòng)脈穿支皮瓣設(shè)計(jì)：使用CDU在內(nèi)側(cè)髁后緣至內(nèi)踝與跟腱中點(diǎn)的延長線上探測脛后動(dòng)脈穿支，根據(jù)CDU定位，以離創(chuàng)面最近、管徑最粗的穿支淺出點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，在小腿前外側(cè)中下部設(shè)計(jì)一長寬略大于創(chuàng)面1 cm的皮瓣。

1.3.3 手術(shù)麻醉：超聲引導(dǎo)下行腰硬聯(lián)合麻醉?；颊叱首髠?cè)臥位，使用2%利多卡因行局部麻醉，找到患者L4～5間隙，使用25G腰穿針進(jìn)針，蛛網(wǎng)膜下腔給予布比卡因注射液15 mg，硬膜外置管，通過硬膜外導(dǎo)管端頭給予羅哌卡因10 mg、咪達(dá)唑侖1 mg，術(shù)后給予舒芬太尼50 ug、地佐辛10 mg、酮咯酸氨丁三醇120 mg、托烷司瓊6 mg，生理鹽水配至100 ml，預(yù)給量2 ml，隨后2 ml/h，手術(shù)結(jié)束前連接至患者靜脈通路。

1.3.4 腓動(dòng)脈終末穿支皮瓣切?。貉卦O(shè)計(jì)線切開腓骨緣，依次分離皮膚、皮下脂肪和深筋膜，找到腓骨長短肌、比目魚肌肌間隙確認(rèn)是否與CDU定位相符，根據(jù)穿支實(shí)際位置調(diào)整設(shè)計(jì)線；切開皮瓣另一側(cè)至深筋膜層，切取皮瓣大漿與小漿，對腓動(dòng)脈終末穿支血管進(jìn)行血管裸化處理，剝離血管蒂，于深筋膜層鈍性分離掀起皮瓣，沿設(shè)計(jì)線完全切開皮瓣，得到帶蒂裸露的穿支皮瓣。

1.3.5 脛后動(dòng)脈穿支皮瓣切?。簭钠ぐ甑俨看┲а艽┏鰝?cè)切開至深筋膜層，分離穿支血管，以此為軸線，皮瓣軸長6 cm，蒂寬2 cm，沿皮瓣設(shè)計(jì)線切開，于深筋膜下向旋轉(zhuǎn)點(diǎn)分離皮瓣，得到帶蒂裸露的穿支皮瓣。

1.3.6 皮瓣移植：將皮瓣經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至足踝部創(chuàng)面，并與周圍皮膚縫合固定，供瓣區(qū)創(chuàng)面近側(cè)部分皮膚直接縫合以縮小創(chuàng)面；根據(jù)縮小后創(chuàng)面大小在小腿外側(cè)切取中厚皮片，將皮片修剪至合適后，縫合固定于供皮區(qū)創(chuàng)面，植供皮區(qū)給予油紗和無菌紗布覆蓋并加壓包扎，皮瓣區(qū)及蒂部也給予油紗和無菌敷料覆蓋后適度壓力下包扎，皮瓣下方放置硅膠引流管，趾長屈肌和腓骨短肌肌間隙內(nèi)放置硅膠管1根接負(fù)壓引流，術(shù)畢。

1.3.7 術(shù)后處理：術(shù)后患者保持絕對臥床，根據(jù)情況給予輸血、抗凝（利伐沙班或阿哌沙班）、抗感染（第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定）、創(chuàng)面換藥、烤燈照射等治療，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛（阿片類藥物如嗎啡、羥考酮、芬太尼）處理。術(shù)后第2 d拆除引流管，4周后可逐漸進(jìn)行負(fù)重鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后，統(tǒng)計(jì)所有患者手術(shù)時(shí)間、皮瓣切取時(shí)間、手術(shù)總費(fèi)用、住院時(shí)間、穿支定位符合率、皮瓣存活率。

1.4.2 臨床療效：術(shù)后6個(gè)月，參照張浩等[9]制定的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評估所有患者療效。優(yōu)：創(chuàng)面痊愈、皮瓣形態(tài)接近正常、皮瓣感覺恢復(fù)正常、皮瓣溫度正常、供區(qū)有輕微瘢痕或無瘢痕；良：創(chuàng)面有少量滲出、皮瓣臃腫、皮瓣存在部分感覺、皮瓣溫度稍低、供區(qū)有明顯瘢痕；可：創(chuàng)面有明顯滲出、皮瓣畸形、皮瓣無感覺、皮瓣溫度降低、供區(qū)有明顯瘢痕；差：創(chuàng)面有骨或植入物外漏、皮瓣破潰、皮瓣疼痛、皮瓣無溫度、供區(qū)畸形或影響功能。

1.4.3 皮瓣腫脹程度：術(shù)后3、6個(gè)月，參照文獻(xiàn)[10]將皮瓣腫脹程度分為4級，評估所有患者皮瓣腫脹程度。Ⅰ級：皮瓣輕度腫脹；Ⅱ級：皮瓣腫脹，可見皮紋；Ⅲ級：皮瓣明顯腫脹，張力過高，皮紋消失；Ⅳ級：皮瓣腫脹發(fā)亮，皮下有水皰，色澤青紫。

1.4.4 足踝功能：術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，使用美國足踝外科學(xué)會(huì)踝-后足評分量表[11]評估所有患者足踝功能，該量表包含9個(gè)因子，總分100分，分值越高表明足踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用IBMSPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；臨床療效、皮瓣腫脹程度等計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，整體比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為（145.36±10.78）min，皮瓣切取時(shí)間為（42.68±3.52）min，手術(shù)總費(fèi)用為（1.49±0.35）萬元，住院時(shí)間為（17.25±1.16）d，穿支定位符合率達(dá)90.00%（54/60），58例皮瓣順利存活，皮瓣存活率為96.67%（58/60），2例出現(xiàn)表皮壞死，后期通過積極換藥短期內(nèi)創(chuàng)面自行愈合。

2.2 臨床療效：術(shù)后6個(gè)月，患者臨床療效優(yōu)45例，良13例，可2例，優(yōu)良率為96.67%（58/60）。

2.3 皮瓣腫脹程度：術(shù)后3個(gè)月，患者皮瓣腫脹程度Ⅰ級48例，Ⅱ級8例，Ⅲ級4例；術(shù)后6個(gè)月，患者皮瓣腫脹程度Ⅰ級56例，Ⅱ級4例。術(shù)后6個(gè)月皮瓣腫脹程度較術(shù)后3個(gè)月減輕（χ2=2.202，P=0.028）。

2.4 足踝功能：術(shù)前所有患者足踝功能評分為（42.34±3.87）分，術(shù)后6個(gè)月所有患者足踝功能評分為（86.52±6.48）分，術(shù)后足踝功能評分優(yōu)于術(shù)前（t=45.341，P＜0.001）。

2.5 典型病例

2.5.1 病例1：某男，30歲，因旋耕機(jī)齒輪刺入足背導(dǎo)致左足貫通傷，第三跖骨開放性骨折，足背創(chuàng)面因較大面積跖骨及足背肌腱外露而難以愈合，經(jīng)清創(chuàng)、抗感染、趾骨復(fù)位克氏針內(nèi)固定后行腓動(dòng)脈終末穿支降支蒂皮瓣移植術(shù)，根據(jù)創(chuàng)面大小在腓骨設(shè)計(jì)10 cm×5 cm的不規(guī)則皮瓣，手術(shù)順利完成。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)移植皮瓣遠(yuǎn)端少量表皮缺血壞死，真皮成活良好，創(chuàng)面經(jīng)換藥1周內(nèi)愈合。見圖1。

2.5.2 病例2：某女，50歲，車禍傷右內(nèi)踝處皮膚軟組織缺損，創(chuàng)面經(jīng)積極換藥后瘢痕愈合，因局部瘙癢抓傷皮膚，形成直徑6 cm的難愈性創(chuàng)面，創(chuàng)面反復(fù)破潰不愈。經(jīng)潰瘍清創(chuàng)后行右側(cè)脛后動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣移植，設(shè)計(jì)7 cm×19 cm的螺旋槳皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，供瓣區(qū)直接縫合，手術(shù)順利完成。術(shù)后1個(gè)月，皮瓣明顯腫脹，血運(yùn)良好，術(shù)后2個(gè)月皮瓣成活良好，水腫完全消退。見圖2。

2.5.3 病例3：某男，64歲，因車禍導(dǎo)致右踝關(guān)節(jié)骨折伴跟腱外露，創(chuàng)面因大面積跟腱外露而難以愈合。創(chuàng)面清創(chuàng)后行腓動(dòng)脈終末穿支蒂皮瓣移植，設(shè)計(jì)9 cm×4 cm的不規(guī)則皮瓣，手術(shù)順利完成。術(shù)后2個(gè)月，皮瓣成活良好。見圖3。

3  討論

足部及踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)特殊，是人體距離地面最近且承受負(fù)重最多的部位，其骨性結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性使得足踝部更容易受到外部沖擊或不當(dāng)使用的影響，再加上該部位皮下軟組織少，皮膚延展性差，血運(yùn)不豐富，受傷后也會(huì)更易出現(xiàn)骨和肌腱外露[12]。當(dāng)該部位發(fā)生嚴(yán)重的皮膚缺損或病情加重時(shí)，創(chuàng)面很可能會(huì)出現(xiàn)難以愈合的情況，常規(guī)加壓包扎、VSD引流難以實(shí)現(xiàn)全面的創(chuàng)面覆蓋和愈合，需要更復(fù)雜的外科手術(shù)干預(yù)[13]。皮瓣移植是修復(fù)軟組織缺損的常用方式，其中以穿支皮瓣最常用，穿支皮瓣是理想的可用于組織重建的皮瓣，既保留了肌肉組織，又降低了供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率，與受區(qū)質(zhì)地相符，修復(fù)完無臃腫感[14]。

小腿帶蒂穿支皮瓣設(shè)計(jì)靈活、對供區(qū)肌肉損傷小，是修復(fù)足部及踝關(guān)節(jié)組織缺損的理想選擇[15]。本研究修復(fù)用的穿支皮瓣均為帶蒂穿支皮瓣，筋膜蒂可以防止穿支血管在移植過程中因過度牽拉、扭轉(zhuǎn)而受力過大，以致出現(xiàn)血管痙攣；并且該類型皮瓣由穿支動(dòng)脈及蒂部筋膜雙重供血，更利于靜脈回流。雖然小腿穿支皮瓣擁有著諸多優(yōu)點(diǎn)，但動(dòng)脈穿支存在一定的變異性，加上穿支血管位置不固定、管腔狹小，易出現(xiàn)穿支血管位置改變、消失、穿出肌膜、管腔口徑改變、血管走形異常等不良變化，不利于術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)和術(shù)中皮瓣切取，影響修復(fù)效果，因此術(shù)前穿支血管的定位和穿支蒂的選擇對于成功實(shí)施皮瓣移植手術(shù)具有重要意義。術(shù)前影像學(xué)技術(shù)可幫助穿支血管進(jìn)行探測和定位，并根據(jù)缺損創(chuàng)面需求來設(shè)計(jì)合適的穿支血管。目前，穿支皮瓣術(shù)前定位常用技術(shù)包括計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）和CDU，二者都可以較好地確定穿支血管的位置、來源及走形，但CTA價(jià)格較昂貴，基層醫(yī)院普及較困難，并且CTA造影劑具有一定腎臟毒性，會(huì)進(jìn)一步加重腎功能不良者腎臟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重情況下還會(huì)導(dǎo)致器官衰竭[16]。另外，CTA對于口徑0.5 mm以下的穿支探測效果欠佳，還需要CDU輔助[17]。CDU可以顯示不同速率和方向的血流，技術(shù)分辨率高，對于口徑0.5 mm以下的穿支血管也能明確提供供區(qū)血流動(dòng)力學(xué)信息，還能清晰地顯示出血管及其周圍的解剖結(jié)構(gòu)，幫助判斷穿支血管質(zhì)量。Lindsey JTJr等[18]使用CDU掃描了50名健康成人志愿者的216個(gè)皮瓣，獲得了關(guān)于穿支大小、數(shù)目和位置的精確解剖信息，操作簡便、穿支圖像分辨率高。Gong J等[19]報(bào)道CDU在口腔頜面部缺損修復(fù)中幫助完成了腓動(dòng)脈穿支血管術(shù)前檢測、評估和準(zhǔn)確標(biāo)記，效果良好。在術(shù)前使用CDU對小腿穿支皮瓣進(jìn)行定位，可以清晰地顯示小腿區(qū)域的血管分布，幫助醫(yī)生準(zhǔn)確定位血管豐富的區(qū)域，利于術(shù)前穿支皮瓣的設(shè)計(jì)和規(guī)劃，提高術(shù)中皮瓣切取的定位準(zhǔn)確性，減少術(shù)中定位時(shí)間，灌注良好的穿支血管也有助于術(shù)后皮瓣的生存。本研究在CDU技術(shù)輔助下完成了穿支血管定位，結(jié)果顯示，穿支定位符合率達(dá)90.00%，皮瓣存活率為96.67%，僅2例出現(xiàn)表皮壞死，但后期通過積極換藥短期內(nèi)創(chuàng)面自行愈合，提示CDU技術(shù)輔助小腿穿支皮瓣定位效果良好，為穿支皮瓣的設(shè)計(jì)、切取和移植提供了有利參考。術(shù)后6個(gè)月，觀察患者臨床療效，優(yōu)45例，良13例，可2例，治療優(yōu)良率為96.67%，創(chuàng)面恢復(fù)良好。術(shù)后早期患者均出現(xiàn)皮瓣腫脹情況，但隨著時(shí)間推移，術(shù)后6個(gè)月皮瓣腫脹Ⅰ級56例，Ⅱ級4例，移植皮瓣外觀、形態(tài)均良好。同時(shí)，術(shù)后6個(gè)月檢查了所有患者足踝功能，足踝功能評分為（86.52±6.48）分，明顯高于術(shù)前的（42.34±3.87）分，提示CDU技術(shù)輔助小腿穿支皮瓣修復(fù)足部及踝關(guān)節(jié)周圍難愈性創(chuàng)面更利于患者術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)及足踝功能恢復(fù)。Moore R等[20]對CTA和CDU術(shù)前穿支皮瓣成像進(jìn)行了系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)與CTA相比，CDU可以為外科醫(yī)生提供更高的術(shù)前穿支成像靈敏度，是術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)的有效輔助手段。

綜上所述，CDU可以提供術(shù)前穿支解剖信息，用于指導(dǎo)術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)及術(shù)中皮瓣切取，CDU技術(shù)輔助小腿穿支皮瓣修復(fù)足部及踝關(guān)節(jié)周圍難愈性創(chuàng)面皮瓣成活率高，利于患者術(shù)后創(chuàng)面及足踝功能恢復(fù)，臨床推薦應(yīng)用。

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[收稿日期]2023-03-03

本文引用格式：徐業(yè)凱，王雪山，陳德廣，等.CDU技術(shù)在小腿穿支皮瓣修復(fù)足部及踝關(guān)節(jié)周圍難愈合創(chuàng)面中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（2）：20-23.