常超男

鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院麻醉科 鄭州 450000

腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal,TAPP)因具有不進(jìn)入腹腔,故有利于發(fā)現(xiàn)復(fù)合疝和隱匿性疝,亦便于觀察和處理嵌頓性疝等優(yōu)勢(shì),目前已成為治療腹股溝疝的主要手段[1]。與開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)比較,雖然TAPP具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低,以及局部無(wú)牽扯感等優(yōu)勢(shì)[2],但其畢竟屬于有創(chuàng)術(shù)式,高危老年患者由于特殊的生理及病理學(xué)基礎(chǔ),人工氣腹和手術(shù)創(chuàng)傷仍可影響患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)和引發(fā)術(shù)后不同程度的疼痛,不利于術(shù)后快速康復(fù)[3-4]。因此,有效和安全的麻醉方式是提升手術(shù)效果的重要環(huán)節(jié)。超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯(transverse abdominal plane block,TAPB)是將局麻藥物注射在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間平面的一種外周區(qū)域阻滯,具有較好的鎮(zhèn)痛效果。相關(guān)研究顯示,超聲引導(dǎo)TAPB已在腹腔鏡胃腸道、婦產(chǎn)科等手術(shù)中取得較好效果[5-6]。本研究擬評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)TAPB用于TAPP術(shù)的效果,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,患者均簽署知情同意書(shū)。選取2021-05—2022-05擬擇期全麻下行TAPP術(shù)腹股溝疝患者86例。男性,年齡57～73歲,BMI 19～28 kg/m2,ASAⅠ～Ⅲ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合腹股溝疝的診治標(biāo)準(zhǔn)[7]。(2)術(shù)前意識(shí)清醒、凝血功能正常。(3)均有同一組醫(yī)生完成超聲引導(dǎo)TAPB。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)穿刺部位異?；蚋腥?。(2)合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病,以及心、肝、腎等嚴(yán)重功能不全。(3)有下腹部手術(shù)史。采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組,各43例。全麻后和切皮前TAPB組實(shí)施超聲引導(dǎo)TAPB鎮(zhèn)痛,對(duì)照組實(shí)施外周區(qū)域鎮(zhèn)痛。

1.2 方法患者入室后開(kāi)放靜脈通路,使用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)患者的HR、BP、ECG、SpO2。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 ug/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨10 mg?；颊呤ヒ庾R(shí)后,氣管插管行機(jī)械通氣。麻醉維持:靜脈輸注丙泊酚5～7 mg·kg-1·h-1,瑞芬太尼0.15μg·kg-1·h-1,苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1 mg·kg-1·h-1。設(shè)置PETCO235～45 mmHg。術(shù)畢轉(zhuǎn)入PACU行麻醉復(fù)蘇。全麻后和切皮前對(duì)照組不采取外周區(qū)域鎮(zhèn)痛。TAPB組實(shí)施超聲引導(dǎo)TAPB鎮(zhèn)痛[8-9]:患者取平臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。選取腋中線入路,將超聲診斷儀Vscan Extend(GE Vingmed Ultrasound A/S)探頭長(zhǎng)軸垂直于腋前線,置于髂嵴與肋弓之間,掃描腋前線與腋中線區(qū)域,清晰顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌。將顯影穿刺針置于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間,回抽無(wú)血后注入0.375%鹽酸羅哌卡因注射液30 mL。腹橫肌和腹內(nèi)斜肌間呈現(xiàn)梭形低回聲影圖像,表示阻滯成功,開(kāi)始手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1)血流動(dòng)力學(xué):麻醉前(T0)、麻醉10 min(T1)、麻醉30 min(T2)、術(shù)畢時(shí)(T3) 的HR、MAP。(2)疼痛程度:采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[10](VAS)評(píng)估術(shù)后6 h、12 h、24 h疼痛程度:分值0～10分,分?jǐn)?shù)越高則表明患者疼痛程度越嚴(yán)重。(3)不良反應(yīng):頭暈、惡心、嘔吐。

2 結(jié)果

2.1 基線資料本研究共納入86例患者,每組43例。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 血流動(dòng)力學(xué)T0時(shí)2組患者的HR、MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2、T3時(shí)點(diǎn),TAPB組患者HR、MAP的波動(dòng)幅度小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組的組間、時(shí)間、組間與時(shí)點(diǎn)交叉差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者各時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 疼痛程度TAPB組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.4 不良反應(yīng)TAPB組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

有效的鎮(zhèn)痛措施可改善機(jī)體的神經(jīng)系統(tǒng)張力和應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的代謝紊亂,減輕代謝負(fù)荷,保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,提升患者的舒適度和療效[9]。故疼痛已成為繼血壓、脈搏、呼吸、體溫之后的第五大生命體征,也逐漸成為醫(yī)學(xué)研究關(guān)注的重點(diǎn)之一[11]。近年來(lái),隨著可視化技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的不斷拓展,超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯被認(rèn)為具有較強(qiáng)的優(yōu)越性[12]。本研究結(jié)果顯示,TAPB組不同時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)、VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,患者的不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示超聲引導(dǎo)下TAPB應(yīng)用于全麻腹股溝疝TAPP術(shù)的良好效果和安全性。其原因在于[13-14]:(1)超聲引導(dǎo)下TAPB通過(guò)可視化超聲技術(shù)能夠清晰顯示腹橫肌、腹內(nèi)斜肌的圖像,實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺路徑,可有效提高穿刺成功率,確保將局麻藥注射至腹橫肌平面,并可避免穿刺針損傷重要血管、腹膜及腹腔內(nèi)器官。(2)腹橫肌平面是位于腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間的筋膜,超聲引導(dǎo)下TAPB將麻醉藥物注入腹橫肌平面,可阻滯L1～L3背側(cè)支分支、髂腹下神經(jīng)、側(cè)壁感覺(jué)神經(jīng)、T7～T12肋間神經(jīng),以及髂腹股溝神經(jīng),從而起到比較理想的降低腹壁應(yīng)激反應(yīng)及減輕術(shù)后疼痛的效果。(3)超聲引導(dǎo)下TAPB可依據(jù)麻藥擴(kuò)散情況,調(diào)整藥物用量;有效的鎮(zhèn)痛效果可減少術(shù)后局麻鎮(zhèn)痛藥物的用量。故有助于維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,避免麻醉藥物過(guò)多引起的不良反應(yīng)。

本研究的局限性在于樣本量較小,可能存在選擇性偏倚,今后尚需進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本的研究予以證實(shí)。

綜上所述,對(duì)于行全麻下TAPP術(shù)治療的腹股溝疝患者,實(shí)施超聲引導(dǎo)TAPB,有利于穩(wěn)定患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、減輕術(shù)后疼痛程度和降低不良反應(yīng)發(fā)生率。