劉暢

河南商丘市第一人民醫(yī)院急診重癥監(jiān)護室 商丘 476000

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是臨床常見的危急重癥之一,多見于中老年人群。具有起病急、進展快等特點,主要表現(xiàn)為肢體癱瘓等神經(jīng)功能缺損癥狀,甚至可導(dǎo)致昏迷乃至死亡。因此,對有手術(shù)指征的患者,及時實施手術(shù)控制病情進展,同時分析影響HICH術(shù)后預(yù)后不良的危險因素,并采取針對性防治措施,對改善患者的預(yù)后有重要價值[1-2]。研究表明,依據(jù)頂葉出血、出血量、意識障礙等構(gòu)建HICH患者預(yù)后不良預(yù)測模型,對預(yù)后不良具有一定預(yù)測價值[3-4]。本研究通過多因素Logistic回歸分析,進一步探討HICH術(shù)后預(yù)后不良的危險因素,并通過危險因素構(gòu)建預(yù)后狀態(tài)模型,用于預(yù)測預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險,為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021-03—2023-03我院手術(shù)治療的126例HICH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者的病史、臨床表現(xiàn),以及影像學(xué)檢查結(jié)果均符合HICH診斷標(biāo)準(zhǔn),并符合顱內(nèi)血腫清除術(shù)的指征[5]。(2)發(fā)病至入院時間≤24 h。(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并重要臟器功能障礙、凝血功能異常,以及顱內(nèi)感染或全身嚴(yán)重感染者。(2)硬膜下(外)血腫,或外傷、顱內(nèi)血管病變所致的腦出血者。(3)雙側(cè)腦疝者。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn),患者自愿參與且簽署知情同意書。

1.2 方法通過查閱電子病歷檔案收集患者的臨床資料:包括性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、入院時格拉斯哥昏迷計分(GCS)、出血部位、腦中線移位、手術(shù)方式、發(fā)病至手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、出血破入腦室、術(shù)后慢性腦積水、高血壓分級。入院時的實驗室檢查指標(biāo):包括紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、D-二聚體(D-D)。頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果:包括出血破入腦室、術(shù)后慢性腦積水、腦中線移位。術(shù)后6個月時,依據(jù)格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評分判定預(yù)后情況[4]:GOS評分>3分納入預(yù)后良好組,GOS評分≤3分納入預(yù)后不良組。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后不良的單因素分析126例HICH患者中,術(shù)后預(yù)后不良54例(42.86%)、預(yù)后良好72例(57.14%)。單因素分析結(jié)果顯示,2組患者的年齡、糖尿病占比、入院時GCS評分<8分占比、出血量、腦中線移位≥1 cm占比、發(fā)病至手術(shù)時間、術(shù)后收縮壓,出血破入腦室占比、術(shù)后慢性腦積水占比、高血壓Ⅲ級占比,以及D-D、CRP、PCT水平的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者的臨床資料比較

2.2 預(yù)后不良的Logistic回歸分析以表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量,變量賦值見表2;以是否發(fā)生預(yù)后不良作為因變量。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),年齡、入院時GCS評分<8分、腦中線移位≥1 cm、出血破入腦室、術(shù)后慢性腦積水,以及CRP、PCT、D-D水平為預(yù)后不良的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 變量賦值

表3 預(yù)后不良的Logistic回歸分析

2.3 Logistic預(yù)測模型的驗證依據(jù)預(yù)后不良的Logistic回歸分析結(jié)果建立Logistic預(yù)測模型,預(yù)后不良的AUC為0.967(95%CI:0.823～0.985),預(yù)測敏感度為88.89%、特異度為94.44%。具有臨床預(yù)測價值。

3 討論

HICH具有較高的致殘率和病死率。術(shù)后預(yù)后效果不僅影響患者的生存質(zhì)量,還給其家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。識別影響術(shù)后預(yù)后的高危因素并提前加以干預(yù),對改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。

本研究126例HICH患者中,術(shù)后6個月時的預(yù)后不良率為42.86%,其年齡高于預(yù)后良好組,同有關(guān)研究的結(jié)果相似[5-6],與隨著年齡的增長基礎(chǔ)病患病率高、器官儲備功能不足、對手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉的耐受能力下降,從而影響術(shù)后恢復(fù)有關(guān)[7]。GCS評分可反映患者的意識狀態(tài),主要用于評估腦外傷的病情程度。岳世元等[8]的研究表明,術(shù)前GCS評分降低為HICH術(shù)后預(yù)后不良的危險因素。本研究亦發(fā)現(xiàn),預(yù)后不良組患者入院時GCS評分<8分占比高于預(yù)后良好組。血腫壓迫可引起腦中線移位,若移位≥1 cm,可增加微血栓形成風(fēng)險,引發(fā)腦組織缺氧、缺血,造成腦水腫、腦干損害。本研究中預(yù)后不良組腦中線移位≥1 cm占比高于預(yù)后良好組,與艾昕[9]等報道的結(jié)果相近。其原因可能為腦中線移位表明腦組織受壓嚴(yán)重,顱內(nèi)壓升高,可影響局部腦脊液循環(huán),引起腦代謝障礙,使腦血流量減少,導(dǎo)致預(yù)后不良。出血破入腦室可引起腦血管痙攣,引起繼發(fā)性腦損傷,加重神經(jīng)功能損傷[10]。本研究發(fā)現(xiàn),預(yù)后不良組出血破入腦室占比和術(shù)后慢性腦積水占比均高于預(yù)后良好組。分析其原因可能為出血破入腦室可壓迫局部神經(jīng)、血管等腦組織,影響腦葉功能,引起局部缺血性改變、腦組織壞死等,加重病情而導(dǎo)致預(yù)后不良。腦積水形成可影響腦脊液循環(huán),降低循環(huán)灌注壓,引起腦組織缺血缺氧性損傷[11]。腦組織損傷可激發(fā)機體內(nèi)皮細(xì)胞等分泌CRP、PCT,參與腦出血病理生理反應(yīng)過程,且與神經(jīng)功能受損程度呈正相關(guān)[12]。D-D屬于腦組織損傷所致凝血活性升高的代償性反應(yīng),其相對表達水平與纖維蛋白原降解量和凝血狀態(tài)呈正相關(guān),可高特異性、高靈敏性反映 HICH 病情嚴(yán)重程度[13]。本研究預(yù)后不良患者的血清CRP、PCT、D-D水平升高,提示CRP、PCT、D-D水平與HICH患者預(yù)后不良密切相關(guān)。

針對上述危險因素,臨床需做好相關(guān)防治措施:(1)全面評估高齡患者的基礎(chǔ)疾病,并予以對癥治療,以降低預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險。(2)對術(shù)前GCS評分較低者需密切監(jiān)測其生命體征,警惕預(yù)后不良發(fā)生。(3)術(shù)前積極控制腦水腫和減輕腦中線移位程度,降低顱內(nèi)壓,保證腦灌注壓和腦血流量,預(yù)防腦積水形成。(4)全面評估出血破入腦室患者的腦損傷程度,及時清除血腫、解除壓迫,改善腦組織血供,并予以重點監(jiān)護、規(guī)范化治療。(5)加強術(shù)后慢性腦積水患者的篩查工作,及時通過手術(shù)、藥物等措施減輕腦積水。

綜上所述,年齡、入院時GCS評分<8分、腦中線移位≥1 cm、出血破入腦室、術(shù)后慢性腦積水,以及CRP、PCT、D-D水平為HICH患者預(yù)后不良的獨立危險因素?；谏鲜鑫ｋU因素構(gòu)建Logistic預(yù)測模型,該模型預(yù)測預(yù)后不良具有臨床應(yīng)用價值,臨床醫(yī)師可依據(jù)該模型篩選高危人群,全面評估圍術(shù)期的危險因素[14],準(zhǔn)確高效實施手術(shù)和圍術(shù)期采取針對性康復(fù)訓(xùn)練和護理,以進一步降低不良預(yù)后的發(fā)生風(fēng)險。