吉文仲 韋亞楠

1)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院乳腺外科 鄭州 450014;2)鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(河南省腫瘤醫(yī)院)超聲科 鄭州 450003

乳腺癌是全球女性常見的惡性腫瘤之一。乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system BI-RADS)為乳腺良惡性病變的鑒別提供了可靠依據(jù)[1]。BI-RADS 4類中的亞分型BI-RADS 4A乳腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)為3%～10%,需要組織學(xué)診斷[2]。本研究擬探討B(tài)I-RADS 4A類乳腺結(jié)節(jié)的診治策略、超聲特征和惡性病變的危險(xiǎn)因素,以提高臨床對(duì)BI-RADS 4A類乳腺結(jié)節(jié)惡性病變風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí),為臨床制定診治策略提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2020-01—2022-06于我院經(jīng)乳腺超聲診斷為BI-RADS 4A類的126例女性乳腺結(jié)節(jié)患者的臨床及病理資料。年齡(43.88±10.89)歲(范圍:19～72歲)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合BI-RADS 4A類乳腺結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。(2)術(shù)前均經(jīng)組織學(xué)檢查確診,臨床、超聲、病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠及哺乳期患者。(2)乳腺假體植入或術(shù)前已行相關(guān)治療者。

1.2 研究方法采用Philips EPIQ7色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率5～12 MHz。對(duì)雙側(cè)乳腺各象限部位進(jìn)行探查,記錄乳腺結(jié)節(jié)的數(shù)目、位置、形態(tài)、大小、邊緣、鈣化、內(nèi)部血流、血流阻力指數(shù)(resistance index,RI)。根據(jù)病理結(jié)果將患者分為良性組及惡性組。良性組患者的年齡(45.18±10.89)歲(范圍:19～72歲),結(jié)節(jié)大小(14.02±9.88)mm(范圍:10～24 mm)。惡性組患者的年齡(43.88 ±9.76)歲(范圍:24～61歲),結(jié)節(jié)大小(18.71±12.82)mm(范圍:11～25 mm)。2組患者的年齡和結(jié)節(jié)大小的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.472、-1.687,P=0.638、0.094)。

2 結(jié)果

2.1 診治策略126例患者中,經(jīng)空芯針穿刺活檢(core needle biopsy,CNB)確診或術(shù)中冰凍切片檢查確診。良性結(jié)節(jié)108例(85.71%),對(duì)26例(12.88±5.79)mm(范圍:5～29 mm)的結(jié)節(jié)實(shí)施微創(chuàng)旋切術(shù),對(duì)82例(15.91±12.29)mm(范圍:5～65 mm)的結(jié)節(jié)實(shí)施開放結(jié)節(jié)切除術(shù)。惡性結(jié)節(jié)18例(14.29%)患者中,14例實(shí)施結(jié)節(jié)微創(chuàng)旋切術(shù),保乳手術(shù)和改良根治術(shù)各2例。術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)前空芯針穿刺活檢及術(shù)中冰凍切片檢查結(jié)果一致。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月,定期復(fù)查超聲,其間所有實(shí)施結(jié)節(jié)微創(chuàng)旋切術(shù)患者的術(shù)區(qū)均未發(fā)現(xiàn)病變殘留。其中14例惡性結(jié)節(jié)的患者亦未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.2 良、惡性結(jié)節(jié)常規(guī)超聲征象特征比較2組結(jié)節(jié)形態(tài)、邊緣特征、鈣化、鈣化形態(tài)、內(nèi)部血流的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者的結(jié)節(jié)超聲征象比較[n(%)]

2.3 二分類Logistic回歸模型結(jié)果及分析將單因素分析中有意義的征象納入二分類Logistic回歸分析模型,結(jié)果顯示,形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛糙、微有鈣化是BI-RADS 4A類結(jié)節(jié)惡性病變的危險(xiǎn)因素。見表3、圖1。

圖1 Logistic結(jié)果可視化圖

表3 二分類Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

相關(guān)報(bào)告指出,全世界乳腺癌的新發(fā)病例為226萬(wàn)例,居癌癥發(fā)病的第一位[3]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可提高乳腺癌患者的遠(yuǎn)期生存率[4]。超聲檢查具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)輻射、可重復(fù)性強(qiáng),以及能清晰顯示乳腺病變形態(tài)學(xué)信息和血供情況,已成為篩選乳腺病變的首選方式[5]。BI-RADS依據(jù)影像學(xué)圖像把乳腺病變分為 0～6 類,其中BI-RADS 4類在7個(gè)類別中復(fù)雜而又難以把握,既不具有典型惡性特征,又不能排除惡性,其惡性風(fēng)險(xiǎn)為3%～95%;將BI-RADS 4類細(xì)分為3個(gè)亞型,4A類的惡性風(fēng)險(xiǎn)為 2%～10%,4B類的惡性風(fēng)險(xiǎn)為 11%～50%,4C類的惡性風(fēng)險(xiǎn)為51%～94%[6]。臨床醫(yī)生需根據(jù)影像檢查結(jié)果、病史、臨床表現(xiàn)等綜合評(píng)估,決定下一步診治策略。

本研究納入的128例均為BI-RADS 4A乳腺結(jié)節(jié)的患者,其中經(jīng)病理結(jié)果確診為惡性結(jié)節(jié)18例(14.29%),高于BI-RADS系統(tǒng)惡性風(fēng)險(xiǎn)率的理論值[6]。這與BI-RADS對(duì)4類結(jié)節(jié)進(jìn)行亞分類時(shí)未提供詳細(xì)分類信息,僅依靠檢查者的主觀判斷及對(duì)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識(shí)和理解的差異有關(guān)[7]。另有研究發(fā)現(xiàn),少部分乳腺良性腫瘤具有惡性腫瘤的超聲征象,而部分乳腺癌也具有良性腫瘤的超聲征象[8]。本組有5例惡性結(jié)節(jié)的超聲聲像圖為形態(tài)規(guī)則、邊緣光整的良性乳腺結(jié)節(jié)征象。

本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示,形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛糙、微鈣化是乳腺BI-RADS 4A類結(jié)節(jié)惡性病變的危險(xiǎn)因素。結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則是乳腺癌最常見的超聲征象,亦是體現(xiàn)乳腺癌浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的過程。邊緣毛糙(毛刺、成角、微小分葉和模糊)屬于惡性征象,是良、惡性病變具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的唯一常規(guī)超聲特征,亦是惡性病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9-11]。本組45例形態(tài)不規(guī)則的結(jié)節(jié)中,13例為惡性病變。除1例邊緣光整外,其余均伴以成角、微分葉及模糊不清的邊緣毛糙特征。微鈣化是一個(gè)較高的危險(xiǎn)因素,良性結(jié)節(jié)的鈣化粗大、圓形、邊緣光滑,而惡性結(jié)節(jié)則為細(xì)小多形、沿導(dǎo)管方向呈細(xì)線狀或分枝狀的鈣化,并呈簇狀、線性或節(jié)段性分布。一個(gè)Meta分析顯示,乳腺超聲篩查的靈敏度高于乳腺X線攝影[12]。

對(duì)BI-RADS 4A類乳腺結(jié)節(jié)患者,既要避免漏診貽誤病情,又要減少過度治療和造成不必要的創(chuàng)傷。CNB、乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)是臨床常用的病理取材手段,而且還可對(duì)乳腺惡性結(jié)節(jié)進(jìn)一步進(jìn)行病理學(xué)分級(jí)、組織學(xué)分子分型等。本組術(shù)前CNB及微創(chuàng)旋切術(shù)中冰凍切片檢查的結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果一致,說(shuō)明CNB和微創(chuàng)旋切可以作為鑒別乳腺良、惡性病變的方法[13]。本研究對(duì)14例直徑較小的惡性結(jié)節(jié)實(shí)施微創(chuàng)旋切術(shù),術(shù)后隨訪期間,均未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。充分表明對(duì)于小的BI-RADS 4A類乳腺惡性結(jié)節(jié),實(shí)施微創(chuàng)旋切術(shù)既能獲得足夠的病理診斷標(biāo)本,又是一種有效的微創(chuàng)治療手段[14-15]。

綜上所述,形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛糙、微鈣化是BI-RADS 4A類乳腺結(jié)節(jié)惡性病變的危險(xiǎn)因素。對(duì)于有惡性病變危險(xiǎn)因素的乳腺結(jié)節(jié)患者,需行組織學(xué)診斷。術(shù)前CNB和微創(chuàng)旋切術(shù)中冰凍切片檢查可準(zhǔn)確鑒別結(jié)節(jié)的良惡性。應(yīng)依據(jù)結(jié)節(jié)的超聲特征和組織學(xué)診斷結(jié)果實(shí)施相應(yīng)的手術(shù)方案。微創(chuàng)旋切可用于BI-RADS 4A類的乳腺結(jié)節(jié)患者的病理取材及小結(jié)節(jié)的切除。