馬珍 張?jiān)雒贰?方澤民 趙高峰

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1)手術(shù)部;2)肺移植外科 鄭州 450000

肝肺聯(lián)合移植(combined liver and lung transplantation,CLLT)是一種罕見的挽救生命的手術(shù)方式,適應(yīng)證包括終末期肝病合并終末期肺病,且單一器官移植無法改善預(yù)后。截至2020年11月,美國已進(jìn)行肝肺聯(lián)合移植術(shù)144例[1]。國內(nèi)曾妃等[2]報(bào)道了1例術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)分享。我院完成國內(nèi)第2例肝肺聯(lián)合移植術(shù)?，F(xiàn)將手術(shù)室護(hù)理配合方法報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料受體男,50歲,因“間斷咳嗽、呼吸困難1年,加重3天”于 2022-02-09入院。有飲酒史30年。診斷為特發(fā)性肺纖維化并感染;呼吸衰竭;酒精性肝硬化失代償期;門靜脈高壓;脾功能亢進(jìn);低蛋白血癥。有肝肺聯(lián)合移植手術(shù)指征。供體女,47歲,身高165 cm,體質(zhì)量65 kg,供體來源腦死亡。先右側(cè)臥位行左肺移植術(shù),后轉(zhuǎn)為平臥位行經(jīng)典原位肝移植術(shù)。具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[3]。

1.2 護(hù)理配合方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)多學(xué)科討論:成立由護(hù)士長帶頭的移植小組,參加醫(yī)院組織的重大手術(shù)病案討論。①重癥監(jiān)護(hù)病房至手術(shù)室的轉(zhuǎn)運(yùn)方案:由手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)生、ECMO醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生共同確認(rèn),準(zhǔn)備完善后,通知病房醫(yī)護(hù)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。安排專用電梯,縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時間[4]。②預(yù)案:制定包括供體獲取、移植器官順序、移植切口選擇、ECMO模式、單肺或雙肺移植及術(shù)中可能發(fā)生意外情況(大出血、心搏驟停、ECMO故障、胸腔閉鎖等)的應(yīng)對措施。(2)人員配置和手術(shù)間管理。選取具有肺移植和肝移植手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)的4名不同年資?？谱o(hù)士組成的移植?？菩〗M。1名主巡回護(hù)士為組長,負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào),提供無菌物品、物品清點(diǎn)核查、術(shù)中觀察及搶救。1名副巡回護(hù)士除協(xié)助配合手術(shù)外,應(yīng)監(jiān)督手術(shù)間人員管理情況及突發(fā)事件的應(yīng)對工作。1名主臺器械護(hù)士負(fù)責(zé)全程器械配合工作,1名副臺器械護(hù)士負(fù)責(zé)供體的修整和移植時期的輔助配合,以縮短移植時間。備Ⅰ級手術(shù)間2間,分別為供體修整手術(shù)間和移植手術(shù)間。術(shù)前1天消毒手術(shù)間,術(shù)前30 min開啟空氣凈化系統(tǒng)。實(shí)施門禁管理,根據(jù)手術(shù)步驟,限制人員進(jìn)出,保證手術(shù)間人員數(shù)量符合要求。由于儀器設(shè)備較多,提前做好設(shè)備放置規(guī)劃,以利于人物協(xié)調(diào)和節(jié)約空間。(3)器械物品準(zhǔn)備。①常規(guī)器械物品:移植器械、供體修整器械、ECMO器械、電刀、超聲刀、氬氣刀、加溫毯、果凍凝膠床墊、輸液加溫儀、各類縫線、切割閉合器、釘倉、各型號動靜脈插管等。②特殊器械物品:針對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外,需準(zhǔn)備血液回收機(jī)、除顫儀、體外循環(huán)機(jī)、胸腔鏡等。(4)患者準(zhǔn)備。在移植等待期,患者會因擔(dān)憂移植費(fèi)用、手術(shù)效果和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等存在不同程度的焦慮、抑郁?？赏ㄟ^認(rèn)知行為干預(yù)等措施改善患者的心理應(yīng)激[5-6];康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)患者運(yùn)用胸腹式聯(lián)合呼吸方法,提升運(yùn)動耐力及呼吸功能[7-8]。術(shù)前訪視期間,通過視頻宣教方式向患者介紹手術(shù)室的環(huán)境及配合注意事項(xiàng),幫助其了解移植手術(shù)的流程及特點(diǎn),緩解緊張情緒。

1.2.2 術(shù)中配合 (1)巡回護(hù)士配合。①常規(guī)管理:患者入室后于左上肢建立兩條20G及以上外周靜脈通道。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生留置胃管、導(dǎo)尿管。協(xié)助麻醉醫(yī)生置管,連接各類有創(chuàng)監(jiān)測,整理好各類導(dǎo)管并做好標(biāo)識。體位擺放時要保證患者的安全與舒適,轉(zhuǎn)換體位時與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、ECMO醫(yī)生協(xié)作同步進(jìn)行,避免各種管道移位與脫落。②容量管理:手術(shù)涉及5個血管吻合口,出血風(fēng)險(xiǎn)高,根據(jù)BP、PAP、CVP、血?dú)夥治?、尿量?按照麻醉醫(yī)師要求補(bǔ)液,維持HGB 80～100 g/L、CVP 6～12 cm H2O、MAP 70～105 mmHg[9]。在肺移植期、無肝前期、無肝期和新肝期,分時段記錄患者的尿量及顏色,早期發(fā)現(xiàn)腎臟灌注不足并及時糾正。新肝期手術(shù)創(chuàng)面及吻合口處易出現(xiàn)漏血和滲血現(xiàn)象,應(yīng)及時補(bǔ)充血液和凝血因子。③藥事管理:輸注血液制品時,觀察有無輸血反應(yīng),并嚴(yán)格遵守三查八對原則。根據(jù)手術(shù)進(jìn)展和醫(yī)囑及時給藥。對口頭醫(yī)囑應(yīng)復(fù)述一遍,確認(rèn)無誤后執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對并詳細(xì)記錄,各種藥瓶應(yīng)保存至手術(shù)結(jié)束備查。術(shù)前30 min使用舒普深3 g靜脈滴注,手術(shù)持續(xù)時間超過4 h,則在術(shù)中追加使用舒普深1次,預(yù)防感染。手術(shù)開始時、肺動脈和門靜脈開放后,靜脈滴注烏司他丁50萬單位,減輕炎癥反應(yīng)和再灌注損傷。靜脈推注奧美拉唑40 mg,保護(hù)胃黏膜,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。肺動脈開放前,靜脈推注巴利昔單抗20 mg,預(yù)防早期排斥反應(yīng)。肝下下腔吻合完成前,人血清白蛋白10g + 4℃0.9%氯化鈉注射液500 mL經(jīng)門靜脈灌注,清除肝臟內(nèi)UW保存液及微小血栓。門靜脈開放前,靜滴甲強(qiáng)龍250 mg。膽道吻合后,使用亞甲藍(lán)2 mL+0.9%氯化鈉注射液500 mL,檢查膽道吻合口是否滲漏。④壓力性損傷預(yù)防:術(shù)前評估患者皮膚情況,尤其是易受壓部位,填寫壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表[10- 11]。手術(shù)床鋪墊果凍凝膠軟墊,保持床單無褶皺,在患者頭頸部及股靜脈穿刺處加墊干燥布巾,防止穿刺時血液、消毒液打濕床單,擺放體位前將加墊布巾撤除。右側(cè)臥位時,涂抹賽膚潤液體敷料并粘貼防壓瘡敷料于右肩峰、右髂前上棘、右膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、右頸內(nèi)ECMO插管與面部之間。平臥位時,防壓瘡敷料粘貼于枕后、雙側(cè)肩胛、骶尾部。體位擺放完成后,各種導(dǎo)聯(lián)線用棉墊包裹,防止壓于患者身下。加強(qiáng)術(shù)中對患者受壓皮膚顏色、溫度的觀察,定時托抬患者頭部并改變受力位置,定時托抬足跟并按摩,1次/2 h。⑤體溫管理:術(shù)中胸腹腔開放、低溫供體植入、大量冷庫血輸注等均可導(dǎo)致患者體溫降低[12]。研究表明,低體溫可增加手術(shù)切口感染率、降低藥物代謝率,導(dǎo)致蘇醒延遲,甚至發(fā)生心臟不良事件[13-14]。多器官聯(lián)合移植手術(shù)中,采取分時段綜合保溫措施,可有效維持體溫恒定[15]。術(shù)前將室溫調(diào)節(jié)至25℃,術(shù)中維持 21℃,移植開放后再適當(dāng)恢復(fù)室溫。術(shù)前30 min開啟加溫毯,設(shè)置溫度37℃進(jìn)行預(yù)熱,及時為患者鋪蓋。開啟暖風(fēng)機(jī),設(shè)置溫度38℃。對輸入的液體、血液及沖洗液進(jìn)行加溫;放置鼻咽溫探頭,根據(jù)鼻咽溫動態(tài)調(diào)整保溫措施,維持體溫在36℃～37℃。⑥ECMO管道護(hù)理:行右股靜脈-右頸內(nèi)靜脈ECMO轉(zhuǎn)流,置管完成后需妥善固定,防止因牽拉導(dǎo)致管道滑脫。固定管道時,使用無菌棉墊與皮膚隔開,并用無菌透明貼膜覆蓋,以便觀察。股靜脈管道遠(yuǎn)端用寬彈力膠貼高舉平臺法固定于皮膚,右頸內(nèi)靜脈管道遠(yuǎn)端用防壓瘡貼將管道與面部皮膚隔開。ECMO正常運(yùn)轉(zhuǎn)后,巡回護(hù)士對ECMO管道做好標(biāo)識,記錄管道深度。(2)器械護(hù)士配合:手術(shù)涉及兩個部位切口,應(yīng)增加清點(diǎn)次數(shù)并詳細(xì)記錄手術(shù)用物;保持手術(shù)臺清潔干燥,已用器械迅速收回。左側(cè)病肺切除時,游離左上下肺靜脈并用切割閉合器離斷,游離左肺動脈主干并用肺動脈阻斷鉗阻斷,游離并離斷左主支氣管。供肺植入時,器械護(hù)士遞 4-0 的PDS縫線吻合左主支氣管,5-0的17 mm滑線吻合左肺動脈,4-0的17 mm滑線吻合左房袖。左肺移植結(jié)束后,變換體位至平臥位行經(jīng)典原位肝移植術(shù)。病肝切除時,游離并切斷肝動脈、門靜脈,阻斷肝上下腔靜脈和肝下下腔靜脈。供肝植入時,器械護(hù)士遞4-0的 26 mm滑線吻合肝上下腔靜脈,同法吻合肝下下腔靜脈,遞6-0 的13 mm滑線吻合門靜脈后開放血流,結(jié)束無肝期,遞7-0的 9.3 mm滑線吻合肝固有動脈,6-0 的PDS線進(jìn)行膽道重建?？p針數(shù)量較多且小,應(yīng)妥善保管,避免丟失。

1.2.3 術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)交接 轉(zhuǎn)運(yùn)前巡回護(hù)士根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)安全核查單檢查用物并簽字確認(rèn)[16-17]。配合麻醉醫(yī)生和ECMO醫(yī)生妥善固定各類管道,防止途中發(fā)生不良事件[18]。停止一切非必要液體輸注,提前規(guī)劃轉(zhuǎn)運(yùn)路線,縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時間。電話將患者的生命體征、帶管情況、用藥情況等告知ICU醫(yī)護(hù)人員,并在術(shù)后管理微信群中將相關(guān)情況以照片、視頻、文字等形式留存,等待ICU通知轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中,巡回護(hù)士注意觀察患者的生命體征、液體輸注、ECMO管道等情況,對潛在不良事件做到早發(fā)現(xiàn),并及時反饋責(zé)任醫(yī)師。轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU后,按照危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程進(jìn)行床旁交接[19-20]。

2 結(jié)果

患者全麻后在股靜脈-頸內(nèi)靜脈體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)輔助下行肝肺聯(lián)合移植手術(shù)。手術(shù)順利完成,術(shù)后安穩(wěn)轉(zhuǎn)入外科ICU。術(shù)后第3天撤除ECMO管路,第4天撤除氣管插管管路并開始康復(fù)訓(xùn)練,第10天出現(xiàn)不明原因低氧血癥,第32天因移植肺感染導(dǎo)致死亡。

3 討論

肝肺聯(lián)合移植手術(shù)難度大、手術(shù)護(hù)理配合步驟繁多,國內(nèi)開展該術(shù)式數(shù)量有限,經(jīng)驗(yàn)欠缺。通過術(shù)前多學(xué)科討論,從手術(shù)室人員配置、手術(shù)間管理、器械物品準(zhǔn)備、患者準(zhǔn)備,術(shù)中容量、藥物、體溫、ECMO管道管理,壓力性損傷預(yù)防,以及術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)交接等方面入手。加強(qiáng)各項(xiàng)手術(shù)護(hù)理配合措施,有效減少并發(fā)癥發(fā)生,促進(jìn)患者康復(fù)。由于目前實(shí)施例數(shù)有限,對于肝肺聯(lián)合移植術(shù)中護(hù)理配合仍是我們未來探討的重點(diǎn)和方向。