宋亞峰

河南汝州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 汝州 467599

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平的提高,人群高脂高糖攝入增加,引起動(dòng)脈粥樣硬化、血液黏稠度升高導(dǎo)致的頸動(dòng)脈狹窄(carotid artery stenosis,CAS)的發(fā)病率隨之增加,已成為引起腦缺血甚至腦卒中的主要原因,嚴(yán)重威脅患者的身心健康和生命安全[1-2]。對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄程度≥50%的低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者,或無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄程度≥70%的患者,需給予手術(shù)干預(yù)[3],頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy,CEA)和經(jīng)皮頸動(dòng)脈支架植入術(shù)(percutaneous carotid artery stenting,PCAS) 是頸動(dòng)脈狹窄患者主要的干預(yù)手段[4-5]。本研究回顧性分析行頸CEA和PCAS治療的中、重度CAS患者的臨床和隨訪資料,以比較兩種術(shù)式的效果,為臨床選擇手術(shù)方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017-06—2022-06汝州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科行手術(shù)治療的中、重度CAS患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均存在不同程度的短暫性腦缺血(transient ischemic attack, TIA)和缺血性腦卒中癥狀;顱腦多普勒、顱腦磁共振成像、血管超聲和頭頸部血管CTA等檢測(cè)結(jié)果均符合CAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)和CEA、PCAS適應(yīng)證[6-7]。(2)均單側(cè)發(fā)病,狹窄程度≥70%。(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)頸動(dòng)脈多處狹窄,狹窄遠(yuǎn)端無(wú)法介入支架或?qū)嵤﹦兠撔g(shù)者。(2)并存顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、出血傾向,以及高血壓未能有效控制者。(3)近期發(fā)生腦梗死或腦內(nèi)出血者。共納入100例患者,其中50例行CEA(CEA組)、50例行PCAS(PCAS組)。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究已獲院倫理委員會(huì)審批,患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 方法[8-9](1)CEA組 :術(shù)前常規(guī)實(shí)施抗血小板和穩(wěn)定斑塊治療。氣管插管全身麻醉,患者取仰臥位,抬高肩膀,頭部后仰并轉(zhuǎn)向健側(cè),常規(guī)消毒、鋪巾。自下頜角沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣至環(huán)狀軟骨水平逐層切開(kāi)。分離頸動(dòng)脈鞘至頸總動(dòng)脈分叉處,分離頸總動(dòng)脈找到后外側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈。依次阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈?？v形切開(kāi)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈,切除頸動(dòng)脈內(nèi)膜及斑塊,清除內(nèi)壁上殘存碎屑,肝素水沖洗動(dòng)脈腔,6-0 Proline線連續(xù)縫合血管壁切口,覆蓋止血紗布。依次開(kāi)放頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈。術(shù)區(qū)嚴(yán)密止血,縫合頸動(dòng)脈鞘,逐層縫合切口。術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行抗血小板和穩(wěn)定斑塊治療。PCAS組:全身麻醉,患者取仰臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。Seldinger法穿刺右(左)股動(dòng)脈,插入7～8 F導(dǎo)管與微導(dǎo)絲行主動(dòng)脈弓造影。推送微導(dǎo)絲通過(guò)動(dòng)脈狹窄段并引入和撐開(kāi)保護(hù)傘。微導(dǎo)絲球囊擴(kuò)張狹窄段,置入適當(dāng)直徑及長(zhǎng)度的動(dòng)脈支架。血管造影顯示狹窄段撐開(kāi)效果滿意,造影劑通過(guò)順利。退出導(dǎo)絲,縫合穿刺點(diǎn)。術(shù)后常規(guī)穩(wěn)定斑塊治療和雙抗體治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間、治療費(fèi)用。(2)術(shù)后并發(fā)癥:高灌注綜合征、頸部血腫、顱神經(jīng)損傷、腦卒中、頸靜脈竇反應(yīng)。(3)隨訪6個(gè)月期間的不良反應(yīng):缺血性腦卒中、心肌梗死、再狹窄。(4)應(yīng)用改良Rankin量表[10]評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)的神經(jīng)功能:計(jì)0～5分。0分為完全無(wú)癥狀,1分為有癥狀但無(wú)明顯殘障,2分為輕度殘障,3分為中度殘障,4分為重度殘障,5分為嚴(yán)重殘障。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間及治療費(fèi)用2組患者的手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。CEA組患者的治療費(fèi)用低于PCAS組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者的手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間及費(fèi)用比較

2.2 并發(fā)癥2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率隨訪期間CEA組死亡2例,PCAS組死亡1例。2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 隨訪6個(gè)月期間2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2.4 改良Rankin評(píng)分末次隨訪時(shí),2組患者的改良Rankin評(píng)分均較術(shù)前顯著改善,但2組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者治療前后改良Rankin評(píng)分比較分)

3 討論

CAS屬于一個(gè)緩慢進(jìn)展病變過(guò)程,好發(fā)于老年人群的顱外段頸動(dòng)脈,動(dòng)脈粥樣硬化是CAS的重要致病因素;由于患者常合并心腦血管疾病,易引發(fā)大腦血液供應(yīng)不足、斑塊脫落而導(dǎo)致TIA、缺血性腦卒中。不僅治療難度大,而且致殘率和致死率極高[11-12]。手術(shù)聯(lián)合圍術(shù)期藥物治療是臨床治療中、重度CAS的策略。

CEA通過(guò)切除頸動(dòng)脈內(nèi)膜和粥樣硬化斑塊,恢復(fù)動(dòng)脈管腔,重建腦部血流,可有效預(yù)防TIA、腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),其長(zhǎng)期療效好于PCAS,已成為CAS患者的一線治療方案;但高灌注綜合征、頸部血腫、顱神經(jīng)損傷、腦卒中等術(shù)后并發(fā)癥均可對(duì)患者的生活質(zhì)量和臨床應(yīng)用造成影響[3]。PCAS屬于微創(chuàng)介入手術(shù),具有創(chuàng)傷小,患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。PCAS術(shù)中無(wú)需阻斷一側(cè)頸動(dòng)脈血流,并在狹窄部位遠(yuǎn)端預(yù)先放置保護(hù)傘過(guò)濾、回收脫落的碎片,有效降低了因腦組織血供不足和斑塊脫落導(dǎo)致的腦梗死、腦栓塞風(fēng)險(xiǎn),提高了手術(shù)安全性。采用Seldinger技術(shù)和血管造影顯示可為醫(yī)護(hù)人員提供清晰的血管超聲影像資料,有助于準(zhǔn)確評(píng)估患者的血管走行、寬度、血流情況及有無(wú)解剖變異等,便于精準(zhǔn)放置支架;柔順性良好的支架,有利于疏通頸動(dòng)脈的狹窄段,恢復(fù)腦組織正常血供,修復(fù)受損神經(jīng)細(xì)胞,改善患者的神經(jīng)功能。同時(shí)還起到穩(wěn)定斑塊、防止脫落的效果[13-14]。

本研究比較了CEA和PCAS治療中、重度CAS的臨床效果,結(jié)果顯示,2組患者的手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間,以及并發(fā)癥發(fā)生率、隨訪6個(gè)月期間的不良反應(yīng)發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。末次隨訪時(shí)2組患者的改良Rankin評(píng)分均較術(shù)前顯著改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但2組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CEA組患者的住院費(fèi)用低于PCAS組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明CEA和PCAS治療中、重度CAS的臨床效果相當(dāng)。但PCAS手術(shù)對(duì)施術(shù)者的Seldinger技術(shù)和精準(zhǔn)放置支架水平要求高,而且在血管造影條件下,使用價(jià)格昂貴的耗材,故治療費(fèi)用較高。此外,支架長(zhǎng)期受斑塊擠壓是否會(huì)發(fā)生疲勞、變形而失去擴(kuò)張血管的作用發(fā)生再狹窄[15],以及其手術(shù)指征和遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。

綜上所述,對(duì)于中、重度CAS患者,CEA和PCAS均可有效改善改良Rankin評(píng)分,臨床效果相當(dāng);而且手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間,以及并發(fā)癥發(fā)生率、隨訪6個(gè)月期間的不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但CEA無(wú)需特殊醫(yī)療設(shè)備和耗材,住院費(fèi)用低于PCAS,尤其適于在基層醫(yī)院推廣開(kāi)展。