吳歡 董燦燦 李紅迪

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室，徐州 221000

肺癌是起源于氣管、肺部支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤，其死亡率和發(fā)病率居惡性腫瘤之首〔1-2〕。吸煙、環(huán)境污染、不良生活習(xí)慣等與肺癌的發(fā)病密切相關(guān)，其中煙草為主要致病因素。臨床對于肺癌的治療取得很大進步，目前，早期手術(shù)治療依舊是根治肺癌的唯一治療手段〔3〕。達(dá)芬奇機器人輔助下微創(chuàng)治療技術(shù)逐漸應(yīng)用于肺癌治療中，通過微創(chuàng)方法實施復(fù)雜的肺癌根治手術(shù)〔4-5〕。達(dá)芬奇輔助下肺癌根治術(shù)尿潴留是影響患者生活質(zhì)量的重要并發(fā)癥之一〔6〕。臨床關(guān)于發(fā)生尿潴留相關(guān)因素的病例研究較少，基于此，本文收集102例確診為肺癌行達(dá)芬奇輔助下肺癌根治術(shù)患者的臨床資料，分析引起尿潴留的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2021年11月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受達(dá)芬奇機器人輔助肺癌根治術(shù)的102例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者病理報告符合《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南(2018版)》〔7〕中對肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；①年齡18～75歲；②TNM分期在Ⅰa～Ⅲb期，腫瘤分期參考張用等〔8〕2016年修訂的國際腫瘤研究協(xié)會第八版國際肺癌TNM分期；③手術(shù)方式為達(dá)芬奇機器人輔助肺癌根治術(shù)；④病例資料完整，臨床各項觀察指標(biāo)統(tǒng)計可循；⑤所有患者均使用全身麻醉；⑥患者認(rèn)知理解功能正常，知曉研究內(nèi)容同意參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①需行全肺切除術(shù)，或支氣管肺動脈袖式成形肺葉切除術(shù)者；②術(shù)前存在嚴(yán)重前列腺增生病等嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)疾病引起的排尿困難；③經(jīng)評估，術(shù)前存在膀胱功能異常者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中改變術(shù)式者；②中途要求退出研究者；③問卷填寫有誤或問卷填寫資料不詳細(xì)。

1.2 方法

患者入院后由護理人員填寫基礎(chǔ)信息調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括：性別、年齡、吸煙史、飲酒史、TNM分期、腹部手術(shù)史、泌尿系統(tǒng)相關(guān)疾病史、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量等。本次研究共發(fā)放問卷102份，回收問卷100份，有效回收率98.03%。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)時間：麻醉開始到氣管插管拔除時間。術(shù)中出血量：術(shù)中吸引器儲血量+紗布巾血量+切口敷料血量。術(shù)中輸液量：麻醉開始到尿管拔除期間輸液量。國際前列腺癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)(international prostate symptom score，PISS)〔9〕：國際前列腺癥狀評分是評價患者下尿路癥狀嚴(yán)重程度的主觀標(biāo)準(zhǔn)，總分0～35分，輕度0～7分，中度8～19分，重度20～35分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院期間發(fā)生尿潴留的單因素分析

本研究納入100例患者，發(fā)生尿潴留30例，占比30.00%。根據(jù)是否發(fā)生尿潴留將患者分為兩組，其中發(fā)生組30例，未發(fā)生組70例。單因素結(jié)果顯示，年齡、性別、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、腹部手術(shù)史、泌尿系統(tǒng)病史、慢性基礎(chǔ)病病史、PISS評分、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥均為達(dá)芬奇機器人輔助肺癌根治術(shù)患者尿潴留的影響因素，見表1。

表1 單因素分析

2.2 兩組患者住院期間發(fā)生尿潴留的多因素分析

以是否發(fā)生尿潴留為因變量，以單因素分析中P<0.05的因素(年齡、泌尿系史、腹部手術(shù)史、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥)為自變量進行二元Logistic回歸分析，賦值方法：因變量：是否發(fā)生尿潴留0=否，1=是。自變量：年齡0=<40歲，1=41～59歲，2=≥60歲；腹部手術(shù)史0=否，1=是；泌尿系病史0=否，1=是；術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥0=否，1=是。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、有泌尿系病史、有腹部手術(shù)史、術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥是影響達(dá)芬奇機器人輔助肺癌根治術(shù)患者尿潴留的高危因素，見表2。

表2 多因素分析

3 討論

隨肺癌治療技術(shù)的發(fā)展，達(dá)芬奇機器人輔助下的肺癌根治術(shù)逐漸應(yīng)用于肺癌患者治療中。該治療方式在術(shù)中視野和操作靈活度方面具有一定優(yōu)勢，可在術(shù)中清掃更多淋巴結(jié)，降低術(shù)中意外出血發(fā)生風(fēng)險，提升手術(shù)成功率，降低早期肺癌患者死亡率〔10〕。術(shù)后尿潴留是影響肺癌根治術(shù)患者生活質(zhì)量的并發(fā)癥之一，患者膀胱內(nèi)尿液≥300 ml可出現(xiàn)較為強烈的排尿感覺，受各種因素的影響，正常的排尿過程受到抑制，患者出現(xiàn)膀胱疼痛感，焦慮情緒加重，嚴(yán)重影響術(shù)后患者的健康和恢復(fù)狀況。臨床對于肺癌根治術(shù)患者術(shù)后發(fā)生尿潴留的影響因素相關(guān)研究較少，本文收集患者臨床資料，對術(shù)后尿潴留影響因素進行分析，為臨床術(shù)后護理提供參考。本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲、有腹部手術(shù)史、有泌尿系疾病史、術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物為患者術(shù)后發(fā)生尿潴留的高危因素。

①年齡與術(shù)后尿潴留。隨年齡增加，機體各項身體機能下降，若術(shù)前控制排尿運動的腹肌、肛提肌、盆底肌肉存在松弛情況，術(shù)后尿潴留發(fā)生率較高。同時高齡患者手術(shù)麻醉藥物的清除時間較長，殘余麻醉藥物加重會陰部、盆底肌肉松弛，進一步增加術(shù)后尿潴留的發(fā)生風(fēng)險。②腹部手術(shù)史與術(shù)后尿潴留。正常情況下，生理排尿過程需要依靠盆腔自主神經(jīng)對逼尿肌和尿道肌肉的控制實現(xiàn)，損傷盆腔自主神經(jīng)的因素均可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿潴留。腹部手術(shù)過程中常需要對盆底肌肉組織進行剝離，在操作過程中極易對盆腔的自主神經(jīng)造成損傷。有研究表明，對結(jié)直腸腫瘤浸潤至漿膜筋膜層的患者進行腸系膜切除術(shù)治療時，術(shù)中需要大量剝離盆底組織，患者盆底自主神經(jīng)損害風(fēng)險較高，術(shù)后易發(fā)生尿潴留〔11〕。前列腺增生是機體器官正常生理老化狀態(tài)，≤35歲的男性發(fā)生前列腺增生的概率為10%，≥60歲男性發(fā)生前列腺增生的概率高達(dá)75%〔12〕。存在前列腺增生病史患者術(shù)后尿潴留的發(fā)生概率較高。前列腺增生者尿道受到不同程度的壓迫，患者以排尿費力為主要表現(xiàn)。隨前列腺增生疾病進展，尿道受阻癥狀持續(xù)加重，發(fā)生尿潴留。除前列腺增生壓迫尿道引起尿潴留外，前列腺增生患者因長時間膀胱尿液排除不凈，在旁管內(nèi)易產(chǎn)生結(jié)石，結(jié)石隨尿液流動阻塞尿道內(nèi)口，限制尿液排出。對于前列腺增生引起尿潴留者，可通過無菌導(dǎo)尿技術(shù)消除尿潴留癥狀，也可經(jīng)藥物治療，減小增生前列腺體積，或通過手術(shù)治療消除前列腺增生癥狀?；颊叽嬖谀蚵犯腥究赡茉黾幽蜾罅舻陌l(fā)生風(fēng)險，常見原因為急性細(xì)菌性前列腺炎，患者以膀胱刺激癥為主要臨床表現(xiàn)，常伴有全身癥狀。對于前列腺增生伴有泌尿系統(tǒng)感染時，尿潴留發(fā)生風(fēng)險進一步提升。對于尿路感染引起尿潴留的患者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管，并進行常規(guī)尿菌培養(yǎng)，明確引起泌尿系感染的致病菌，針對性使用抗生素。在致病菌未明確前可遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素，排尿正常者可加以支持治療，增加飲水量達(dá)到尿道沖洗的目的。③術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用與術(shù)后尿潴留。尿潴留的發(fā)生與術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛有關(guān)，在鎮(zhèn)痛藥物的使用中，持續(xù)鎮(zhèn)痛患者體內(nèi)血藥濃度將維持一段時間，對內(nèi)臟運動造成一定影響，導(dǎo)致膀胱功能延遲恢復(fù)。膀胱收縮肌肉運動中心位于腦橋延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中，骶副交感神經(jīng)核中存在支配膀胱括約肌運動的細(xì)胞體，阿片類鎮(zhèn)痛藥與膀胱內(nèi)阿片受體結(jié)合，發(fā)揮膀胱運動抑制作用，使用鎮(zhèn)痛藥后，尿潴留發(fā)生風(fēng)險增加。有研究表明，術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的患者尿潴留發(fā)生風(fēng)險可增加30%，與術(shù)后使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物的患者相比，尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險較高〔13〕，與本文研究結(jié)果基本一致?；颊咝g(shù)后需使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物時，可同時使用鎮(zhèn)靜劑，避免膀胱充盈過度，給予其良好排尿空間。阿片受體拮抗劑、抗膽堿酯酶類藥物是阿片類藥物引起尿潴留的主要治療藥物。阿片外周拮抗劑如甲基納曲酮等臨床用于治療阿片類藥物引起的副作用，劑量0.3 mg/kg可在不影響鎮(zhèn)痛效果的情況下改善阿片類藥物引起尿潴留癥狀〔14〕。膽堿酯酶拮抗劑與膽堿能藥物，可降低患者體內(nèi)乙酰膽堿對機體的損傷，臨床將新斯的明用于鎮(zhèn)痛藥術(shù)后尿潴留治療中，0.5～2.0 mg為有效給藥劑量，以靜脈肌肉注射為主要給藥途徑，在不影響術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的前提下，降低鎮(zhèn)痛藥隨膀胱排尿運動的抑制作用，改善術(shù)后尿潴留。

干預(yù)建議，術(shù)前應(yīng)加強與患者溝通交流，建立良好的護患關(guān)系，對其身體狀況進行評估，介紹術(shù)后留置導(dǎo)尿管的優(yōu)勢和重要性。了解其對手術(shù)治療的心理感受，通過良好溝通給予其心理支持，消除或降低術(shù)前負(fù)面情緒。在患者身體狀態(tài)良好的情況下，術(shù)前3 d可指導(dǎo)患者訓(xùn)練臥床排尿，向患者講解進行排尿鍛煉的重要性，耐心講解鍛煉方式，監(jiān)督其訓(xùn)練。包括排尿訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練和盆底肌訓(xùn)練，術(shù)前2～3 d指導(dǎo)患者進行排尿，每日2次以上，以患者自覺排尿干凈為止。術(shù)前進行腹壁緊張訓(xùn)練和床上排尿訓(xùn)練。盆底肌訓(xùn)練即患者平臥位，進行肛門收縮放松訓(xùn)練，每次收縮時間應(yīng)≥3 s，連續(xù)15～20次，5次/d。術(shù)后留置導(dǎo)尿管拔除后，患者受手術(shù)的影響排尿姿勢的改變不習(xí)慣床上排尿，同時留置導(dǎo)尿管拔除后，對尿道的刺激作用，術(shù)后精神緊張會使大腦皮層神經(jīng)高度興奮，排尿反射受到抑制，排尿行為脫離自我意識的控制，引起膀胱括約肌痙攣，從而導(dǎo)致排尿困難。同時因患者習(xí)慣留置導(dǎo)尿管持續(xù)引流尿液，膀胱長時間處于松弛狀態(tài)，膀胱張力下降，影響正常排尿。術(shù)后應(yīng)盡量縮短留置導(dǎo)尿管置管時間，并適當(dāng)夾閉導(dǎo)尿管，鍛煉患者膀胱收縮功能，保護膀胱正常排尿功能。拔除尿管后，囑患者自行排尿，在尿管拔除后2～4 h內(nèi)完成首次排尿，同時觀察患者排尿狀態(tài)，存在尿潴留應(yīng)給予腹部熱敷、按摩等物理方法引導(dǎo)自主排尿。此外，嚴(yán)格掌握拔管時機對預(yù)防術(shù)后尿潴留的發(fā)生也較為重要，在膀胱充盈時將尿管拔除，借助因充盈膀胱建立起的排尿反射，適當(dāng)給予鼓勵，利于首次排尿的實現(xiàn)。在為拔除尿管作準(zhǔn)備工作時，使用注射器將氣囊內(nèi)液體抽出后再回抽1.0 ml左右氣體，可有效減輕尿管對膀胱的刺激作用。術(shù)后根據(jù)患者具體情況，輸入藥液的性質(zhì)和輸液量適當(dāng)控制輸液速度，將輸液滴速控制在30～40滴/min，可有效推遲膀胱充盈時間，殘余麻醉藥效消除，為正常排尿反射恢復(fù)提供時間，避免膀胱充盈過度發(fā)生尿潴留。患者發(fā)生尿潴留后可使用物理療法促進尿液排出。術(shù)后2 h可在熱毛巾或熱水袋的幫助下對患者下腹部膀胱區(qū)域進行熱敷，并配合適當(dāng)按摩，有效消除膀胱尿道水腫，恢復(fù)膀胱逼尿肌收縮功能。除熱療按摩外可使用紅外線燈照射患者膀胱部位，通過熱能松弛膀胱平滑肌的作用，有效解除膀胱括約肌緊張，幫助尿液排出?；颊甙螂變?nèi)尿量≥500 ml可適當(dāng)延長留置導(dǎo)尿管時間，并定期夾閉導(dǎo)尿管，使膀胱維持至收縮狀態(tài)，促進膀胱逼尿肌功能，并定期更換導(dǎo)尿管，預(yù)防術(shù)后尿路感染發(fā)生。

綜上所述，患者年齡≥60歲、有腹部手術(shù)和泌尿系疾病史、術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物為達(dá)芬奇機器人輔助下肺癌根治術(shù)患者術(shù)后尿潴留的危險因素，明確危險因素，制定相關(guān)治療護理措施，有效預(yù)防術(shù)后尿潴留等尿控不良的事件發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突