張亞函 沈明曉

聊城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科室，聊城 252000

護(hù)理質(zhì)量為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心，是指護(hù)理服務(wù)滿足患者規(guī)定和潛在要求的特征方面的優(yōu)劣程度，其監(jiān)測(cè)結(jié)果能積極的影響護(hù)理實(shí)踐及患者健康結(jié)局和疾病預(yù)后〔1〕。在護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)當(dāng)中，質(zhì)量反饋決定著護(hù)理質(zhì)量能達(dá)到的高度，然據(jù)反饋性研究發(fā)現(xiàn)〔2〕，當(dāng)前醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理普遍存在缺乏明確改進(jìn)要求與目標(biāo)、臨床問題與不足現(xiàn)象反饋實(shí)時(shí)性欠佳等問題，進(jìn)而嚴(yán)重阻礙護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的常態(tài)化執(zhí)行力。多納貝丁模型是由基礎(chǔ)質(zhì)量、過程質(zhì)量和終末質(zhì)量組成的三級(jí)質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論，三者之間具有相互影響、制約的密切關(guān)聯(lián)〔3〕。研究指出〔4〕，從多納貝丁理論的基礎(chǔ)質(zhì)量和過程質(zhì)量入手，分析影響終末質(zhì)量影響因素并提出有效控制對(duì)策與措施是提高終末質(zhì)量、保障護(hù)理質(zhì)量控制與管理成效的最佳方法。甘特圖是將工作列表、進(jìn)度和時(shí)間以條狀圖方式呈現(xiàn)的進(jìn)度管理工具，能形象突出特定項(xiàng)目的順序、時(shí)間及計(jì)劃/實(shí)際完成情況，直觀反映項(xiàng)目計(jì)劃的開展時(shí)機(jī)和實(shí)際進(jìn)展與期望目標(biāo)的對(duì)比結(jié)構(gòu)〔5〕。為此，本研究通過多納貝丁模型從基礎(chǔ)質(zhì)量、過程質(zhì)量和終末質(zhì)量探究醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀與溯因，并采用甘特圖對(duì)改善策略進(jìn)行具體實(shí)施，取得顯著成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年11月至2021年11月聊城市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科及神經(jīng)內(nèi)科的護(hù)士102名作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①身體狀況良好者；②持有注冊(cè)護(hù)士執(zhí)照；③自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)修護(hù)士；②干預(yù)期間休長假者；③個(gè)人檔案不齊者；④伴有不良生活/工作作風(fēng)者。隨機(jī)分為兩組，各51名，將2020年11月至2021年5月列為管理前(傳統(tǒng)組)，將2021年5～11月列為(管理后)觀察組，兩組管理前后無人員變動(dòng)，其中消化內(nèi)科護(hù)士35名，呼吸內(nèi)科護(hù)士40名、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士37名；主任護(hù)師6名、副主任護(hù)師9名，主管護(hù)師18名，護(hù)師20名，護(hù)士59名；文化水平：大專44名，本科56名，碩士12名；男39名，女61名；工作時(shí)間：3～20年，平均(11.05±0.91)年。

1.2 方法

傳統(tǒng)組采用常規(guī)管理方法，主要通過科室護(hù)士長根據(jù)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，將每月護(hù)理計(jì)劃、周重點(diǎn)、日安排發(fā)布各科室，并向護(hù)士說明該月護(hù)理質(zhì)控安排，強(qiáng)調(diào)每周工作重點(diǎn)與內(nèi)容，最后于每月底開展總結(jié)會(huì)議，對(duì)該月質(zhì)控完成情況進(jìn)行工作總結(jié)。觀察組通過多納貝丁模型從基礎(chǔ)質(zhì)量、過程質(zhì)量和終末質(zhì)量探究醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀與溯因，并采用甘特圖對(duì)改善策略進(jìn)行具體實(shí)施，具體流程如下。

1.2.1基于多納貝丁模型的質(zhì)量反饋 收集傳統(tǒng)管理期間(2020年11月至2021年5月)月度總結(jié)資料，基于多納貝丁模型(基礎(chǔ)質(zhì)量、過程質(zhì)量和終末質(zhì)量)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查與薄弱環(huán)節(jié)分析，并經(jīng)科室討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)、翻看既往院內(nèi)管理事故分析表格及咨詢相關(guān)領(lǐng)域管理專家等，確定基礎(chǔ)質(zhì)量、過程質(zhì)量和終末質(zhì)量的具體涉及層面，其中基礎(chǔ)質(zhì)量包含器械設(shè)備、管理制度、環(huán)境管理、護(hù)士三基培訓(xùn)、護(hù)士儀表等方面。過程質(zhì)量包含安全管理、藥品管理、急救管理、院感管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、人文關(guān)懷及護(hù)理文件書寫等方面。終末質(zhì)量包含患者對(duì)護(hù)理工作滿意度、護(hù)理不良事件發(fā)生率2方面指標(biāo)。基礎(chǔ)質(zhì)量與過程質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均按照《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(2008版)》《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(試行)2005》《護(hù)理管理標(biāo)及評(píng)審辦法(試行)》等〔6-8〕進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，基礎(chǔ)質(zhì)量中環(huán)境管理合格率38(74.51%)占比較低，過程質(zhì)量中安全管理落實(shí)率、院感管理合格率及優(yōu)質(zhì)護(hù)理執(zhí)行力占比較低，終末質(zhì)量中患者滿意度評(píng)分處于中等水平，護(hù)理不良事件發(fā)生率較高，各指標(biāo)質(zhì)量問題反饋情況見表1。

表1 基礎(chǔ)質(zhì)量與過程質(zhì)量現(xiàn)狀(n=51)，〔n(%)〕

1.2.2甘特圖管理方法的應(yīng)用

1.2.2.1準(zhǔn)備工作 成立由護(hù)理部質(zhì)控員1名、護(hù)理部主任1名、3個(gè)科室的護(hù)士長3名以及項(xiàng)目質(zhì)控員5名(各項(xiàng)目各1名)組成的管理小組，質(zhì)控員主要負(fù)責(zé)管理項(xiàng)目的監(jiān)督和管理，主任負(fù)責(zé)理質(zhì)量控制的協(xié)調(diào)、組織工作以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和整理工作，護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)理工作質(zhì)量的檢查、評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)收集工作。同時(shí)采用多種形式對(duì)組內(nèi)成員進(jìn)行統(tǒng)一專業(yè)培訓(xùn)，使其充分了解甘特圖的含義、特點(diǎn)、制作方法以及臨床應(yīng)用方法。

1.2.2.2甘特圖的制 作以護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果為依據(jù),確定本次護(hù)理工作質(zhì)控項(xiàng)目為:環(huán)境管理、安全管理、院感管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理。并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況與護(hù)理部每月工作安排時(shí)間,確定每月質(zhì)控項(xiàng)目、重點(diǎn)和時(shí)間,將時(shí)間跨度細(xì)分為“日”或“上/下午”。甘特圖的繪制采用Excel表格,以橫軸代表質(zhì)控實(shí)施日期與時(shí)間,并設(shè)計(jì)計(jì)劃完成時(shí)間,縱軸表示質(zhì)控項(xiàng)目,以藍(lán)色代表項(xiàng)目計(jì)劃進(jìn)度,橙色表示未完成的項(xiàng)目,綠色√代表已完成的質(zhì)控項(xiàng)目。本研究以“安全管理”及“院感管理”為例的甘特圖見圖1、圖2。

序號(hào)質(zhì)控項(xiàng)目計(jì)劃完成實(shí)際完成日期1234567...累計(jì)天數(shù)累計(jì)天數(shù)星期一二三四五六日...AM/PM①毒麻藥品的管理是否合格2②各種警示標(biāo)志及跌倒/墜床預(yù)防措施是否落實(shí)2③輸液及配藥中的三查八對(duì)是否落實(shí)2④患者腕帶標(biāo)志及床尾牌信息是否詳細(xì)2⑤搶救設(shè)備及藥品準(zhǔn)備是否及時(shí)2.5⑥靜脈輸液患者巡視頻率是否合格(30 min/次)2.5⑦科室不良安全事件有每月主動(dòng)報(bào)告分析、記錄與對(duì)策制定2.5⑧所有用藥記錄卡均各欄目填寫完整和清晰

序號(hào)質(zhì)控項(xiàng)目計(jì)劃完成實(shí)際完成日期1234567...累計(jì)天數(shù)累計(jì)天數(shù)星期一二三四五六日...AM/PM①科室對(duì)院感管理質(zhì)量有分析、改進(jìn)措施與記錄2②預(yù)處理的消毒液濃度有按時(shí)監(jiān)測(cè)記錄2③治療室、車及查房車配速干消毒劑2④護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一洗手2⑤晨/晚間護(hù)理濕式掃床,執(zhí)行一床一套一桌一巾2.5⑥按要求對(duì)床單元終末消毒2.5⑦護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行六步洗手法2.5⑧醫(yī)療廢物分類放置并標(biāo)識(shí)記錄規(guī)范0.5⑨藥物現(xiàn)配現(xiàn)用,無菌藥液應(yīng)2 h內(nèi)使用9

1.2.2.3具體應(yīng)用 甘特圖管理方法的實(shí)施于2021年5月開始，應(yīng)用過程：①在查閱相關(guān)指南〔9〕基礎(chǔ)上，分別制定環(huán)境管理、安全管理、院感管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理等方面質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，其中包含該項(xiàng)目質(zhì)控目標(biāo)與質(zhì)量具體標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分原則等。以此作為甘特圖的制定與質(zhì)控管理依據(jù)。②每月末將下月的甘特圖計(jì)劃進(jìn)度表放于護(hù)士站電腦桌面上，由各項(xiàng)目質(zhì)控員負(fù)責(zé)按照該圖標(biāo)計(jì)劃進(jìn)度協(xié)助護(hù)士長對(duì)該階段工作質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控，及時(shí)將存在的問題和反饋結(jié)果記錄于總結(jié)日記上，并按照問題收集-原因分析-整改措施-整改結(jié)果等流程進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)(見表2)；③定期審核和調(diào)整該階段質(zhì)控項(xiàng)目甘特圖計(jì)劃進(jìn)度，以本月整體質(zhì)控反饋結(jié)果為依據(jù)，對(duì)薄弱環(huán)節(jié)和現(xiàn)存問題進(jìn)行重點(diǎn)標(biāo)注，為下月甘特圖的制定和項(xiàng)目整改提供依據(jù)，實(shí)現(xiàn)跟蹤式質(zhì)控管理目標(biāo)。本研究以優(yōu)質(zhì)護(hù)理和院感管理工作質(zhì)量控制項(xiàng)目為例，對(duì)甘特圖的應(yīng)用進(jìn)行詳細(xì)描述，見表2。

表2 甘特圖的具體應(yīng)用(以優(yōu)質(zhì)護(hù)理和院感管理質(zhì)控項(xiàng)目為例)

1.3 效果評(píng)價(jià)

①采用隨機(jī)數(shù)字法選取90例患者(各科室30例)，觀察比較兩組患者住院期間不良事件發(fā)生情況，包含給藥錯(cuò)誤、跌倒墜床、非計(jì)劃性拔管、壓瘡等，發(fā)生率越低表明管理質(zhì)量越好。②采用隨機(jī)數(shù)字法選取90例患者(各科室30例)，采用繩宇等〔10〕研制的《患者對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表》評(píng)價(jià)管理前后患者滿意度，該表包含服務(wù)與技術(shù)、關(guān)心與愛護(hù)、環(huán)境與指導(dǎo)3個(gè)維度組成，共23條目，采用1～7分評(píng)分法，總分161分，分?jǐn)?shù)越高則表明滿意度越好。該表經(jīng)檢測(cè)Cronbach α系數(shù)為0.846，信效度良好。③以自制的各項(xiàng)質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，經(jīng)查閱文獻(xiàn)〔11〕后，自制護(hù)理質(zhì)量評(píng)分表，該表從護(hù)士護(hù)理文書書寫、院感控制、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、病房管理、急救管理、安全管理6方面進(jìn)行打分，每項(xiàng)指標(biāo)為30分，總分180分，得分越高代表護(hù)理質(zhì)量越好。該表經(jīng)檢測(cè)Cronbach α系數(shù)為0.739，可信度較高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較

實(shí)施后，觀察組不良事件發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.2 兩組護(hù)理滿意度比較

實(shí)施后，觀察組護(hù)理滿意度總分顯著高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較(分，

2.3 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分顯著高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組護(hù)理質(zhì)量比較(分，

3 討論

3.1 基于多納貝丁模型的質(zhì)量反饋及甘特圖的應(yīng)用對(duì)護(hù)理不良事件的影響

護(hù)理不良事件是指診療期間可直接或間接對(duì)患者造成影響或危害的不安全事件，也是護(hù)理安全管理質(zhì)量的核心內(nèi)容〔12〕。研究認(rèn)為〔13〕，醫(yī)院各類不良事件的發(fā)生是個(gè)體行為、診療期間護(hù)士行為規(guī)范性、醫(yī)療設(shè)備環(huán)境、核心制度落實(shí)率及安全管理方法等多因素共同造成的可預(yù)見性的系統(tǒng)差錯(cuò)。本研究基于多納貝丁模型的質(zhì)量反饋現(xiàn)狀并采用甘特圖管理法后，結(jié)果顯示，觀察組不良事件發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組，分析其原因?yàn)椋罕狙芯扛鶕?jù)多納貝丁模型，按照護(hù)理質(zhì)量形成的過程及規(guī)律，依次按照基礎(chǔ)質(zhì)量→過程質(zhì)量→終末質(zhì)量的順序，對(duì)構(gòu)成護(hù)理質(zhì)量的具體指標(biāo)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，反饋傳統(tǒng)管理期間護(hù)理隱患和薄弱環(huán)節(jié)，并通過甘特圖管理工具將各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)控進(jìn)度和內(nèi)容進(jìn)行直觀反映，將繁雜的護(hù)理質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容更為有序和清晰的呈現(xiàn)，使護(hù)理管理者能對(duì)各質(zhì)控項(xiàng)目進(jìn)行詳細(xì)計(jì)劃和控制，也利于責(zé)任護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作的薄弱環(huán)節(jié)和隱患。同時(shí)針對(duì)質(zhì)控問題和護(hù)理安全事件開展每月主動(dòng)上報(bào)、記錄、分析與對(duì)策制定制度，并采用問題收集-原因分析-整改措施-整改結(jié)果等流程完成整改，不僅能改進(jìn)和完善護(hù)理工作流程，達(dá)到消除護(hù)理缺陷及環(huán)節(jié)遺漏，減少無價(jià)值作業(yè)，提高護(hù)理質(zhì)量的總體目標(biāo)，還能有助于臨床工作者風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)與專業(yè)能力的持續(xù)提升，使臨床護(hù)理技術(shù)管理更加科學(xué)、規(guī)范，有效控制和降低護(hù)理不良事件的發(fā)生。

3.2 基于多納貝丁模型的質(zhì)量反饋及甘特圖的應(yīng)用對(duì)護(hù)理質(zhì)量與患者滿意度的影響

護(hù)理質(zhì)量管理的要求和目的在于：嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范護(hù)理人員醫(yī)療行為，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，縮短質(zhì)控周期，降低護(hù)理缺陷發(fā)生率，提高患者對(duì)醫(yī)療過程的滿意度〔14〕?？梢娀颊邼M意度與護(hù)理質(zhì)量水平存在密切相關(guān)性，本研究基于多納貝丁模型的質(zhì)量反饋現(xiàn)狀并采用甘特圖管理法后，結(jié)果顯示，觀察組患者護(hù)理滿意度總分顯著高于傳統(tǒng)組，觀察組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分顯著高于傳統(tǒng)組，表明多納貝丁模型與甘特圖的應(yīng)用對(duì)改善患者護(hù)理滿意度與促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)具有較高可行性。分析其原因?yàn)椋憾嗉{貝丁的“三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)”理論是建立護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)的主要理論基礎(chǔ)，其涵蓋的基礎(chǔ)質(zhì)量管理是保障護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理實(shí)踐高效性的根本，過程質(zhì)量管理能有效持續(xù)且動(dòng)態(tài)性量化監(jiān)測(cè)重點(diǎn)內(nèi)容，提高護(hù)理評(píng)估和干預(yù)的前瞻性和針對(duì)性，而終末質(zhì)量是對(duì)護(hù)理有效性、及時(shí)性、合格率及干預(yù)成效的綜合性評(píng)估，也是結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量的反映〔15〕。本研究按照護(hù)理質(zhì)量演變的條件和機(jī)制，分層次對(duì)構(gòu)成護(hù)理質(zhì)量的細(xì)節(jié)進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，針對(duì)環(huán)境管理、安全管理、院感管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理等影響綜合護(hù)理質(zhì)量的突出性項(xiàng)目進(jìn)行針對(duì)性改善和質(zhì)控，并引入甘特圖進(jìn)行具體內(nèi)容的質(zhì)控管理。通過甘特圖將質(zhì)控項(xiàng)目與內(nèi)容細(xì)節(jié)進(jìn)行集中式呈現(xiàn)，使臨床執(zhí)行者質(zhì)控工作計(jì)劃變得清晰、直觀和有序，提高護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)措施的執(zhí)行力和開展有效率，避免傳統(tǒng)管理中的口頭形式傳達(dá)質(zhì)控內(nèi)容而造成的遺漏現(xiàn)象，有利于護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，該結(jié)論在尋凌福、黃樓娟〔16〕研究中也得證實(shí)。此外甘特圖的應(yīng)用不僅能有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作薄弱環(huán)節(jié)，還能增加工作者的工作警覺性與主動(dòng)性，促進(jìn)護(hù)士專業(yè)能力的提升與護(hù)患關(guān)系的和諧，繼而提高患者對(duì)護(hù)士工作的滿意程度。

綜上所述，護(hù)理質(zhì)量改善工作應(yīng)從基礎(chǔ)質(zhì)量、過程質(zhì)量環(huán)節(jié)入手，尋找影響護(hù)理終末質(zhì)量的關(guān)鍵因素與作用機(jī)制，本研究基于多納貝丁模型的質(zhì)量反饋及甘特圖的應(yīng)用能有效地將傳統(tǒng)的事后管理狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槭轮?、事前管理，提高質(zhì)量管理的前瞻性與針對(duì)性，進(jìn)而最大程度降低護(hù)理不良事件的發(fā)生，提高患者滿意度，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突