梁 歡 薛朝霞 康博聞 楊 青

（1 山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院，太原 030000；2 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院疼痛科，太原 030000）

跖筋膜炎(plantar fasciitis, PF)[1]又稱足底筋膜炎，是一種主要依據(jù)臨床表現(xiàn)診斷的足部疾病，約有1/10 的成年人受到PF 影響，病程遷延不愈，對病人的生活造成了極大影響。當(dāng)前，PF 多采取保守治療，體外沖擊波[2]作為一種非侵入、安全、有效的治療，被認為是PF 的優(yōu)選治療方法。研究發(fā)現(xiàn)[3]在PF 病人的腓腸肌上存在激痛點(myofascial trigger points, MTrPs)，對疾病的發(fā)生、發(fā)展起著重要作用，圍繞MTrPs 進行治療可顯著改善病人的疼痛及足踝功能，提高病人生活質(zhì)量[4]。當(dāng)前，手法觸診是診斷MTrPs 的“金標準”[5]，然而受臨床醫(yī)師經(jīng)驗的影響，極易產(chǎn)生MTrPs 的漏判和誤判。正常人體體表溫度呈對稱、均勻分布，當(dāng)MTrPs 發(fā)生活化時，其局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)引起血管收縮或舒張，局部血流發(fā)生變化[6]。紅外熱成像技術(shù)[7]利用人體生物紅外輻射能，可以將人體細微的溫度變化轉(zhuǎn)化為彩色圖像來呈現(xiàn)，可以直觀地分析出身體病變部位，可用于MTrPs 的識別[8]并指導(dǎo)觀察療效。本研究旨在對比紅外熱成像技術(shù)與手法觸診在沖擊波滅活MTrPs 治療PF 療效方面的作用，以期為PF 的治療提供影像學(xué)支持，加速病人康復(fù)，降低病人經(jīng)濟負擔(dān)。

方 法

1.一般資料

本研究通過山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會審核（倫理批號NO.KYLL-2023-128），病人均簽署知情同意書。選取2020 年10 月至2021 年10 月就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院疼痛科門診的單側(cè)PF病人66 例，按隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組各33 例。其中有4 例病人脫失隨訪，2 例更換治療方式，共60 例受試者入選并最終完成試驗及隨訪。兩組病人的基線資料見表1。

表1 兩組病人一般資料比較(±SD)

表1 兩組病人一般資料比較(±SD)

組別 例數(shù) 體重指數(shù)(BMI) 性別（男/女） 患病側(cè)（右/左） 年齡（歲） 病程（月）試驗組 30 24.5±3.8 19/11 15/15 47.0±7.6 13.6±5.5對照組 30 24.5±3.1 13/17 14/16 47.1±7.2 14.8±5.0 P/X 2 0.912 0.121 0.418 0.959 0.370

納入標準：①符合PF 的臨床診斷：足底內(nèi)側(cè)疼痛：晨起或久坐后踩地時疼痛劇烈，行走一段距離后疼痛減輕，但隨著行走距離增加或負重行走，疼痛會再次加重；足底筋膜近端附著處觸診疼痛；②年齡18 歲以上；③單側(cè)患?。虎芫裾J知能力正常，溝通無障礙；⑤同意接受紅外熱成像檢查及體外沖擊波治療，可以配合完成治療及治療前后的測試及隨訪。

排除標準：①存在其他原因造成的足跟疼痛（如跟骨骨折、感染、腫瘤等）；②合并心、腦、肺等重要器官器質(zhì)性病變或凝血功能障礙；③妊娠期或哺乳期女性；④合并可能影響足底及小腿溫度的疾?。ㄈ缦轮ā⒏腥镜龋?。

2.樣本量計算

按照既往研究[9]及臨床經(jīng)驗，以疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分為主觀察指標計算樣本量，預(yù)計對照組治療前后VAS 評分降低5 分，即μB= 5，試驗組治療后VAS 評分降低6 分，即μA= 6，標準差σ = 1.4，采用雙側(cè)檢驗，兩組樣本量相同，即κ = 1，取I 類錯誤α = 0.05，Z1-α/2= 1.96，取II 類錯誤β = 0.2，Z1-β= 0.84。按公式計算樣本量，對照組和試驗組每組需要樣本量30 例，考慮樣本脫失率為10%，總樣本需要66 例。

3.操作方法

治療前準備：所有病人治療前均接受同一位技師的紅外熱成像檢查（重慶寶通華醫(yī)療器械有限公司紅外熱成像診斷系統(tǒng)V2.0.0.1）。測量方法：室內(nèi)溫度維持在23～26℃，濕度45%～70%，室內(nèi)面積約1.5 m×3.0 m，保持室內(nèi)空氣穩(wěn)定無對流，避免風(fēng)直接吹至檢查部位或受檢者與攝像頭之間。受檢者進工作室，休息并站立15～20 min，使身體溫度穩(wěn)定，有汗水者需等皮膚干燥后方能進行攝像。儀器掃描病人患側(cè)小腿及足底，圖像經(jīng)計算處理后，打印圖像進行分析比較。紅外熱像儀(infrared thermographic inspection, ITI)上由高溫到低溫對應(yīng)的顏色依次為白、深紅、紅、淺 紅、黃、綠、淺綠、淺藍、深藍和黑色。測量疼痛部位與健側(cè)正常皮膚溫度差異，找出所有病人局部高溫區(qū)域，確定為MTrPs 并做好標記。

試驗組：囑病人俯臥于治療床上，充分暴露腓腸肌及足底，按照紅外熱成像所識別的MTrPs 進行體外沖擊波治療（瑞士醫(yī)邁斯電子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司CH-1260 NYON）治療。沖擊能量：根據(jù)病人耐受，調(diào)節(jié)沖擊強度在2～3 bar；沖擊頻率：6 Hz；沖擊次數(shù)2000 次。每周1 次，治療3 次。

對照組：囑病人俯臥于治療床上，充分暴露腓腸肌及足底，接受經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師依據(jù)Travel和Simons 定義的臨床標準[10]進行手法觸診定位腓腸肌的MTrPs，根據(jù)所識別的MTrPs 進行體外沖擊波治療。沖擊波參數(shù)設(shè)置同試驗組。

4.觀察指標

兩組病人均接受3 次治療，分別于治療前、治療1 周、2 周、3 周后記錄其VAS 評分、踝-后足功能評分(American orthopedic foot and ankle society score, AOFAS)、最遠步行距離、踝背屈關(guān)節(jié)活動度以及治療前、后紅外熱像圖異常高溫點與患側(cè)對稱區(qū)域的平均溫度差值，圖1 為同一中年女性右PF 病人的紅外熱成像圖，紅色箭頭所示為病人的MTrPs，測量所有MTrPs 與健側(cè)對稱區(qū)域差值并計算平均值。操作者及隨訪者均不知分組信息。

圖1 同一女性病人右PF 紅外熱成像圖

5.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，統(tǒng)計前對計量數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(±SD)表示，偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)則采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M (P25,P75)]表示，組間比較采用兩個獨立樣本t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料用率或百分比(%)表示，兩組間采用四格表卡方檢驗。使用重復(fù)測量方差分析檢驗組內(nèi)不同時間段差異，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組病人一般資料比較

最終有60 例受試者入選并完成試驗及隨訪，其中試驗組30 例，對照組30 例，收集并分析兩組病人的體重指數(shù)(body mass index, BMI) 、性別、年齡、病程及患病側(cè)，兩組病人的基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞ 0.05)。

2.兩組病人治療前后疼痛VAS 評分比較

治療前兩組病人的VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療1 周、2 周、3 周后VAS 評分較治療前均獲得改善（P＜ 0.05，見表2）；治療1 周后試驗組與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，到治療3 周后，兩組之間仍有統(tǒng)計學(xué)差異。這表明經(jīng)過沖擊波滅活MTrPs 后，兩組病人VAS 評分均較治療前降低，且試驗組降低更為明顯。

表2 兩組病人VAS 評分比較（分,±SD）

表2 兩組病人VAS 評分比較（分,±SD）

*P ＜ 0.05，與治療前相比；#P ＜ 0.05，與試驗組相比

組別 例數(shù) 治療前 治療1 周后 治療2 周后 治療3 周后試驗組 30 7.8±1.1 4.8±1.4* 2.5±1.1* 1.3±0.7*對照組 30 7.1±1.2 5.5±1.4*# 3.6±1.2*# 2.7±0.9*#

3.兩組病人治療前后足踝功能AOFAS 評分比較

治療前兩組病人AOFAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療1 周、2 周、3 周后AOFAS 評分較治療前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，見表3）；治療1周后試驗組與對照組開始有統(tǒng)計學(xué)差異，治療3 周后兩組AOFAS 評分仍有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜ 0.05)，這表明經(jīng)過沖擊波滅活MTrPs 后，兩組病人AOFA 評分均較前改善，且試驗組改善更為明顯。

表3 兩組病人AOFAS 評分比較[M (P25, P75)]

4.兩組病人治療前后最遠步行距離

治療前兩組病人最遠步行距離差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療1 周、2 周、3 周后最遠步行距離較治療前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，見表4）；治療1 周后試驗組與對照組開始有統(tǒng)計學(xué)差異，到治療3 周后兩組最遠步行距離仍存在統(tǒng)計學(xué)差異(P＜ 0.05)。這表明經(jīng)過沖擊波滅活MTrPs 后，兩組病人最遠步行距離均較前增加，且試驗組增加更為明顯。

表4 兩組病人最遠步行距離比較（米,±SD）

表4 兩組病人最遠步行距離比較（米,±SD）

*P ＜ 0.05，與治療前相比；#P ＜ 0.05，與試驗組相比

組別 例數(shù) 治療前 治療1 次后 治療2 次后 治療3 次后試驗組 30 160.5±56.9 451.1±72.8* 802.6±59.0* 1208.3±87.3*對照組 30 170.5±53.7 400.8±28.5*# 770.5±54.3*# 993.6±70.0*#

5.兩組病人踝背屈關(guān)節(jié)活動度情況比較

治療前兩組病人的踝背屈關(guān)節(jié)活動度差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療1 周、2 周、3 周后踝背屈關(guān)節(jié)活動度較治療前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，見表5）；治療1 周后試驗組與對照組開始出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異，且經(jīng)過3 周治療后兩組仍存在統(tǒng)計學(xué)差異(P＜ 0.05)。這表明經(jīng)過沖擊波滅活MTrPs，兩組病人的踝背屈關(guān)節(jié)活動度均較前增加，且試驗組增加更為明顯。

表5 兩組病人踝背屈關(guān)節(jié)活動度比較(°,±SD)

表5 兩組病人踝背屈關(guān)節(jié)活動度比較(°,±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前相比；#P ＜ 0.05，與試驗組相比

組別 例數(shù) 治療前 治療1 周后 治療2 周后 治療3 周后試驗組 30 6.8±0.8 12.6±0.8* 15.8±1.2* 18.4±0.7*對照組 30 6.9±0.7 10.2±0.8*# 13.4±0.8*# 16.9±1.0*#

6.兩組病人MTrPs 平均溫度差比較

治療前兩組病人紅外熱成像圖健側(cè)與患側(cè)的溫度差差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后各時間點的紅外熱成像圖溫度差較治療前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表6），兩組病人經(jīng)過2 周治療后溫度差有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜ 0.05)，差異持續(xù)到治療3 周后(P＜ 0.05)。這表明經(jīng)過沖擊波滅活MTrPs，兩組病人健患側(cè)溫度差值均較前減小，且治療2 周后試驗組減小更為顯著。

表6 兩組病人治療前后溫度差值比較(℃,±SD)

表6 兩組病人治療前后溫度差值比較(℃,±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前相比；#P ＜ 0.05，與試驗組相比

組別 例數(shù) 治療前 治療1 周后 治療2 周后 治療3 周后試驗組 30 1.2±0.2 0.9±0.2* 0.3±0.1* 0.1±0.1*對照組 30 1.1±0.2 1.0±0.2* 0.6±0.2*# 0.5±0.2*#

討 論

Thomasw[11]經(jīng)過解剖實踐和臨床驗證得出，足底筋膜與腓腸肌、腘繩肌等共同組成后表線，足底筋膜的緊張會引起腓腸肌、腘繩肌等肌肉的持續(xù)收縮、張力增加，致使病人下肢穩(wěn)定性減弱，針對PF 的治療不應(yīng)局限于單純足底筋膜的松解，而是應(yīng)從改善病人緊張的后表線出發(fā)，從源頭緩解疼痛并改善足踝功能。本研究采用體外沖擊波技術(shù)結(jié)合“肌筋膜鏈”理論對病人腓腸肌及足底筋膜進行3 周治療，發(fā)現(xiàn)兩組病人的VAS 評分、AOFAS 踝-后足功能評分、踝背屈關(guān)節(jié)活動度以及最遠步行距離均得到了不同程度的改善，且每兩個時間點之間均存在差異。根據(jù)相關(guān)研究[12～14]的理論可闡述這一結(jié)果，與沒有腓腸肌緊張的病人相比，腓腸肌緊張的病人，由肌肉緊張所產(chǎn)生的后足跖屈力和前足背屈力會增加足底筋膜的被動張力，使得踝關(guān)節(jié)背屈活動度減小，加重病人的疼痛。除此之外，多項研究[15～17]也進一步證實了這一觀點。

MTrPs 是骨骼肌繃緊帶內(nèi)的過度收縮性結(jié)節(jié)，MTrPs 的活化可使局部肌纖維持續(xù)緊張，鄰近的組織結(jié)構(gòu)張力增加，進一步加重疼痛、運動受限等問題。目前MTrPs 主要依據(jù)手法觸診來識別，通過按壓或針刺能引起局部疼痛、牽涉痛以及肌肉抽搐反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)在PF 病人的腓腸肌中存在MTrPs[4]，對這些MTrPs 進行治療可使PF 的癥狀及功能障礙獲得明顯改善，這表明MTrPs 在PF 疼痛中發(fā)揮著重要作用。MTrPs 被分為兩種，活性激痛點(acute trigger points, ATrPs) 和隱性激痛點(latent trigger points, LTrPs)。ATrPs 通常表現(xiàn)為自發(fā)痛；而LTrPs只有在強烈刺激下才會產(chǎn)生疼痛。然而由于受檢查者經(jīng)驗、按壓力度的影響，常易引起誤判、漏判。得不到及時治療的MTrPs 將會在創(chuàng)傷、疲勞、長期姿勢失衡等持續(xù)刺激下進一步加重病人的不適癥狀。因此，需要一種影像學(xué)技術(shù)來全面、客觀、準確的評估MTrPs。PF 病人的腓腸肌在過度收縮、肌肉疲勞的狀態(tài)下，肌內(nèi)壓力會增高，引起MTrPs 區(qū)域致痛物質(zhì)及炎性介質(zhì)（緩激肽、組胺、P 物質(zhì)等）的分泌[18]、使得血管擴張、血流增加，局部溫度升高[6]，但這種溫度變化難以被手感知。紅外熱成像技術(shù)具有對溫度的高敏感性，能發(fā)現(xiàn)低至0.03℃的細微變化[19]，對MTrPs 的識別具有輔助診斷價值。為使測量更為準確，排除人體熱對流、熱輻射及熱蒸發(fā)的影響，本研究采取健側(cè)與患側(cè)的溫差值來反應(yīng)機體的變化，通過對PF 病人腓腸肌進行紅外熱成像檢查，發(fā)現(xiàn)患側(cè)腓腸肌上存在異常高溫點，其中試驗組腓腸肌兩側(cè)溫差值在1.0～1.5℃，對照組在0.9～1.4℃。當(dāng)前對于溫差值的范圍，學(xué)者們一致認為ΔT ＞ 0.3℃被認為是有一定臨床意義的[20]，因此本研究中的異常高溫點具有臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，在治療1 周后，試驗組與對照組病人的VAS 評分、AOFAS 評分、最遠步行距離及踝背屈關(guān)節(jié)活動度開始有統(tǒng)計學(xué)差異，到治療3 周后上述各項差異仍然存在。這表明經(jīng)紅外熱成像識別的MTrPs 經(jīng)過治療后疼痛緩解更快、癥狀改善也更為明顯。除此之外，試驗組病人治療后溫度差值較前下降至0.3℃以下，而對照組雖然較治療前有所下降，但仍高于人體正常溫差，這表明紅外熱成像技術(shù)在定量分析療效方面也存在一定優(yōu)勢。高巍巍等[21]運用紅外熱成像準確定位MTrPs 并給予沖擊波治療，發(fā)現(xiàn)疼痛緩解迅速，且治療后MTrPs 高溫表現(xiàn)消失。謝桂鑫等[22]對比了紅外熱成像與腧穴定位針刺MTrPs 的療效發(fā)現(xiàn)了相同的結(jié)論，其結(jié)果顯示治療后紅外熱成像高溫區(qū)較治療前明顯降低，而腧穴定位組雖較前有所降低，分布有所減少，但仍不及紅外熱成像組。本研究中對照組病人經(jīng)過3 次治療后仍存在輕度疼痛及功能障礙，且紅外熱成像圖的溫差仍高于人體正常溫差，后續(xù)繼續(xù)給予沖擊波治療，直至病人紅外熱圖異常高溫點恢復(fù)正常、無自覺疼痛。

紅外熱成像技術(shù)具有便捷、非侵入、方便的優(yōu)勢，能更好、更全面地反映PF 病人的局部溫度變化，在PF 病人MTrPs 的評估和治療中發(fā)揮重要作用，但由于其受環(huán)境溫度影響較大，檢查時應(yīng)嚴格按照標準執(zhí)行。同時，由于本研究未對紅外熱成像識別的MTrPs 進行手法驗證，未進行MTrPs 與溫度差值的相關(guān)性研究，因此存在一定的局限性，未來需采取進一步研究來評估溫度差值大小對不同種類MTrPs 的識別作用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。